Base | Localizagao | UtilidadesGuia llustrado para Infiltragcoes Estéticas com Toxina Botulinica Base | Localiza¢ao | Utilidades Michael Kane, Gerhard Sattler Com 374 ilustragdes DilivrosDilivros Guia llustrado para Infiltr Base | Localizacéo | Utlidades Copyright © 2016 by Di Livros Editora Lida. es Estéticas com Toxina Botulinica — ISBN 978-85-8053-105-3, Rua Dr. Satamini, 55 — Tijuce Rio de Janeiro - RUVBrasi| CEP 20270-232 Telefax: (21) 2254-0335 Rua Jesuino Pascoal, 111 — Vila Buarque S80 Paulo - SP/Brasil CEP 0124-050 Tel. (11) 3337 6739 sac@dilivros.com.br waww.dilivos.com.br Traducéo: ‘ApeMan VALADARES FONSECA Médico-RI Pros. Dr. Vaucinit Beoty Médico pela Universidade de S80 Paulo - USP Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade de Campinas — Unicamp P6s-Doutorado em Educacéo pela Florida Christian University - FCU ‘Coordenadior do Curso de Dermatologia do NES - Nticleo de Ensino Superior em Ciéncias Humanas e da Satide Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicagdo poderd ser reproduzida, total ou parcalmente, por quaisquer meios, sem ‘autorizagio, por escrito, da Editor. Nota [A madina 4 une cnc em sonata veueo. Aa paeauebe de sgurinca paroizas caver sar eaglés, mas. 3 media qua nov parglae es expel le ample ‘rast coahecnerta, st9neceasrar eprops mifeSeratatare ea armtcori Os gtres 5 0 oars formosa mei ecets oreo tora mare Astin samen quer espnsonince por qunaqer lst ou nae cusedos de patos au popragsce em corn ess suse. oe etree Ge es, Edicdo original: Illustrated Guide to Aesthetic Botulinum Toxin Injections ~ Basics | Localization | Uses. ISBN-13: 978-1-85097-250-1 Edited by Michael Kane & Gerhard Sattler Copyright © 2013 by Quintesence Publishing Co Ltd Portuguese translation rights arranged with KVM - Der Medizinverlag Dr. Kolster verlags-GmbH Berlin, Germany, ein Unternehmen Der Quintessenz-Verlagsguppe. All Rights Reserved Impresso no Brasil — Printed in BrazilPrefacio muitos anos meu trabalho se concentra nas questdes estéticas relacionadas com o envelhecimento. Um dos procedimentos conhecidos por produzir melhoras visiveis nos efeitos do envelhecimento cutaneo € a infiltragao de toxina botulinica. Embora esse procedimento seja comum nos paises anglo-americanos com © objetivo de “suavizar as rugas”, hé um considerdvel ceticismo nos paises europeus ~ p. ex., na Alemanha. Frequentemente, os pacientes se mostram temerosos de complicagées, efeitos colaterais e, até mesmo, de serem envenenados. Além disso, muitos se sentem ansiosos com a possibilidade de ficarem com um semblan- te rigido semelhante a uma mascara, ou de que outros percebam que se submeteram a infiltragao com toxina botulinica. Entretanto, a ansiedade dos pacientes acerca do procedimento é facilmente atenuada. A verdadeira arte na infiltragao de toxina botulinica esté na atenuagao seletiva da forca muscular consi- derando as consequéncias em toda a aparéncia. Isto significa saber que uma intervengao na fronte também pode produzir efeitos nos olhos e nas sobrancelhas. £ essencial considerar a interaco complexa entre todos os musculos da mimica facial. A condicao mais importante para o sucesso do procedimento é conhecer profundamente a anatomia topografica dos musculos da mimica facial. E exatamente aqui que vejo o ponto central deste livro: o leitor observaré que as ilustracdes anatémicas sao muito precisas. Evidentemente que tais ilustracdes tém como base o “ser humano médio”, j4 que cada indi viduo é Gnico. De qualquer modo, podemos utilizar as representacdes gréficas em combinacao com fotogra- fis e filmes para revelar e compreender as conexes funcionais. Este conhecimento, pareado a dose apropria- a, ajuda a virtualmente “modelar” toda a expressao facial, utilizando a toxina botulinica. O resultado é um aspecto jovial, alerta e saudavel. Apés o tratamento, o paciente deve ser capaz de expressar suas emocbes ‘embora 0 enrugamento na regido tratada seja consideravelmente reduzido. Além disso, a pele deve estar mais suave ¢ relaxada — como resultado da redugdo na tensdo nos misculos ligados a pele da face. Além de sua zar as rugas, observo que toda a pele do paciente melhora em razo do efeito homogeneizador da infiltracdo e da redugio no tamanho dos poros. Esses efeitos sdo particularmente evidentes algumas semanas apés tratamento inicial. © que deve ser ressaltado aos pacientes é a necessidade de aguardarem para avaliar se os resultados foram os desejados. Dia a dia eles verificarao uma melhora gradual no seu aspecto, como as fotos apresentadas 20 final deste livro ilustram. Uma observagao sobre a posologia: todas as doses e os métodos de tratamento aqui mencionados esto fundamentados em minha experiéncia pessoal. Felizmente, recebi 0 apoio de meu estimado colega, Dr. Michael Kane, de Nova York, e, assim, pude incorporar outra opiniao a este projeto. A fim de calcular a dose ideal devem ser consideradas muitas varidveis: por exemplo, sexo, idade, tonus muscular basal, for- mato dos musculos e extensao do enfraquecimento muscular desejado, para citar algumas. Esta lista, por si s6, demonstra que as doses citadas sao de fato apenas valores de referéncia, que devem ser adaptados as necessidades de