You are on page 1of 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Ikhtiar Wahyudi Tempat dan Tanggal Lahir _: Tumbuk Tebing, 11 Februari 2021 No. KTP. 1701101102000001 Jenis Kelamin Laki-Laki Agama Islam Pendidikan Terakhir SMA Alamat Jl. Lingkar Barat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 4. Memilki tinggi badan : 172 m (dalam centimeter); 2. Memiliki berat badan : 60 kg (dalam kilogram); 2,9584 3. Dengan demikian BMI saya adalah 20,28 (Rumus BMI adalah berat badan dibagi tinggi badan kuadrat). Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik secara perdata maupun pidana, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kejaksaan RI, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar. Bengkulu, 26 Juli 2021 ‘Yang membuat pernyataan, (Ukhtiar Wahyul) Saksi, 1. Orang Tua / Wal / Anggota keluarga yang telah dewasa.") : Sarikman Mukminin 2. Ketua RT/ Ketua RW/ Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili*) : Agusman Catatan = *) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipii salah satunya untuk ikut menandatanganinya,

You might also like