Surat Keputusan Kepala Badan Pengenidatian WOWOR Dampak Lingkungan 001 + No. axy 0006078, DOKUMEN LIMBAH B3 Taras Sar 19 Dis dengan hut eatak dan jas (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) ‘BAGIAN YANG HARUS DILENGKAP! OLEH PENGHASILPENGUMPUL LINGAN B3 (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE GENERATORCOLLECTOR] iw rman ibd dat prea ono ero i, Ren fares aneeeeons: woke SAL Kida Homer pega oneness Ra) {Generatrtotector*name 7 ba pergrino tba 8 tn en z Toon jentice ie Creme Farle); anny (fens 7 «tot F. Kaopoktenaan © Sun thrn Oat 1 dumiannenaeen 1 ames (Cote) retina ro) Bae oh Toran ef pchaaes) famer A Lil Iipia\_sitvemeys CLES Seat fp)? Tanta deastons to mera aoe No. Prot Won: © estuks penanganan sus dan kterangan tambahan {Specta hing naruction and eons iermatn) 7. Naar leon yong aapetstubingl aan kendaan creat (Ginerganeyresponte cant Prone No) ‘© Tajun enguan ie iota prev) FDL] 7 = - Porgomp eatery Pangan Provesay /Pemanian (io (attaniote* Ja peg foal dah pengurpu linbahB3 maka sabutlan ana penghalimbah yang inbahnya akan danght dae lampran salar] “okuren nba yang gin penghaal he penguul i the pry ing this frm ste colts he name ofthe are whose wae Wl be transporte und tienen to copy tu ccs set byt panera ote cle) Pernystan peusaana guotipeigpl tb 63 Degas nayarystar baa iran Bana aan asl erga petncn pa ar oak Yngtersut tan sora demas asl an alam hacnon sah tanga anys saul Sage prtrn Parreta Rt pears cma {Pearce crestor hy secret cane cf Ms cna are ace sed sor 8 oe son er Been dhe eh 2 seb wd ue nor oon fa rope by Bghay corde Gere rn ‘sabato ite ( 12. Tanagt (one): | 8.mama Name): {ivy Tanda Tanga Sigatre) ‘BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSANAAN PENGANGKUT UNBAN Bi (THIS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE TRANSPORTER) FE heen onaten rosie D em | EERE Som) 1 (raspanrs une ad aos Pr TRA UTA BUAME 61) | TT lettae naan ence cond AG: Beacon e02 Rv 001 Btubanr, Chranuh Pence. tn Nmor tan vet No At gor a]. 14, Nenor tpn one “ Mas Kop en) 15. Nomorrarrrte) Auta Bucinc | tinrengengtn hin Pm 18, Nama (ame): 19. tana TeRGERTSIGTaIOre) S| 20, Jabatan (Te): 5 > es. FpregetPegargeta shiping Oo YA |s Minis UU |ategnteda tne [if Yama do atanatpeasshoan penganghtan tah Bd 7 {i Nonerperdaftran Bupoda (Doped reglatraton Nay 'S (transporters nae aed adres. ‘Thdentaewandaran vile enty Nomor trot rock No) +4. Nome Teepon Phone No) Nama Kapa (Shp Mame) 5. Nomer Fae Fax a) tan Pengangstan (Shipping Peri). “8 Nama (kame) “Tanda Tanga Siar) "8 labo (ite) stn Pega Sing D 2 Teng tans en (gD): [i Wma dan alnmalpranahaan poalutan Tah BS 1 Nomer pandas Bapedal(Sapeda regisra¥en Na]? ‘ ransporters nae ae aderees) ‘Toes kendaran venice ony Nomer tk Troct No} 4. Nome Telepon (Pmone Wo, Nama Kapal Ship Name) IS. Nomer Fax av Na) Inn Pengunhatan (hiplng Pari “8 Nama (Nam). 10. Tends Tango Signa. 20 Jabatan (Tie) Ta Peat sera co a tng arg) 'BAGIAN YANG HARUS DILENGWAPI OLEH PERUSANAAN/PENGOLAWPENGUMPULIPEMANFAAT LIMBAN B® [THiS SECTION MUST BE COMPLETED BY THE PROCESSORCOLLECTORIEXM.OITER) 5 Hams dan sionat perataan penglanpengumpulPenanfaat imbah 63 Prism oer na 24 Nonor lpn Phone He) ! — 2 oer ene U7 LeAST re 10 er rap rotd L_| rNeertrtitane eet tpt eget) Feryatuon pvsanea praoipengumppenantetnbah 63 Dengan sy ny lka bbws syaesh enema Aran bah BD cengan ra dan onih ep tere ha ink es epost ean eran aan Per eran ano researc, ceca thant declare that have recede tp and gouty of waste sesenbad above b tha grertre ole platar od Oa wl x proves sccoralng GOlorimernaton!Repuaton) vw ia 27. ama ane) 28. Tanda Tango Slate) "8 dobaton 6) fb. ang9e fon) [ernatan atiak sosaininbah sila drain, limba yang dlsobaan idk mare ayar sahngga relay Han henbalban Kepeda proahaan erates inban Sserepaney nica The folowing waste et ein acepd sed witb tered tthe ner denis Limbah (Type of waste) "34 Alasan penolakan (Reason for ejection) 32 Samah (Ovary 35-Tangaal pega ote retin i 3h Nomar Pendataran Raped (Saped Reg. He) 43¢-Tands Tangan (Processor Caetor lonature): * orang at pt roe oot where ne apa? “GARE PASSED ii mengin Re Badan Penguin Danpst Unganatn antl Comv2' Peterman Suan rogsnan Depo inne