cada paciente. Em caso de diivida, opte por iniciar com uma dose menor que, se necessi- rio, podera ser complementada por uma infiltragao adicional apés 14 dias. Minha intengao foi produzir um livro pratico com uma viséo geral detalhada sobre todos os aspectos da terapia estética com toxina botulinica. Em particular, o capitulo Documentacao e Organizacao fornece um bom esquema especifico sobre todo o procedimento pratico. Gostaria de agradecer a todas as pessoas envolvidas no desenvolvimento desta obra, que é, a0 mesmo tempo, a pedra angular de toda uma série. Agradeco muito o apoio de toda a minha familia e de toda a equipe da Rosenparkklinik, especialmente & minha esposa Sonja e a minha assistente Susanne Bernard, Também gostaria de expressar minha gratidao aos editores Bernard Kolster e Marie Biihler, que me auxilia- ram a transformar um sonho em realidade, e ao ilustrador David Kiihn, cujo extraordinério trabalho é digno de louvor. Agradecimentos especiais ao Professor Fritz A. Anderhuber, que supervisionou as ilustragdes anat6- micas, e ao Professor Wolfgang Jost, por sua revisao do capitulo sobre os fundamentos. Finalmente, desejo o melhor ¢ (UUs Us Colegas © espere que este liviU U» ajuUe a Ubter resullaus Leta péuticos positivos para a satisfago de nossos pacientes. Sinceramente, Gerhard SattlerSumario Ww 1.2 13 14 15 16 7 18 19 1.10 24 22 23 24 31 3.2 33 34 Preficio .... sissbsesveatss NL A substancia ativa toxina botulinica .... 1 Introducao ..... Estrutura e sorotipos Mecanismo de acao Duraglo do f€it a nrnnnnnnnnnrn 3 Produtos e doses a3 Contraindicagoes sna 7 Efeitos colaterais Toxicidade .... Efeitos sistémicos .. 7 Insucesso no tratamento . 7 Antidote .. Uso sem indicagao formal ... Documentagao e organizacao 10 Documentagao fotografica Arquivamento .. 7 Organizacao prética .... Consulta para informacao e consentimento informado . Historia . deraiamianiere a) Inspecio .. 20 Palpacio ... 24 Testes funcionais no . 25 35 3.6 4a 42 43 44 45 46 47 48 49 4.10 5.1 52 53 54 5.5 3.6 5.7 Medico objetiva .. Documentagao 26 Tratamento Ambiente de tratamento .... 28 Posicionamento do paciente .. 28 Ergonomia 2. 29 Acessérios Seringas e agulhas Preparo da solucao para injecao pon3l Técnica de injecao 33 Pré- e pés-tratamento da face Marcagoes . ait Conduta em caso de efeitos adversos do tratamento .. Tratamentos regionais .. Visdo geral das dreas de tratamento Linhas horizontais frontais | Musculo frontal... 46 Glabela (linhas de franzimente) | Mdsculos précero, corrugador do supercilio, abaixador do supercilio 50 Sobrancelhas | Sobrancelhas ideais Linhas cantais laterais | Masculo orbicular do olho.. Ruyas fries sobre 4 palpebra I Masculo orbicular do olho Abertura do olho (ampliacao da fenda palpebral) | Mdsculo orbicular do olho...... 68Sumario 58 5.9 5.10 3.1 5.12 5.13 5.14 5.15 Linhas de coelho (linhas nasais) | Masculo nasal . Sorriso gengival | Masculo levantador do labio superior. Linhas ao redor dos labios superior € inferior | MGsculo orbicular da boca Linhas de marionete | Mdsculo abaixador do angulo da boca. Queixo em casca de laranja | Masculo mentual Bruxismo | Mdsculo masseter .. 2. 92 Bandas platismais | Platisma sees 96: Hiper-hidrose priméria | Glandulas sudorfparas écrinas...... soe 100 Cascais CMI COS sccscsssmeesceessonsesvacetonereee 105, Rugas horizontals na fronte - Caso 1 106 Rugas horizontais na fronte - Caso 2 107 Glabela (fronte franzida) - Caso 1 108 Glabela (fronte franzida) - Caso 2 109 Suspensao quimica de supercitio - Caso 1... 110 Suspenséo quimica de supercilio - Caso 2... 111 Linhas no canto lateral dos olhos - Caso 1.. 112 Linhas no canto lateral dos olhos — Caso 2.. 114 Linhas finas cutdneas sobre a pélpebra inferior 116 Rugas de eaalha — Caco 1 8 Rugas de coelho - Caso 2 120 Sorriso gengival 121 Rugas periorais 122 Linhas em marionete - Caso 1 wiscssseuene 124 Queixo em casca de laranja— Caso 1... 125 (Queixo em casca de laranja— Caso 2 wn. 126 Bandas platismais ~ Caso 1 ...eses sien 127. Bandas platismais ~ Caso 2 ..ccceecesene 128 Terco superior da face - Caso 1 . 130 Tergo superior da face - Caso 2 132 Tergo superior da tace ~ C880 3 vvecseoe 134 Tergo superior da face - Caso 4 . 136 Terco superior da face ~ Caso 5 . 138 Auxilio ao praticante .... 141 Impresso para documentacao para tratamento est 142 Escala estética de Merz .. 143 Diretrizes da FDA para medicaments ..... 154 Apéndice Péginas na intemet wees 166 Lista de videos oe . 166 Fontes de imagens .. 167 .. 167 Catdlogo de fabricantes Bibliogrofia .. 