Fecha INFOTEP GERTIFICAPION 180 3003, SOLICITUD DE SERVICIO DE FORMACION PROFESIONAL eee 1. SERVICIOICURSO SOLICITADO. 2 HORARIO DISPONIBLE manana [] rare noche SAeRvO pomineo Eee 5 APELLIDOS. 4 NOMBRES 5+ APODO. ‘& CEDULA 0 PASAPORTE. z-sexo ME] FEI ‘8- ESTADO CIVIL: SOLTERO/A ‘CASADO/A DIVORCIADO‘A UNION LIBRE 9: DIRECCION 10- PROVINCIA 1 cluDAD 12 munIcrPIO, 13- SECTOR/EARRIO, ‘14 TELEFONOS: RESIDENCIAL ____ dvi. ________ oro AS-FECHADE NACIMIENTO_______ a6 EDAD, T- LUGAR DE NACIMIENTO. 18- CORREO ELECTRONICO 19-25 USTED UNA PERSONA CON DIScAPACIDAD? sil] NOL] EN CASO AFIRMATIVO, ESPEGIFIQUE CUAL; AUDTIVAT] MoTRIZ[] visuAL] INTELECTUAL] ESET 2O-ESTUDIAENLAACTYALIDAD: sil] evevivoraue—______ no] 21- NIVEL DE EDUCACION: (MARCAR EL ULTIMD CURSO APROBADO EN LA EDUCACION FORMAL, sage Leer vescriain L] eoucacton easica [] crave epucacion wevia [] — 6Ravo ‘niversiTanio ncomPuero [] wveL__________ canna universivaarecomevero [] PROFEstOn Cece 22. SITUACION LABORAL: emeceapo ] bescmceaos (] wuscanpo Primer empteo[_] Trastuebor por cuENTa pRo»t4[] snewaLero.cninieeno)[] TesBasaooR eweresa rawiciae [-] AELLEWAR SOLO SLES EMPLEADO Be NOWBREDE LA EWeRESA; eterno 25 OCUFACIOM 0 PUESTO QUE USTED DESEMPENA ACTUALMENTE: 26 HORARIO DE TRABALD: 21 ACTIVIOAD PRINCIPAL OE LA EMPRESA: Dn To0Os Los SOLICTTANTES SOLICITANTES REMITIONS POR EMPRESAS Deen anna ose eben avesar consarca de treba de a erresa dose bors, Cdl de ert y ecole pacar ‘s .‘ = Docureriscion ae aya nel de ese aridad SSOLICITANTES DEL SERVICIO DE EVALUACIONCERTIFICACION [sera meando) aa Debenoresetarcostancas de exerci fe ateo onl ocuraion dea Firma soierate ara ser rellenada por personal autorizade solamente Recibido por: Fecha: Persona responsable: ‘Gerencia Regionals contacto@infotep.gob.do Centro, empresa o institeigay wwr.infotep gob. doInstrucciones para el rellenado Fecha: se escribe el dia, mes y afio en que el solicitante rellena el documento 1. _Servicio/Curso solicitado: se especificard el nombre del servicio o curso solicitado. A saber: 1.1 Para curso se escribird el nombre del curso. 1.2 Para Evaluacién de Salidas Plenas se escribird el nombre de la ocupacién a evaluar y se especificara sies por Formacién Continua en Centro, Habilitacién/Complementacién o Validacién Ocupacional. 1.3 Para Validacién Ocupacional de Salidas Parciales se escribira el nombre de la ocupacién a evaluat, indicando que es salida parcial. 1.4 Para Evaluacion de Competencias Laborales se escribird el nombre de la unidad y/o competencia a evaluat, indicando que es por competencia laboral. 2. Horaria disponible: se especificara una de las opciones de acuerdo a la disponibilidad del solicitante, 3. i ‘n los apellidos del solicitante. itante. 5. pod: se escribird el apodo del solicitante, si tuviere alguno. 6. _Cédula o pasaporte: se escribiré el nimero de Cédula de la Identidad y Electoral del solicitante o del pasaporte. 7. Sexo: se elegira una de las opciones M o F, segiin el solicitante sea de sexo masculino o femenino. 8. _ Estado civil: se elegira una de las opciones, segiin sea el estado civil del solicitante. 9. —_Direccién: se escribira la direccion de residencia del solicitante. 10. bird la provincia donde reside el participante. nL judad donde reside el participante. 12. pio donde reside el participante. 13. Sector/barrio: se escribir el nombre del sector o barrio donde reside el participante. 14, Teléfonos: se escribirén los nimeros de teléfonos donde el participante pueda ser localizad, segin se indica, 15. Fecha de nacimiento: se escribird la fecha de nacimiento del solicitante. 16. Edad: se escribira la edad del solicitante al momento de rellenar el formulatio. 17. Lugar de nacimiento: se escribird el municipio o ciudad donde nacié el solicitante. 18. Gorreo electrénico: ipante pueda ser contactado. 19. Esusted una persona con discapacidad: se indicard si o no. En caso afirmativa, seleccione el tipo de discapacidad. 20. Estudia en la actualidad: se indicara si 0 no. En caso afirmativo, especifique el horario de estudio. 21, Nivel de educacién: se elegird una de las opctones de acuerdo al grado o nivel de escolaridad alcanzado por el participante y se escribiré la profesién u ocupacién segin sea el caso, 22. — Situacién Jaboral: se elegird una de las opciones segimn sea el caso. 23. Nombre de fa empresa: se escribiré ol nombre de fa empresa done trabaja el solicitante. 24. Teléfono; se escribird e! nimero de teléfono de la empresa. 25. Qeupacién o puesto que usted desempefia actualmente: escribir el nombre del puesto que ocupa en la empresa. 26. — Horario de trabajo: se escribira el horario en que trabaja el solicitante, 27. Actividad principal de la empresa: se escribird la actividad principal a la cual se dedica la empresa. Firma del solicitante: se escribira la firma del solicitante. Para ser rellenadio por el personal autorizada: este apartado debe ser rellenado por las personas responsables del proceso en sus diferentes etapas, segin lo establecido en el PT-ONA-O16. bird el nombre o la firma de la persona que recibe la Fecha: se escribird la fecha en que se recibe la solicitud, en la recepcién. Persona responsable: se escribird |a firma de la persona responsable de la conformacién del grupo. Gerencia Regional: se escribird el nombre de la regional donde se realiza la solicitud. Centro, empresa o institucién: se escribird el nombre del centro operativo del sistema, empresa o Institucién donde se realizard la accién formativa,