Nombre Fecha de eval Edad Fecha de nacimiento Grado escolar” Sexo Nombre del evaluador Peso Talla Perimetro cefilico Vision Audicién Medicamentos Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos) ‘Algtin familar con problemas semejantes? No Si iQuién? ‘© ttve manun! oderno Fine sn otc ct. Nota Este cunderillo ext impresé en vr. NO LO ACEPTE sno cumple ese requis,Fae een Problema de lenguaje Deficiencia sensorial Enfermedad psiquiderica Paralisis cerebral Sindrome de Down Epilepsia Retardo mental [Deficit de a atencién Problemas de aprendizaje Problemas de coordinacién motriz Retraso escolar Drogadiecién iEmbarazo deseado? Si No. ‘Comentarios {La madre duranté ef embarazo consumié alcohol 6 drogas? (por ejemplo, cocaina, mariguana, crack, ete.) St No. Especifiear La madre padecid durante el embarazo: Rubéola L __| Toxoplasmosis _ Varicela iH Edema Hipertensién ‘Traumatismo Toxemia ‘Amenaza de aborto Otros Sifils La madre durante el embarazo estuvo expuesta a: Vacunas Rayos X Ingesta de medicamentos [Otros Alimentacién durante el embarazo: Regular “etter er manuet Modern Fer tesa© Eaten EY Mama tater Fc dn oman eu 6 Caracteristicas del parto Parto natural Cesérea Parto hospitalario, Domiciliario Otros Semanas de gestacién _Pretérmino (menos de 38 semanas) : ‘Término (38 semanas) Postérmino (mis de 42 semanas), {Cuintas horas duré el trabajo de parte? Tipo de parto: Inducide Espontineo. Eutésico, Distésico Alnacer el iio necesité: Maniobras de resucitacién Oxigeno Incubadora g Alnacer el nif presents: ‘Apart del dia: iano lecericia Sufrimiento fetal: No si oa BR Artificial Mixea ‘Succi6n pobre Comentarios Historia [Nota Este ever eth impresé en os. NO LO ACEPTE sino cumple es equi6.2. Con jones del nifio durante el primer afto de vida ‘Actividad del nifio: Normal Hipoactivo Flicido Espistico Otros (especificar) 6.3. Desarrollo motor (edad en meses o en comparacién con otras nifies) ~ Gates * Caminé solo. - Control de esfinteres: Vesical Diurno Nocturno, Anal ‘Comentarios, 6,4, Desarrollo del lenguaje ‘Habla Balbuceo {Uns 2 palabras {ot 3 pats CConstrayé frases Comentarios 6.5. Desarrollo actual Audicién: Normal normal Audion hao: Seneca SMe MaMCRMMRECTeeLeeS IRE | Resultados Normal Anormal a xameni nes—isirecatnerett Resultados {Usalentes? No Si ENI-2 — Evaluacién Neuropsicologica Infanti cetera Enon oder Fecten wtecn es no.Habilidades de fa vida diaria: Autosuficiente ee be sesctno areata Deficiente en aa | {le gusta hacer deportes? No Sf : i. ae, ee Ll | Motricidad fina ‘abil para: Escribir: Si = No Dibujar; Si No Recortar; Si No i tenoie robes oetosonds deta! SE Ne ‘@Presenta tartamudez? No Si iDificultades para.comprender?. No Si 4 La peso ee j re 6.6. Antecedentes patologicos ‘Traumatismos “Traumatismos craneoencefilicos con pérdida de conciencia g ios ate onc 4 ‘Cirugias bajo anestesia general ' | Convulsiones No 7 Tipo Frecuencia . No si . t "Historia elnica —— EN : [Nora ste cuadernil est inpresé én verde. NO LOACEPTE sno cumple es raulEnfermedades . infecto-contagiosas ‘Sarampién Meningitis Encefalitis. tras Alergias No Si wAquel Manifestaciones Intoxicaciones