168 indice remissivo 170Abreviacgées e simbolos {As seguintes abreviacoes e simbolos s30 usades neste livro: ACh Acetilcolina Bmx Toxina botulinica om centimetro Da Dalton EMG eletromiografia kDa Quilodalton mL mililitro mm rmilimetro SMAS Sistema musculoaponeurético superficial SNAP-25 _Proteina de 25 KDA associada ao sinaptossoma SNARE __Receptores de ligagao ao fator soldvel sensivel & N-etilmaleimida u Unidades de atividade biol6gi AMP Vesicula associada a proteina de membrana —- Direca0 do movimento Linhas auxiliares vsualizadas no texto eo Pontos de injegdo x Pontos de orientagio Link & secao de video e/ou 20 website, digite a URL ou faca a leltura do cédigo com seu smartphoneGuia Ilustrado para Infiltragoes Estéticas com Toxina Botulinica Base | Localizagdo | UtilidadesGuia llustrado para Infiltragdes Estéticas com Toxina Botulinica A substancia ativa toxina botulinica 11 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 Introducéo Estrutura e sorotipos Mecanismo de agao Duracao do efeito Produtos e doses Contraindicacdes Efeitos colaterais Toxicidade Efeitos sistemicos Insucesso no tratamento Antidoto Uso sem indicagao formal ~woanvvnvuunnnA substancia ativa toxina botulinica 1 A substancia ativa toxina botulinica 1.1 Introdugéo Em sua forma natural a toxina botulinica é uma neurotoxina altamen- te efetiva que inbe 2 conducao do sinal 3 placa terminal neuromuscu- lar. Trata-se do veneno mais potente conhecido pelo homem e mesmo ‘quantidades mindsculas podem ser letais Sua dose potencialmente fatal de 0,001 mg por kg de peso € dois milhoes de vezes menor do ‘aue 2 do curare, e mil vezes menor do que a da toxina dftérica ‘Atoxina botulnica é um produto metabolico da bactéria Gram-pos tiva Clostridium botulinum formadora de esporos, presente especial- ‘mente no solo. Em doses alta @ toxina pode causar a doenca conhe- ida como botulism, um tipo grave de intoxicacgo que costuma ser adgquirida 20 se consumir alimentos deteriorados que se tenham contaminado com essa bacteria. O periodo de laténcia para a insta- lacdo dos sintomas varia entre 4 e 6 horas, mas pode chegar a 14 dias em casos extremos, Uma crise inicial de gastroenterite, sequida poor distirbios no sistema nervaso central come lampejos diante dos olhos, diplopia, fotofobia, dificuldade de deglutir e redugao na ativ- dade das glandulas salivares, se n8o for tratada, pode levar @ morte por paralsia da respiracso. Entretanto, o conhecimento sobre 0 mecanismo de acao dessa neu- rotouna levou 20 seu uso terapéutico na medicina moderna. Alem do seu uso no tratamento de diversos dsturbios neurol6gicos, 2 to- Jina botulnica se frou como o tratamento predominante na med~ Cina estética. € particularmente usada na reduéo estética de rugas, © que se obtém pela inducBo de relaxamento dos musculos facials hipeativos. 1.2 Estrutura e sorotipos ‘A toxina botulinica @ um polipeptidio de cavela dupla formado por uma cadela leve (cadela-L, com aproximadamente 50 kDa) € uma cadeia pesada (cadeia-H, com aproximadamente 100 kDa), unidas por pontes dissulfdicas. Embora inicialmente formada como cadeia ‘nica pelo Clostrcium botulinum, a toxina s6 se torna biologicamen- te ativa apés sua divisdo enzimstica (frequentemente denominada nicking - ou entalhe) em duas cadeias feitas por endoproteases bacterianas e eucaridticas. A forms final ativa da proteina é um Conjunto complexo formado pela propria neurotoxina em duas c- deias junto com hemaglutininas e proteinas nao téxices e nao hema- lutininas. As hemaglutininas e as proteinas ndo toxicas estabilizam 2 neurotoxina e a protegem da acidez estomacal quando ¢ ingerida, ‘A toxina botulinica pode ser dividida em sete formas sorologicamen- ‘te distintas, os tipos A a G. As sequéncias de aminodcidos das toxinas foram decodificadas e revelam um alto greu de homologia entre elas. Alem disso, demonstram grandes semelhancas com @ toxina teténica, também originada em uma espécie de Clostridium, sendo este 0 motivo pelo qual as duas sto conhecidas como neurotoxinas dos clostridios. Os divers0s sorotipos se diferenciam pela duracéo pelo potensie de efeito, sendo que o toxine de tipe A ée que tem o efeito mais potente e a maior duragdo. Assim, a do tipo A possui ado cerca de dez vezes mais potente que @ do tipo 8. A toxina bo- tulinica tipo A € 0 principal sorotipo de uso terapéutico, especisl- mente no que se refere as indicacGes estéticas. As toxinas dos tioos 8, Ce F também tm papel nas aplicacbes terapéuticas. Estrutura molecular TH serotonin, case Bi seven, cae pda I rnsentoroves = Esquerailustrando o complexo protec atvo da toxina botulnic, 1.3 Mecanismo de aco Atoxina botuliniceatua dretamente sobre a placa terminal neuromus- cular e em outras sinapses coinércicas, onde ibe a liveraco do neu- rotransmissor aceticolna,levendo & paraliss muscular da fore afetada 12 perda de funcS0 no 6rg80 alo. Os diversos soratipos da toxina se ligar a0 mesmo receptor, mas exercem seu efeito sobre proteinas di: ferentes no interior das terminagdes nervosas colinérgicas. rés tapas esto por tras do mecanismo de ago da toxina botulinica 1. Ligasao 2. Internalizacso 3, Eleilo inurscelular sobre a proves SNARE. 1.3.1 Ligagao Quando @ toxina ¢ injetada ou absorvida no trato gastrointestinal, sua cadeia pesada H inicialmente se liga a receptores espectficos so- bore a membrana plasmatica das terminacbes nervosas calinérgicas Essa ligacao a membrana pré-sinaptica apresenta alto grau de afini- dade e especficidade, 1.3.2 Internalizaao ‘A neurotoxina @ absorvida para 0 interior da célula por endocitose rmediada por receptor. A cadeia pesada H da toxina permite que a grande molécula penetre na membrana celular e no endossoma que 6 assim formado. A cadeia H separa-se da cadeia La medida que se quebram as pontes dissulfidicas. to permite que a cadeia Lentre no itoplasma do neurénio. 