Nomor ‘Lampiran | (satu) gabung Pertal —:_ Permohonan Surat Izin dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ‘SIP Dokter/ Dolter Gigi/ dokter Kabupaten Karangasem spesialis di Amlapura Bersama int kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin SIP Dokter /Dokter Gigi dengan data-data sebagai berikut A. Status Permobonan ] Baru /Perubahan/Revisi Daftar Ulang/Perpanjangan B. Pemohon Nama Lengkap Status Kepegawaian Nip Alamat ‘Tempat / tanggal lahir Jenis Kelamin Tahun Lulusan Nomor STR Nomor rekomendasi Organisasi Profesi : . Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP} dokter / dokter gigi / dokter Spesialis untuk tempat praktik yang ke : 1. Pertama, dengan alamat : Pada Hari Jam J Pukul 2.Kedua, dengan alamat Jam / Pukul 3.Tiga, dengan alamat : Pada Hari Jam / Pukut‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 2: 2 3. 4. & Fotokopi STR dokter/dokter gigi van diterbitkan dan dilegalisir asii oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku; Surat pemyataan bermaterai memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (asli; Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas di wilayah tempat praktik; Pas Foto berwama terbaru ukuran 4 X 6 ( untuk satu tempat prektik 2 lembar ) dan 3X 4 sebanyak 1 lembar Rekomendasi atasan langsung ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di RSUD Kab.Karangasem dan Puskesmas); Foto Copy KTP Surat Pernyataan Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin, Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Hormat kami Pemohon, Materai 6.000SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: - Nama ‘Tempat Tanggal Lahir Alamat Bahwa memang benar memiliki tempat praktck di 1 2. 3 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya. Amlapura, ‘Yang membuat pernyataan, Materaisl \T_ KUASA PEN! N GAM! Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Nomor KTP. No. Telp/HP. ‘Selanjutnya disebut Pihak Pertama (1) Pemberi Kuasa ‘Nama Alamat Nomor KTP. No. Telp /HP. ‘Selanjuinya disebut Pihak Kedua (11) Penerima Kuasa Dengan ini Pihak Pertama (1) memberi kuasa dan kewenangan kepada Pihak Kedua (11) untuk bertindak dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan [rin . Untuk tujuan tersebut diatas Penerima Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karangascm untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan, menandatangani permohonan (Kecuali surat pemyataan), termasuk mengambil izin yang telah diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Karangasem. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Setu Pintu Kabupaten Karangasem tidak bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut penanggungjawaban atas segala biaya diluar biaya retribusi resi izin sesuai peraturan perundang-undangan, yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan Surat K.uasa ini Segala kuasa dan kewenangan berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kussa Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari... tAMBEEL eee eng BUPA . tahun, so Pemberi Kuasa Penerima Kuasa Materai Rp.6000,- Catcan PSS tidak diperbatenbertnda sobaga pence has "aus jem fa wr dioonianSURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jabetan Alamat Nomor Telp/HP. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani olch yang bethak di ‘tas materai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara ‘hukum atas 1. Keaslian dokumen yang disampaikan. 2. Kesesuaian scluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan ‘keaslian seluruh tanda tangan yang tercantum dalam permohonan, 3. Pelaksanaan kegiatan / usaha ini, apabila dikemndian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup. saya bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 4. Lokasi baik tanah dan bangunan yang saya gunakan untuk mela kukan kegiatan‘usaha tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata. Apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan tidak sesuai dengan tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan seluruh perizinan yang saya miliki dan bersedia bertanggung jawab sesuai pereturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyatean ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dan tekenan dari pihak manapun, ‘unruk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Yang Menyatakan, Materai Rp.6000,-