SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Ikhtiar Wahyudi
Tempat dan Tanggal Lahir _: Tumbuk Tebing, 11 Februari 2021
No. KTP. 1701101102000001
Jenis Kelamin Laki-Laki
Agama Islam
Pendidikan Terakhir SMA
Alamat Jl. Lingkar Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
4. Memilki tinggi badan : 172 m (dalam centimeter);
2. Memiliki berat badan : 60 kg (dalam kilogram); 2,9584
3. Dengan demikian BMI saya adalah 20,28
(Rumus BMI adalah berat badan dibagi tinggi badan kuadrat).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik
secara perdata maupun pidana, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Kejaksaan RI, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.
Bengkulu, 26 Juli 2021
‘Yang membuat pernyataan,
(Ukhtiar Wahyul)
Saksi,
1. Orang Tua / Wal / Anggota keluarga yang telah dewasa.") : Sarikman Mukminin
2. Ketua RT/ Ketua RW/ Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili*) : Agusman
Catatan =
*) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipii salah satunya untuk ikut
menandatanganinya,