1.3.3 Efeito intracelular sobre as proteinas SNARE A cadeia leve da toxina botulinica atua como uma endopeptidase degendente de zinco com atividade proteolitic, No citosol, depen- dendo do sorotipo, ela quebra uma aroteina espectfica do complexo SNARE (receptor de ligacéo a0 fator solivel sensivel & N-etilmaleimi- 4a) responsavel por uma etapa da exocitose das vesiculs de acetico-Mecanismo de acao Processos fisiolégicos da inervacao neuromuscular visao geral- visao no interior da sinapse: corn resuliadb Uo uit nervosa, a5 vesculassinaptics, que contém o neurtrarsmisso,sofrem fusdo.com a membrana celular Isto causa aliberacso da aceticoina na fenda sinsptica. A ACh se iga a seus recentores péssinapticos sobre a Célula muscular matara, A despoarzacao assim desencadeada leva 2 contragio as fibras musculares. 1 Sinapse 2 Vesiculacontendo owransmissar 4 Acetlcolna no interior da vesiculs 4 Receptor de aceticolna 5 Misculos estrades. Albeo de ACh da sinapse ocorte com a auda de um complexo de fusdo snagtico,o complexo SNARE. A SNAP.25 @ a sintaxina esia0 localzadas sobre lado do ctosol da membrana pré-sinaptica 2s formam {um complexo com a sinaptabrevna, que ¢integrada 8 membrana da \vesiculae fixe 3 membrana interna do neuério, 1 Complexo SNARE. (© complexo de rs proteinas inicia a ancoragem da vescua e sua fuss0 3 membrana lasmatica pré-snaptca, A fusso leva a iberacso da ACh na fenda sinaatcaA substancia ativa toxina botulinica ‘Mecanismo de ago da toxina botul ‘Apts sua injeca na interior do misculo, a neurotoxna inclalmente s liga 20 ado ganglionar da moléula aceptora (GT1b) coma dominio ‘athoxterminal de sua caceia H, Outro receptor, 2 protena integral de membrana SV2 (synaptic vesicle protein 2), & responsivel pela captacso da ‘ovina para o interior do neurénio. Esse receptor fica aessvel somente anbs 2 liberacdo da aceticolna na fenda sindotca 1 Cadeis pesada H 2 Moléculaaceotora ganglionar 3 Receptor SV2 ‘A toxina botlnica A, que ate esse momento se mantiverafxa & membrana ‘ella pré-sinaptica ia ligagdo com ganglcsieo, agora se liga com atta inidade 8 $V2 eé absorvide para o interior do neuténio va endocttase 4 Receptor SV2 © conte da vesiula¢acefcado por uma bomba proteca. Com isso, atera-se a configuracéo da taxa botulica A: 0 dominio aminoterminal da ‘adeia pesada de neurotoxna forma um ooro na membrane vesicular. 2 conte ssulfiica € quebrada, ea cadea lave da neurotonna ¢ elmnaca para o Cosel, &cadela eve a toxna botulnicaatua como uma endopepticate ‘dependente de zinco, ue quebre a SNAP-25 do complexe SNARE com ag80 Droteltica e ass, evita a liberagio de ACh na fenda sinsptca, 1 Cade love 2 Cadea pesada 3 SNAP.25 ina. O SNARE ¢ um complexo de fusde formado por tts proteinas sSinaptobrevine (também conhecida como proteina de membrana as sociada a vesicula, ou VAMP), SNAP.25 (oroteina de 25 kDa associada 2 cinantncenma) aa cintavina Tadac a€ Wa pntainac actin enunlvidac na ancoragem e, consequentemente, na fus8o das vesiculas de acetl colina com a membrana plasmatica. A inativacSo de apenas uma des: 525 tr8s proteinas resulta em complexo de fusso nao funcional. AS toxinas botulnics ios Ae E atacam e induzem a dlvagem da SNAP- 25. As dos tipos B, D, Fe G quebram @ VAMP enquanto a do tipo C Depois sso, a neurotaxnaé cada por proteases. A protein de fusto SNAP-25, necessiria pare a exocitose, ¢ novementeformada; a sinapses recuperam sua funcdo ap6s cerca de 3 meses. Uma vez que a sinaose tenha percido a atividade, ocore brotamento neuronal va ramficacso axonal com formagio de nove terminacies nensas. sas gradualmente degeneram apds a sintese de SNAP-25 na sinapse desnenvada, e a transmissio neuromuscular ¢restabelecda, inatva a SNAP-25 @ a sintaxina. Ao inativar © comolexo SNARE, 2 to- xina botulnica impede a liseracdo da aceticolina na fenda singptica ‘A conducao do estimulo &, portanto, interrompida. Nos mésculos atria 2 lecnarvacin quien eaica paralicia flirida, ancyiantn nos misculos lisos produz atonia. A inibicdo das fibras colinrgicas simpaticas causa redugdo ou auséncia de transpiracéo, conhecidas como hipo-hidrose e anidrose. 0 efeito de toxina botulinica descrito anteriormente pode ser usado terapeuticamente em diversas situa. bes estticas © mécicas.1.4 Duragao do efeito © principal sorotipo usado para as apicacbes da toxina botulnica é 0 ‘A. Seu eter Inidal nao se estabelece antes de 24 a 48 horas apes @ injecdo Clnicarmente cbserva-se paalsiarelevante pds 2 a 10 dias. 0 efeito maximo & alcangado em cerca de 2 semanas. Formarn-s® Novos complexos SNARE 10 a 12 semanas ands a injeo. Nesse momento att as cadeias leves Ga tovna estdoinatvadas, e as terminagées nervo- S25 recuperam sua funcéo original. Assi, 0 efeto da injegb0 da toxina botuliica A pesiste por aroximadamente 3 meses. Entretanto, oefe- to cinco produzido por outros fatores,incuindo atria e modticagoes do comportamento, pode ser consideravelmente mais longo Observarcrise perfouos de efinécie consider avelnente rngivnes 1 tratamento da hiner-hidrose, Nesses casos, houve remisséo an6s 6 a 12 meses, tendo chegado a 18 meses. Entretanto, as causas dessa diferenga nao foram totalmente esclarecidas. Peso Peek ‘Onabotulinumtoxin A ferry