_________________________ ஒ றிய , __________________ மாவ ட

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
மாணவ ேச ைக வ ண ப - 2021 வ ைச எ : __________

1. மாணவ ெபய : ________________________________________ இன :ஆ / ெப

2. ப ற த நா :

3. ப ற த ேததி (எ தா ) : _________________________________________________________

4. த ைத ெபய : ..................................................... ெதாைலேபசி எ : .........................................

5. தா ெபய : ..................................................... ெதாைலேபசி எ : .........................................

6. பா காவல ெபய : ..................................................... ெதாைலேபசி எ : .........................................

7. இ பட கவ : ........................................................................................................

........................................................................................................

8. மாணவ அ க அைடயாள க : 1. ..........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

9. இர த ப : .............................. 10. எைட : ........... கி .கி 11. உயர : .............. ெச.ம

12. இன : SC / SCA / ST / BC / BCM / MBC / OC 13. மத : இ / கிறி வ / / பற

14. தாய ஆதா எ : ................................................. 15. த ைதய ஆதா எ : .........................................................

16. மாணவ ஆதா எ : ...................................................................................................... 17. EMIS : _____________________________________

18. மாணவ அ ச கண எ : .................................................

19. மாணவ இத ப த ப ளய ெபய : ..........................................................................................................

20. இத ப த வ & பய ற ெமாழி : _______________________________________

21. த ேபா ேச க ேவ ய வ & ெமாழி : தமி / ஆ கில / ெத / உ / பற

ேமேல றி ப ட வ வர க அைன ச யானைவ எ உ தி கிேற . ேமேல றி ப ட

தகவ கள ஏேத தவ க இ தா அத கான ெபா ைப ஏ கிேற என உ தி
கிேற .
என ப ைள ப ள தவறா ஒ காக வ வத நாேன ெபா எ இலவச
க டாய க வ உ ைம ச ட வ திக உ ப நட பா எ உ தி கிேற .

ேததி : தா / த ைத / பா காவல ைகெயா ப

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
அ வலக பய பா ம

ேச ைக எ : ______________________ ேச க ப ட ேததி : _________________________

ேச க ப ட வ : _______________________ பய ெமாழி : _________________________

www.asiriyar.net தைலைமயாசி ய ைகெயா ப