LOS COBOS MEDICAL CENTER [VERSION 02 HOJA DE VIDA ‘CODIGO: FOR-GRH-031 | INFORMACION PERSONAL Primer Apellido Gontale ‘Segundo Apellido Seen? Nombres Compietos an = Pasaporte Cédula__T.L_X_NUIP__NIT ZCual? Sexo: F_X_M__ No_ 10 14659.880 Fecha de Nacimier ar de Ni viento/ Nac preload Edad D305 200A ae a is AG Direccién de Residencia | Barrio Seed . ‘Teléfono Fij 4 2 Cantio. i go 56936 Teléfono Celular ren Esarcnica ae | sozz09e204__|tifhetigonaalea faena04@qmail-Gom 2 Oficio ylo Profesion N’ Tarjeta Profesional Na [Estado Givi Vivienda: Ne personas aN de personas con fas | Bliero Propia___Arriendo __ Familiar X. | cargo quevive 4. EPS Fondo de Pensiones ‘Grupo sanguineo | Fondo de Cesantias GanPengar Noa Na En caso de emergencia llamar a: (Nombre y Teléfono): (uz Amevees_ Soon. ~ 3102399343 - S1186136H INFORMACION FAMILIAR. Nombres y Apellidos Padres Tipo de ideniificacion | _N® Identificacion Accehoro Gonzalez Cc 4057256 Ananda Scent CG 52.30.41 Nombres y Apaliides Cényuge_ Tipo de identificacion | N® Identificacion Na Ne No “ " Fecha de Nacimiento Tipo de ‘Nombres y Apellidos Hijos i N° Identificacion jombres y Apellic ie Da nas “Afio | Hentficacion Na Na Na INFORMACION ACADEMICA Clase de Estudios Titulo Recibido Institucion Afio | Fels Mesa Bacher cctomo EPS, cue 2020 Tecno ents Redfern Sera 2029 Diligenciar todos los campos, sin tachones ni enmendaduras, cuando no aplique diligencia “NA” ¥LOS COBOS MEDICAL CENTER [VERSION 02 MEDICA CENTER HOJA DE VIDA \CODIGO: FOR-GRH-031 INFORMACION LABORAL (titimas dos experiencias laborales) Empresa No ‘Tiempo laborado cargo Motive retro Persona de contacto Teléfono cmpeca ON] Tiempo labored Cargo Motive retro Persone de contacto Teléfono INFORMACION PARA DOTACION Paranal Asisorcial Talia unforme Tala bata Talia calzado M M. a EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEP) PUBLICAMENTE (PEPS) IDENTIFICACION Y ELEMENTOS DE JUICIO PARA LA DETERMINACION DE PERSONAS: @Por su cargo 0 aided , orcs algin grado {Mangia o ha manejado recursos pibicos ? SI_ NOK e poder pblico ? Si__ NOY. general? SI_NOX. [Por au actividad u fico goza usted de reconocmiento publics | Indique Cuales [ES 0 ha sido sarvidy Pubtico ? SI_ NOX { Esta usted sujoto a Obligaciones tributaras en otro Pais 0 Paises ? SI NOK eCuales ? 2Esta vinculado en primer 0 segundo grado de consanguinidad ylo ‘Primero de afnided con una Persona ExpuestaPoliicamente ?( D.1674/16) SI__NO_Y. Cargo Fecha de | Fecha Fin Inicio TESTE vinoulado en primer 0 segundo grado de consanguinidad yio | Nombre Cargo primero de afinidad con una persona expuesta pablicamente ? SI _ Nox. [Es oha sido Representante legal de una organizacion Internacional | Organizacion | Cargo 2s1_Nox. ‘{Portibe Ingresos de otros Paises? Si__ NOX Pals] Guidad | Concopto del ingreso Primero de afinidad con personal que tabora en LOSCOBOS M.C.?_| Estd vinculado en primer 0 segundo grado de consanguinidad y/o |si__ NOX. Nombre y Cargo {Ha sido sancionado o investigado en procesos de lavado de activos o financiacién del terrorismo ? SI__ NOX. Diligenciar todos los campos, sin tachones ni enmendaduras, cuando no aplique diligencia “NA” 2LOS COBOS MEDICAL CENTER [VERSION 02 ] LOscoBos HOIA DE VIDA ‘CODIGO: FOR-GRH-031 DECLARAGIONES Y AUTORIZACIONES 1. ORIGEN DE LOS FONDOS VIO BIENES: En cumplmienio dela Gieular No. 008 de 2076 emitda por la ‘Superintendencia de Salud, cbranda de manors walntariay.afrmande-quasoca leapt consignado es clerto, realizo las .declaracenoa mepactodehorigan doloeendos yis bienen a). Ciumtes-reeurasedem propiedad o dela persona juridica que represonto provienen de actividades lcitas amparadas por la Ley; b) Que los recursos que se deriven del desarrollo de la relacion con LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS_no se destinaran a la financiacién del terrorismo 0 ‘actividades terrorists; c) Que mis recursos no provienen de ninguna de las actividades ictas contempladas en el Cédigo Penal; d) Que autorizo a LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS @ tomar las medidas que considere pertinentes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la informacién consignada en este formulario, eximiendo de responsabilidad a LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS por las implicaciones que de ello se deriven; e) Que me obiigo para con la LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS _en nombre propio o de la entidad que represento, a mantener actualizada la informacion suministrada mediante ol presente formulario por lo menos de manera anual, momento en ol cual nofificaré a LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS los cambios sugoridos on la informacion aqui consignada. Adicionalmente, LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS se reserva el derecho de aceplaro rechazarla presente solicitud, sin estar obligado ‘a suministrar las razones que motivaron tal decisién, el dligenciamianio de este formuiario no constituye oferta comercial alguna igualmente, tengo y aplico como buena practica comercial la debida dligencia del conocimiento adecuado de mis lentes y proveedores y del origen y destino de sus recursos, para prevenir el lavado de actives y la financiacién det terrorism, 2, AUTORIZACIONES: Autorizo a LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS para acelerar el cobro de cualquier obligacion Pendiente y para dar por terminado unilateraimente cualquier contrato, negocio o relacién que tenga con LOSCOBOS, MEDICAL CENTER SAS , en el caso de infraccién de cualquiera de los numerales contenidos en este documento, ‘eximiendo a LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS de toda responsablidiad que se derive por informacién errénea, falsa © inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violacién del mismo 3. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Declaro que he sido informado(a) y presto mi consentimiento para que mis datos personales se incorporen ala base de datos de LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS , autorizendo su tratamiento para los fines comerciales que ‘correspondan, control y prevencién de Lavado de Activos y Financiacién del Terrorismo, y también para la contratacién {de olros productos y servicios de LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS , en Ia forma y con las limitaciones establecidas. en la Ley 1581 de 2012 y Decreto 1377 de 2013 sobre Proteccién de Datos de Cardcter Personal, ESPACIO EXCLUSIVO DE LOSCOBOS MEDICAL CENTER SAS INFORMACION CONFIRMADA POR ] Nombre Cargo rea Fira VINGULAGION AUTORIZADA POR Nombre Cage ‘rea Fira En caso de vista al proveador indica Tos resultados Gonsuita COMPLIANCE: si No ‘Dbservacien Fecha 30-06-2027 Ciudad Rootes Abst Gomaler Gere: Firma Nombre ibe Gomaler Soe N de identficacion. 101465820 Huella Ditigenciar todos los campos, sin tachones ni enmendaduras, cuando no aplique diligencia “NA”