Incobotulinumtoxin A Produtos e doses 1.5 Produtos e doses Para a maioria das indicacSes de terapia com toxina botulinica, 0 subtipo mais Usado € 0 sorotipo A. HA formulagoes de toxina Dotu- linica A com civersos nomes comerciais nos mercados norte-ameri- ‘canoe europeu. Contudo, 0 produto permanece controlével, uma vez que esses nomes acultam apenas um punhado de formulacdes individuais da substancia. Até a data da publicaco deste manual, distinguiam-se trés preparacoes especificas ds toxina botulinica do tipo A: ‘+ Incobotulinumtoxind (Merz Pharmaceuticals, Alemanha) ‘© OnabotulinumtoxinA (Allergan, USA) ‘+ AbobotulinumtoxinA (jpsen Biopharm, Reino Unido). aaa foes Abobotulinumtoxin A Rimabotulinumtoxin 8 Prie Cie cmin Merz Pharmaceuticals Alleroen {sen Biopharm Solstice Neurosciences, LLC oo Tipo A Tipo A Tea Tp08 Ingrediente “oxina tipo A do Toxina tio A do Chlostrcium Toxina tipo A do Chlostrdium Toxina tipo B do Chlesriolum iy CChistriium botulieum sem botulinum botulinum ‘botulinum complexo de protenas (ieee s0100u 50/100 U (unidaes Allergan) 300/500 U unidades 5.000 Um. frasco Speswood) TEI tt) Albumina humana, sacarose Albumina humana, cioreto de Soro de albumina humana, Soro de sloumina humana, inatives socio lactose succinato de sod, coreto desodo Fe TI Po llofizado em fresco Po-secoa vécuo pronto pare Abodotulnum toxina seca —_‘Solugdo est injeavel individ reconstituigso congelada transparent eincolor 2 amareo-claro TESTI) Reconstiuircom solucso Reconstturoftasco secoa Cada frasco com 300 Pronto para uso; ngo ha Injetavel de doreto de s6cio vacuo com solucgoinjetavel__unidades de DYSPORT deve _necessidade de reconstitucso; 20.9% semconservante de cloreto de sédlo 30.9% ser reconstituldo com 0,6mL__ pode ser ulda com sora sem conservante de solo inetavel de cloreio fisol6gico be soa 0 09% (em conservante) ‘Armazenamento eee ote Frasco fechado: entre 2-8°C _Frasco fechado: entre 2-8°C _Armazenar sob refrgeracio ‘temperature ambiente ente Injeeaoreconstitulde: entre _protegico da lu. lente 2-8, evtaragtar, 20-25°C (ou refigerado 2-8°C paraserusado até _Solucdoreconsttulda: congelar €expor 8 uz. fentre 2-8°C, ou congelado 24h apbs areconsituigdo _refrgerada entre 2-8°C eA solugio ditida com soro entre -20 © ~10°C). XEOMIN protegida daluz paraser _fisclogico deve ser sada em reconstituldo: mantdo 2 Usada.em ait 4h ate ah 2-8*C para ser ussdo at 2ah da reconsituigso ered 36 meses 35 meses ‘Ver no frasco ‘Ver no asco errs \Melhorar a aparénca das Melhoraraaparéncla das Milhoraraaparéncia das _Tratarnento de adultos com yes Ue er asou Juges Ue wxbieaseu dele Ujes Ylaeates murat storia ceria para ear rmoderadasaintensas entre _aitenses entre as intensas associadas 2 2 gravidede do ‘as sobrancehas(innae sobrancelhas(inhas atividade dos misculos Posicionamento anormal da labelares) em aduitos por jabelaes)em adultos com _préceroecorrugador em _—_cabeca'ea dor cenvicl) Periode curto temporéna) menos de 65 anos de dade adultos com menos de 65 por periodo curtotemporéra) anos de idadeA substancia ativa toxina botulinica cee enn ony) produto Pee ead Ce) As unidates de pointe do ‘as unidades de potencia dos unidades de auvicage XEOMIN sto especticas do DYSPORT (unidedes biolbaica néo podem ser mite laboratoral Speywood)s30 especticas__comparadas com ou utlizado, efeito inal no para esta preparacdo e para © convertdas 8s de outs raza de 7 dias, ¢ possvelo metodo laboratoval utiizado. _toxinas botulinicas. ‘armazenamento na Flas ndo so intercambiave'sDuracao do efito entre ‘temperatura ambiente ‘com outs preparacces de ‘12 16 semanas toxina botulinice Be SS vn: dyspor.com Crees ee = —_— — Tabela 1.4 Visto gral sobre 0s produtos contendo toxina botulnica aprovados pela FDA e atualmente disponive's no mercado (jnho de 2013). As informacbes sobre 0 produtos foram obtidas nas pginas da internet dos fabicantes. Alem dos nomes cometCais apresentados hd outos produtos de verses compantias distibuidoras que contém preparagtes semelnantes da substéncia ative produzidas nels mesmas fabricantes, Os pradutos com ‘ormulacdesidérticas mantém correspondéncia de poténcie bilégice, mas podem sierra quentidade de substéncia ativa por fasco ® em sua aprovacso para usosestticos especics, Unidad de atividade boldgica (U) refere-se as doses letals médias (LD) especticas pare a preparacéo. A poténci biologice de uma unidade no pode se" comparada com a de outs produtos de diferentes fabricantes. ‘Os nomes comerciais correspondentes a essas preparacdes sé apro- vados pela FDA e so mais familiares 20s profissionais de todo 0 ‘mundo (ver também a Tobela 1.1): + Xeomin (incobotulinumtoxinA, Merz Pharmaceutical) * Botox (Onabotulinumtoxind, Allergan) ‘© Dysport(AbobotulinumtoxinA, ipsen Biopharm) Além desses "tiés grandes", hd dversos outros nomes comerciis de toxina botunica A no mercado, particularmente no europeu, dstibui- dos por diversas companhas. Os recomencados pelos autores de fato cont preparacdes idéntcas na substan tia produzdas pelos mes- mos fabricantes conforme 0 produtos lstedos anterormente. Por exemplo,acompanhia Galderma dstibu na Europa 0 produto denom nado Azzalure que contém substancia atva semelhante 20 Dysport ‘oobotulinumtoxind), também produzda pela Ipsen Biopharm. Os produtos contendo toxina botulnica A mantem correspondéncia rec- proca no que sereere 2 poténcia boldoica, Mas podem diferirna quan- ‘idade de substancia atva por frasco e na sua situacdo de aprovaczo pare certs incicacdes pels autordades reguladoras de cada pals. Por fexemplo, Bocouture (ncobotulinumtoxinA, Merz Pharmaceutca), Vis ‘abel Onabotulinumtoxina, Allergan) e Azzaure(Abobotulnumtoxin, Ipsen Biopharm, distbuida pela Galderma) sBo produtos equivalentes 205 nomes comariis apresentados antariormente, autoriaados para tratamentodelinhas gabelares na Aleranha Sempre que usar um pro- a cor €falseada, ‘As situaces com mistura de luzes podem ser evitadas usando uma fonte de luz artificial brilhante para obter as fotos. A solucdo ideal é (0 uso de flash dedicado, |ss0 permite resultados reprodutveis independentemente da luz do dia e, na maioria dos casos, independentemente de haveriluminacao ‘no ambiente. © periodo de exposicao adequado para eliminar a luz ambiente pode ser obtido com velocidade do obturador de 1/125 s. A iluminagao com flash oferece algumas vantagens, desde que as regras basicas sejam sequidas. H4 duas variantes: flash direto e indi reto. Para o flash direto o refletor ajustavelé ditecionado ao objeto a ser fotogratado. J4 na técnica indireta, 0 refletoré drecionado @ uma grande superficie branca, por exemplo, 0 teto ou a parede da sala. O fash ¢ refletido por esta superficie e lumina indiretamente 0 objeto. 2.4.3 Camera Ha trés opcoes de camera: compacta (apontar ¢ disparar), lente re- flex simples ou camera ponte (bridge cameras’) ‘Cameras compactas sd0 maquinas para toda hora. So pequenas, face's de usar, possuem flash integrado e server para documenta- {80 simples no trabalho. ‘Briige cameras sio aquelas que estdo entre (azem a ponte) as compactas as cameras refer cits Fonte de uz: fash, regulado manualmente para luz incandescente + a cor 6 falseada © padréo s80 as cémeras reflex com todos os opcionais agregadios, incluindo lentes especiais, fash, dermatoscopio acoplavel ou filtros de lente. Se configuradas corretamente produzem o melhor desem- penho éptico. A terceira op¢80 $80 as assim chamadas cémeras ponte (bridge cameras). Elas combina as vantagens das cameras reflex digitais € {das compactas, tipo apontar e dsparar. Acescolha entre as trés oncbes depend das necessidades individuis do usuario. Em geral, a cémera escolhida deve ser adequada para o uso especializado em documentagao médica. Dica pratica ‘A.cémera deve ser testada antes da compra. Para tanto, faa fotos de longa distancia e em close de regides da ppele contra plano de fundo de cor tinica. Se os resultados nao forem reprodutiveis, as caracteristicas da cimera do s4o adequadas para esse propésito. Antes de usar uma nova cémera, 0s usuérios devem se familiarizar com suas caracteristicas técnicas e operacao.Documentacao fotografica Cana digi compacta ee nis naas + Fol de usar + Grande varedade de aessorios Gsponivis + —Pequenase compacts + Mois de imagem pré-progremados + Manual de operecéo simples ++ Podem ser operades manualmente + Menor custo + Excelente desempenho dptico + Pequenas e compactas + Possibidade de trocar a lente + Possblidade de acoplarcspostvos especicos (p. ex. dermatosc6pi) ~ Poueosaeessris = Peso ~ Acessérios de alto custo, pouco dsponiveis ~ Aplcacbeslimitadas = Nacessidade de conhecimentos biscos sobre = Lentes nao podem ser trocadas ‘tecnica fotogrtca pare operéla Manual de operscao comolicado(poucss opsbes Impessibiita 0 uso de flash indireto Tabela 2.2. Comparsgso oos npos oe carers 2.1.4 Tirando fotografias Na seco que se segue descreveros 0s pontos praticos da documen- tacdo fotogréfice. As fotografias exemplficadas foram obtidas com cEmera digital reflex: aps considerar todos os prbs e contras, esse tipo de camera 6 a mais usada como ferramenta de documentacso em dermatologia, crurgia plastica e medicina estética Pontos basicos Para obter resultados ideas, os requerimentos basicos S80 manter 0 ppaciente imdvel em pose apropriada e operar a cémera corretamen te. Se ndo se estiver usando um tripé, a cimera deve ser segurada com firmeza, com © catovelo do fot6grafe firmemente apoiado 20 tronco para reduzir 0 movimento da camera Confirme que nao ha instrurentos de medio ou sensores cobertos ppor dedo ou qualquer objeto. Els Is est3o para assegurar que a ilu- ninayau ev haw eulinidtices funcionen coretamente, {As lentes @ 0 visor devem ser impos regularmente com agentes apro- priados desenvolvidos especificamente com esse propésita. O sensor no deve ser limioo nem tocado. Em essencia um sensor de superficie com defeito significa perda total da camera reflex digital ~ Necessidade de conhecimentas basics sobre ‘técnica fotogratca para operéla ‘A primeira foto, ou foto da linha de base, de uma série documental deve ser tirada com cuidado e consciéncia, a que representa a ima gem referencial. Todas as imagens obtidas durante o acompanha- ‘mento serBo comparadas a esta referéncia, Fotos de detalhes Para fotografar detalnes, é melhor aproximar-se graduaimente do ponto esas. Se algun tenipy Uver Uersuuntidy desde dllinie essai Ue fotos, taker