‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Iqbal Lesmana ‘Tempat dan Tanggal Lanir Jakarta, 3 Agustus 1992 Agama Islam Pendicikan Terakhir SLTA Sederajat Alamat Kp Kelapa Ds. Rawapanjang RTO301 No 87 Bojong Gede, Kab Bogor Dengan ini menyatakan dengan sesunggunnya, bahwa saya 1. Tidak pemah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adit lainnya secara melawan hukum, 2. Tidak pemah terlat dalam jaringan ataupun sindikat perederan gelap narkotka, Psikotropika, prekursor, dan zat adit lainnya, Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dtuntut secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti prnyataan saya ini idak benar. eee qe Su (Iqbal Lesmana) ee 1. Orang Tua / Wal /Anggota elurga yang telah dowasa):Atomi AL 2. Ketua RT / Ketua RW / Perangkat Desa ! Kelurahan tempat dom! ): Ahmad Catatan *) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipih selah satunya untuk ikut menandatanganinya