MACAINGALAN NATIONAL HIGH SCHOOL

Sitio Macaingalan, Puray, Rodriguez, Rizal MACAINGALAN NATIONAL HIGH SCHOOL

Sitio Macaingalan, Puray, Rodriguez, Rizal
HEALTH DECLARATION FORM
HEALTH DECLARATION FORM
Pangalan: ______________________________________________
Kasarian: __________________ Edad:__________________ Pangalan: ______________________________________________
Tirahan: ______________________________________ Kasarian: __________________ Edad:__________________
_____________________________________________ Tirahan: ______________________________________
Contact Number: _______________________________________ _____________________________________________
Temperatura: _______________ Contact Number: _______________________________________
Petsa ng Pagbisita: _____________________________________ Temperatura: _______________
1. Ikaw ba ay kasalukuyang nakakaranas ng alin man sa mga Petsa ng Pagbisita: _____________________________________
sumusunod na sintomas ng Covid-19?  1. Ikaw ba ay kasalukuyang nakakaranas ng alin man sa mga
Lagnat Pananakit ng katawan sumusunod na sintomas ng Covid-19? 
Ubo Pagtatae Lagnat Pananakit ng katawan
Sipon Hindi kailanman nakaranas Ubo Pagtatae
Pananakit ng lalamunan Sipon Hindi kailanman nakaranas
Pananakit ng lalamunan
Kailan nagsimulang makaranas ng sintomas? Isulat ang petsa
kung kailan nagsimulang makaranas ng sintomas ng Covid-19 . Kailan nagsimulang makaranas ng sintomas? Isulat ang petsa
________________________________________ kung kailan nagsimulang makaranas ng sintomas ng Covid-19 .
________________________________________
2. Ikaw ba ay may nakasalamuhang positibo sa COVID 19? 
Oo Wala 2. Ikaw ba ay may nakasalamuhang positibo sa COVID 19? 
3. Ikaw ba ay may Travel history sa lugar na may infected cases? Oo Wala
Oo Wala 3. Ikaw ba ay may Travel history sa lugar na may infected cases?
Kung Oo, saan ito? Oo Wala
____________________________________________________ Kung Oo, saan ito?
____________________________________________________
4. Ikaw ba ay may kasama sa bahay na may ubo, sipon, lagnat,
pagtatae at pananakit ng katawan? 4. Ikaw ba ay may kasama sa bahay na may ubo, sipon, lagnat,
Oo Wala pagtatae at pananakit ng katawan?
Oo Wala

MACAINGALAN NATIONAL HIGH SCHOOL MACAINGALAN NATIONAL HIGH SCHOOL

Sitio Macaingalan, Puray, Rodriguez, Rizal Sitio Macaingalan, Puray, Rodriguez, Rizal

HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM

Pangalan: ______________________________________________ Pangalan: ______________________________________________
Kasarian: __________________ Edad:__________________ Kasarian: __________________ Edad:__________________
Tirahan: ______________________________________ Tirahan: ______________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________
Contact Number: _______________________________________ Contact Number: _______________________________________
Temperatura: _______________ Temperatura: _______________
Petsa ng Pagbisita: _____________________________________ Petsa ng Pagbisita: _____________________________________
1. Ikaw ba ay kasalukuyang nakakaranas ng alin man sa mga 1. Ikaw ba ay kasalukuyang nakakaranas ng alin man sa mga
sumusunod na sintomas ng Covid-19?  sumusunod na sintomas ng Covid-19? 
Lagnat Pananakit ng katawan Lagnat Pananakit ng katawan
Ubo Pagtatae Ubo Pagtatae
Sipon Hindi kailanman nakaranas Sipon Hindi kailanman nakaranas
Pananakit ng lalamunan Pananakit ng lalamunan
Kailan nagsimulang makaranas ng sintomas? Isulat ang petsa Kailan nagsimulang makaranas ng sintomas? Isulat ang petsa
kung kailan nagsimulang makaranas ng sintomas ng Covid-19 . kung kailan nagsimulang makaranas ng sintomas ng Covid-19 .
________________________________________ ________________________________________
2. Ikaw ba ay may nakasalamuhang positibo sa COVID 19?  2. Ikaw ba ay may nakasalamuhang positibo sa COVID 19? 
Oo Wala Oo Wala
3. Ikaw ba ay may Travel history sa lugar na may infected cases? 3. Ikaw ba ay may Travel history sa lugar na may infected cases?
Oo Wala Oo Wala
Kung Oo, saan ito? Kung Oo, saan ito?
____________________________________________________ ____________________________________________________
4. Ikaw ba ay may kasama sa bahay na may ubo, sipon, lagnat, 4. Ikaw ba ay may kasama sa bahay na may ubo, sipon, lagnat,
pagtatae at pananakit ng katawan? pagtatae at pananakit ng katawan?
Oo Wala Oo Wala