sea dic lembrar que area foi fotogratada por ultimo. Quando for este 0 caso, a visio geral com aproximacéo progressiva ajuda a encontrar a localizacdo correta nas fotos subsequentes, Documentacao de seguimento A fotografia de referencia € linha de base sada para a dacumenta- (G0 da evolugao do paciente. Essa foto reveladistncia, Sngulo, ilumi- nagdo e localizacdo selecionados, Eses critérios so suficientes pare 2 maior parte das documentacGes de seguimento. Ha solugGes de maior ssusto © mois completes (cénnero, tips, lve) ssponiveis pare extudo. esse caso, as fotagrafias podem ser tradas em iguais condigbes. Distancia do objeto fotografado Deve-se manter certa distancia da drea a ser fotografada, ou 2 ima- {gem pode sair distorcida ou fore de foco. Qualquer distancia focalDocumentacéo e organizacéo Fotos de detalhes aT Prine ie vn Faw con vbau yet pa ia pei aa aes erase em taps sucess esl Documentagao de seguimento: usando a imagem de referéni A Imagem de referencia de sequimento Imagem de sequimento 2 sues vantagens ¢ desvontagens o e32¢ reapcito, Come exemptes, 183 isoladas. ¢ methor apncni maior, desde que as fotos obtidas com lente grande angular ou distancia focal inferior mar imagem a partir de uma distancia um pou: 50 mm podem conter cistorcdes indesejaveis (perspectiva em olho a distancia focal seja consistente entre as fotografas, Por autto lado, de peixe) ~ como quando se olha alguém pelo buraco da fechadura _deve-se evitar aproximar demais @ imagem, uma vez que isso pode ‘© que nao ¢ apropriado para proposites dacumentais. Essas ima-_produzir bor ou alteragbes na perspectivaMantendo a distancia correta da érea fotografada Documentacao fotografica ik ae | ee Distorgdes causaas por mover a cdmera perto demais da area a ser fotogratada. wee ee aaa ie ; Z "] Melhor: foto obtida com zoom a distncia (stance focal de 100 mn). Angulo correto da camera {8 “incinaczo" da c&mera faz com que algumas areas fiquem fora de foco. ‘Com a manutengio da camera paralela 20 plano da imagem obtem-se imagens bem focalizadas.Documentacao e organizacao Histograma e niveis de brilho | Fotografia pouco tuminada ltuminagso normal Angulo da camera ‘A comera deve sempre ser mantida paralela 20 objeto, uma vez que as ‘meras convencionaiss6 obtém uma imagem focalizada com seu sen- sor patalelo & imagem. Se a cémera estiverincinada ou entortade em relagdo ao plano da imager a fotografia ficaréparcekmente desfocada Huminagao Na melhor hipstese, @ avaiaggo dailurinacéo apenas pela exposicao a camera proporciona alguma orientacéo. Uma imagem excessvar ‘mente escura na tela indica luz insuficiente, enquanto uma tela muito clare indica excesso de luz. As diversas cémeras (mesmo da mesma categoria) podem ter tela diferentes e, consequentemente, reagir de forma diferente &s varices de luz. Os seguintes pardmetros devem ser levados em consideragdo no que se refere& luminacéo. ** Sensibilidad ISO ‘© Abertura da lente + Desempenho do flash. Recomendam-se as seguintes configurasées: sensiblidade ISO na faixa entre 200 © 800, com abertura maxima da lente, tempo de .expo5i¢20 que elimine a maior parte da luz ambiente quando se ut- liza flash, mas nao inferior a 1/50s. ‘Nome Gado Réguas autoadesvas podem ser usadas para documentar a dmenséo ou sua alteracSo no sequimento, Fotografia com excesso de uz {As incertezas quanto & iluminagao correta podem ser evitadas como uso do histograma. O histograma é uma representacdo gréfica da distribuigéo da luz em uma fotografia e é um meto muito melhor de controlar essa varidvel em comparacéo com a tela da cémera. AS dduas extremidades representam as dreas escuras (a esquerda) eclaras (a direita) na imagem. Contudo, uma fotografie com iluminacbo equilbrada requer valores médios, além de sombras e regiées mais lluminadas. Dependendo do modelo de cémera, o histograma pode ser mostrado antes ou enquanto se fotografa, ou pode ser integrado a0 modo de reproduco apés ter-se obtido a fotografia, Medico. ‘A forma mais simples de fazer medicbes na imagem é com 0 uso de uma régua. Se houver necessidade de documentar qualquer caracte- ristica com “padrao de medida”, uma boa opsdo, em razbes praticas « higiénicas, € utilizar uma régua descartavel,Essas réguas em geral ‘tm 10 cm de comprimento e 2 cm de largura, séo autoadesivas podem ser facilmente marcadas com caneta, 2.1.5 Lista de verificagdo para documentacdo fotogratica cline eed necessarios para a documentasao de acompan! TEL | + Parede com 3 metros de largura, em cor dica eneutra TEED) * Sistema de fundo, se conveniente ener od * Camera digital refi, modelo recente + 10.a 15 megapixels * Bano nivel de ruldo com ISO ato + Recomenda-se fung3o de sensor automatic de impeza TF + inidade ce fachexpeciaizain de macenn fhricante da camera Refletorajustavel FETT) « Lentes com zoom de 28 2 80 mm, abertura minima 5,6 Lentes de macro de 100 mm, aberura minima de 5,6 Cartto de memoria Letor de cart Conjunto de impeza de lentes ede visor Boks sta de veriticacao: paso a paso para documentacao fotogratica 1. Preparo da sala (se escura, decidir sobre a iluminagso) 2. Escolher o plano de fundo (dependendo da localizacio) 3. Escolher a configuragéo da camera4. Posicionar