Nai PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN KECAMATAN MUARA PADANG ‘Alamat : Jin. Mariana - Muara Sugihan Desa Sumber Makmur JIr-20 Kec, Muara Padang e-mail : muarapadang. banyuasin@amail.com HP. 0821 8398 4451 Kode Pos 30975 Nomor Sifat Lampiran Hal ‘Sumber Makmur, 16 April 2021 : 5197 745 /MP/2021 Kepada Yth. a Kepala Desa dalam Kecamatan 1 (satu) Berkas Muara Padang Pemberitahuan dan Percepatan Pelaksanaan Program Bantuan di- bagi Pelaku Usaha Mikro Tempat (BPUM). Menindaklanjuti Surat © Bupati_Banyuasin — Nomor 519/558/DPKUKMIIII/2021 tanggal 30 Maret 2021 perihal Pemberitahuan dan Percepatan Pelaksanaan Program Bantuan bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM) di Kabupaten Banyuasin, bersama ini kami sampaikan beberapa hal yang akan dilakukan dalam rangka mendukung kesiapan Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuasin untuk Pelaksanaan Program Bantuan BPUM antara lain : 1. Program Bantuan bagi pelaku Usaha Mikro ( BPUM) di peruntukan bagi Pelaku Usaha Mikro yang terdampak Pandemi Covid-19 guna mendukung Pemulihan Ekonomi Nasional dalam rangka menghadapi ancaman yang membahayakan Perekonomian Nasional serta penyelamatan Ekonomi Nasional. 2. Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil Menengah Nomor 03 tanggal 19 Maret 2021 tentang petunjuk pelaksanaan bantuan bagi Pelaku Usaha Mikro yang merujuk pada butir 1 dan petunjuk pelaksanaan pengajuan BPUM dilakukan oleh Dinas Kabupaten/Kota. 3. Terkait pelaksanaan tersebut untuk mempercepat pengusulan data dan calon penerima bantuan BPUM di Kabupaten Banyuasin dimohon kepada Saudara ager melakuken pendataan Pelaku Usaha Mikto yang ada Siwilayah kerja Saudara dengan syarat-syerat berikut : ~ Mengisi Formulir Profil Usaha Mikro Kecil Menengah ~ Melampirkan copy surat Nomor Induk Berusaha (NIB) ~ Melampirkan surat usulan calon penerima Bantuan Penerima Usaha Mikro (BPUM) yang ditanda tangan oleh camat setempat.4, Data yang kami terima dalam bentuk Soft dan Hard Copy. 5. Sehubungan dengan hal tersebut diatas , untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdri. Salmah, SP, Hp. 085366040773, Irma HP. 08127859869 dan Sdr. Bayu Hp. 081330108080 Dinas Perdagangan, Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Banyuasin atau di email Ukmbanyuasin@gmail com Demikian untuk dilaksanakan diucapkan terima kasih. PGi MUARA PADANG, C 5 Me FinGAUS HAR, S.Pd., M.Si. Si “Pembina Tk. | NIP. 19700223 199208 1001 TembusanYth 1. Kepala Dinas Perdanganan, Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Kabupaten Banyuasin i Pangkalan BalaiKOP SURAT SURAT USULAN CALON PENERIMA BPUM KECAMATAN Untuk melaksanakan Ketentuan Pasal 5 Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor 2 Tahun 2021. Yang bertanda tangan di bawah ir Nama : NIP Pangkat/Gol vabatan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : i Kami mengusulkan calon penerima BPUM sebagaimana terlampir. 2. Data pelaku usaha mikro yang kami usulkan sebagai calon penerima BPUM sebanyak . +++ (daftar terlampit) adalah benar dan tanpa pungutan biaya apapun. Demikian usulan dan pemyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab. sees ee 30 April 2021 Camat Nama... Pangkat NIP.oo neabyRSy TNO agen = T t { { t t { { 1 | t TF TER] woneT | eer | eae [mmo oom [BOT Paes | mm Pan oben wn | axon | on Fursravg cua) Certay ewely dbx esas corey iewmy ‘sua | pbSue, | erseg ewen "NAYS (Ou VI¥Sn nova lOvE NYNANYE VARIaNd NOT HLASURAT USULAN CALON PENERIMA BPUM Untuk melaksanakan ketentuan Pasal § Peraturan Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Nomor 2 Tahun 2021. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1, Kami mengusulkan calon penerima BPUM scbagaimana terlampir. 2. Data pelaku usaha mikro yang kami usulkan sebagai calon penerima BPUM sebanyak «+ (daftar terlampir) adalah benar dan tanpa pungutan biaya apapun. Demikian usulan dan pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab. Tempat, tanggal, bulan tahun ‘Tanda tangan dan Cap/stampel Nama. .DATA PROFIL UMKM DINAS PERDAGANGAN, KOPERAST, USAIIA, KECIL DAN MENENGAIL KABUPATEN BANYUASIN Wo. KTR" Wo, KK Naat ‘Tempat Tanggal Lahi® Jens Kelamin® ‘Status Perkawinan® Pendidikan Terakhit® Pokerjaan* Aamat™ NPWP ‘Mulai Usaha TeVBIn/Thn* ‘Alemat Usaha" Modal Usaha (®p)* Jumish Peberja* Perrhonzn Kredit (Rp): tone denis Usaha Merk Usaha" i Nolin Usha /MIB tw ‘Rapasitas Produ Per han/butan {dalam unit/iter/befhs/bh) ‘Onset per tahun (Rp? Asset (Rp) * = Bantuan Pemerintah (Rp) + Pinjaman Koperas (Rp) + Pinjaman Perorangan (Rp) + = Pinjaman Dank (Rp) (Nb stands * WANIB DIISt Lampltkan Fotocopy KK dan KTP Mengetabui, Lurah/Kepata Desa, Pelaku UMKMSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ., tanga... 2021) bertempat di tahun dua ribu » kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama (sesuai KTP} Nomor KTP/NIK Alamat (sesuai KTP): Bidang Usaha Alamat Usaha Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan : 1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro memilild modal usaha sampai dengan paling banyak Rp. 1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah) tidak termasuk tanah den bangunan tempat usaha dan hasil penjualan sampai dengan paling banyak Rp. 2.000.000,000,00 (dua miliar rupiah); 2, Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan pengembangan usaha, dan/atau penyelamatan usaha; 3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun; 4. Tidak sedang menerima prigram KUR; 5. Apabila di kemudian hari pemyataan yang saya buat ini meragikan negara maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima kosekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. 2021