‘SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Ikhtiar Wahyudi
Tempat dan Tanggal Lahir : Tumbuk Tebing, 11 Februari 2000
No. KTP 1701101102000001
Jenis Kelamin Laki-Laki
‘Agama Islam
Pendidikan Terakhir SMA
Alamat Jl. Lingkar Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesunaguhnya, bahwa saya :
1. Sampai saat ini, belum pean menikah secara adat, hukum agama dan Negara dan atau
hamil dan atau melahirkan.
2. Saya sanggup tidak akan menikah selama proses seleksi CPNS hingga diangkat sebagai
PNS di Lingkungan Kejaksaan RI.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut baik
secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bengkulu, 26 Juli 2021
‘Yang membuat pernyataan,
i
a
(khtiar Wahyudi)
Saksi,
4. Orang Tua / Wali / Anggota keluarga yang telah dewasa,
: Sarikman Mukminin
2. Ketua RT/Ketua RW/ Perangkat Desa / Kelurahan tempat domisili) : Agusman
Catatan
*) Saksi minimal 2 orang, dan masing-masing pihak bisa dipilin salah satunya untuk ikut
menandatanganinya.