o paciente, iniciar com vis8o geral para, @ seguir, obter fotos de detalhes 5. Para arquivamento: nome do paclente ou incluir a imagem no seu banco de dados. rece eet ee re No acima de 800 Distancia focal Visao geral 35-501mm Preis 85-105 mm eur) JPEG; “Fine” Se Media Come aca Frxado manuaiment, sjustado 0¢ ‘cardo com a luz used ‘60 a 1250 Sait Ee Tons de pele 2.2 Arquivamento Ha necessidade de ur sistema de arquivamento para documentacéo dos casos. Os dadas precisam ser armazenados de forma confiavel e rapidamente recuperados. Ha civersos sistemas especializados para todas as éreas de uso. Os seguintes principios se aplicam para 0 at- ‘quivamento de dados: * Copias reservas regulares dos dados ‘© Tern minimo duas copias + Manter 29 Wopies et locals uiferentes, 2.2.1 Classificacao dos registros (© meio mais simples de arquivar imagens é em um dispositive mag- nético, como um HD pertatl. Nao é aconselhavel arquivar em CD ou DVD, uma vez que muitos meios Spticos comecam a apresentar de- ‘eitos em poucos anos e podem tornar-seilegiveis. Também & possi vel fazer back-up de fotografias e outros dados com muitas compa- ‘nhias que atuar na internet, que protegem seus dacios ern caso de fogo ou outro tipo de dano fisco no consult6rio médica, [A dassificacao é fundamentada no programa usado na pratica. Um ‘exempio ¢ classificar os dados pelo nimero do paciente e pela date ‘em que 2 fotografia foi trada. De qualquer forma, ha necessidade de refletr bastante antes de escolher um meio de classificaggo; caso contrério, qualquer mudanca de criterio ira implicar em alteracao de todos os dados, a fim de assegurer que os registros sejam apropria- damente alcancaveis. O meio mais simples de clessifcar as fotogra- fias para sua equipe & em ordem cronolégica. 2. 2 Programas praticos para arquivamento Muitos desenvolvedores de programas oferecem bancos de dados de {otogratias como parte de suas solughes administativas para prontus- fos de pacientes. A opcio de arquivo de fotos pode ser muito vt, uma Organizacao pratica vez que todos os demas dados do pacienteestarao iqualmente dspont- vis, podendo ser rapidamente recuperados com uma busca espectfca 2.3 Organizacao pratica E sabido que senvicos como administraczo de toxina botulinice para ‘ratamento de linhas cutdneas ou rugas de expresséo séo fornecidos de ‘ora privada com base em pagamento direto. Essesservicos poder © ‘deve ser levades @ atenco dos pacientes, Todos os membros da equi- pe também devern estar familarizados com 0 especto de servos dis- onives e devem estar capacitados a prestar as informagoes prelimina~ fes relevantes acerca de quaisquer servcos suplementares espectices 2.3.1 Planejamento das consultas e material informativo ‘Ao planejar as consultas, deve-se prever tempo suficiente mesmo no estégio inicial de questionamentos. sso € verdade mesmo se © pa- Ciente apenas expressar interesse em, por exemplo, receber trata- mento com toxina botulinica. Esse periodo de tempo € importante por permitir que as preocupacbes do paciente sejam exploradas de forma abrangente e profissional. O beneficio do tempo investido & um paciente completamente informado, que ngo se sinta apressado nem mercantilizado e com grande possibilidade de satistaczo e ide- lidade. Se os pacientes recebem cuidados profissionais abrangentes se 0 tratamento for 20 encontro das expectativas de amoas as partes, & provavel que se estabeleca uma relacao médico-paciente sélida e duradoura. Outro aspecto € que a noticia de um tratamento ‘usto-beneticio e muito profissional com bons resultados tende a se espalhar de boca a boca ~ a forma ideal de crescimento da prética. Essa impressdo profisional pode ser reforgada por panfletos e brochu- ras bem planejados e executados, disponiveis ou distiauides na din 2. O material promocional pode ser usado para apresentar e explicar ‘ada procedimemto de forma vivida e em formato estetico. Alem disso, lem razdo de possiveis equivoces conceituals & possivel que o paciente tena tido informacdes erradas na internet, e essas brochuras podem ser usadas para informar apropriadamente seus pacientes. 2.3.2 Eventos informativos Funcionérios bem informadios e prestativos, além dos panfletos e bro- churas, representam um meio de comunicacao sobre o que a clinica tem a oferecer. Qutra opcao ¢ realizar eventos de apresentacdo sobre assunlus expences. Tais erento yous set uivulyades te clinics Bons eventos promocionais, induindo estudos de caso € registros de tratamento, combinados com apresentacbes realizades de forma pro- fissional, comunicam competéncia e experiéncia. Essas apresentagoes também representam uma oportunidade para responder perguntas de partes interessadias e pare exclarecer conceitos equivocados. 2.3.3 TV na sala de espera ATV na sale de espera é um canal adicional de comunicacao. Alguns Fomecedores distrbucm mote~al de alta quelidede pora eaxe mei Dentre os servos oferecidos estéo apresentacbes breves, com des- crigdes claras e informativas sobre os diversos métodos, como as op- bes de tratamento de rugas, que, dessa forma, estimulam pergun- tas, € claro que 0 outro propdsito desse meio é apresentar a equipe da dliice € 0 rol dos servicos fornecidos.