por: Plome Medicamentos Owes Hiperactivo Destructive. Variable | | |e) Crisis coléricas - Z| S)Bersinches ' Arroja coms cuando se e708 Aremece vrbalmente Irscble | <)Adaptacion ! Se separa de los padres ‘Se adecua ala situacién Reacclones catastréficas 7 ) Labilidad emocional “_Llora muy facilmente Pasa del llanto ala risa | “Se emociona muy ficlmente 1) Relaciones fami Dificultad para relacionarse con la madre ¥ Dificultad para relacionarse con el padre AL EE) | _ieta para lieu con lo ermanes, (_g) Suefio, 7 i | _Promedio de horas que duerme de noche | “Sonambulismo Duerme siesta (duracién) i Pesadillas 0 terrores nocwrnos Dificultad para conciliar el suefio Dif despertar oy ‘Suefio continuo WL ettrat 1 nua! deree Figs asreason a 8 —Bvaluacin Neuropsicolégia Infantil )ENE2ee i h) Comportamiento a la hora de comer Permanece sentado |Juega con los cubiertos Derrama los alimentos ‘Come sin distraceién i) Habitos alimenticios jCuintas comidas al dia realiza? iEs selectivo con los alimentos? | DTiempo libre iv : . Videojuegos [_Computadora Juegos al aire libre (especificar) Juegos de fantasia (especificar) Lectura |__Iuegos colectivos: |__luegos de construceién ky Socializacion. L_ Retraido ‘Abierto. __Alslado Facilidad para hacer amigos Sus amigos son: De su edad Mas grandes |__Mis pequefios |__ Otros La esperada para la edad Por abajo del promedio Superior al promedio | Regatio |_Castigo fisico | Tiempo fuera. Premio | Convencimiento Otros Nowa Este cunderilo ests impress en ‘le. NO LOACEPTEs ne cumple ese requis. Historia eliniea — ENI-2 matPrablemas especificos Guarderia ‘Comentarios “Asiste el nfo ala escuela? Si No Por qué! Educcién blige No Si Segunda lengua Edad de inicio Lectura Eccrivura Citeulo Lengusie Hiperaccividad Aencién Ors No Si Fad de ngreso, {Por cuintos afos? Jardin de nifios, No Si Edad de ingreso. Por cuintos afos? Rendimiento Bueno Regular Malo Comentarios - Primaria Edad de ingreso Rendimiento, Bueno Regular Malo, Grados repetidos. Clases particulares. No Si Edad 0 grado escolar Materia, TTerapias de apoyo No Si Edad o grado escolar, iQué tipo? » Por cuanto tempo?, ‘Problemas especiticos? (describir), {Earn Eanes Moderne Hic oSSecundaria Rendimiento Preparatoria Rendimiento Lectura Edad de ingreso Bueno Regular Grados repetidos, Clases particulares. No Si Edad o grado escolar Terapias de apoyo No Si Edad o grado escolar Qué tipo? : {Por cuinto tiempo? {Problemas especificos? (describ). Edad de ingreso Bueno Regular Grados repeidos Clases particulares No Si Edad y semestre: Terapias de apoyo No Si Edad y semestre 1QUé tipo? {Por cuinto tiempo? Malo Materia Malo Materia: ‘Problemas especificos? (describir) ‘Aptitudes e intereses escolares Eseritura Macemitieas Deportes, Dibujo Ciencias Ciencias sociales Misica Otras (torte EF amen Mogae Fp canine. "Nota: Ese cudernilo ese impress en vos, NO LO ACEPTE ui no cup ese requisite, nm es“exp we yore us mace np fneeu HPS ENI-2 —Evaluacién Neurepsicolégica InfantOne. “ado a eet eco. Nngu pare dee {pbs pce epecn Sones $itme sgun tania por ozo meso ete ecilenfetcopd era {in pro pores dea Bon Stn ialmode 8) 4 INra