C. Atencion inicial al paciente politraumatizado José Angel Reyes Parras Manuela Gémez Gomez ‘Mehdi El Amrani El Marini La supervivencia del paciente severamente lesionado depende del tiempo. Cuando los pacientes con lesiones graves pueden llegar estables al quiréfano dentro del término de una hora desde el momento dela lesidn, se logran tasas de supervivencia del 85% Acesto se le llama la hora de oro en la atencidn del politraumatizado. En el ambito prehospitalario no se cuenta con toda una hora de oro, sino con los diez primeros minutos de 1a misma para hacer una valoracién y actuacién inicial adecuada que aumente la supervivencia del lesionado grave. Por ello, se debe desarrollar el habito de evaluar y tratar a cada paciente de trauma de una manera logica y secuencial para no olvidar detalles criticos Lomas adecuado es proceder desde la cabeza a los pies del lesionado para que no pase nada desapercibido. Durante la atencién al politraumatizado, se debe estar preocupado pero sin alterarse emocionalmente, alerta pero no excitado y se debe ser répido pero no apresurarse. Pero sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea lo mejor para el paciente Definicién de politraumatizado: Todo enfermo con mas de una lesion traumatica, alguna de las cuales conlleva un riesgo vital, aunque sélo sea potencialmente. Todo paciente inconsciente que ha sufrido un traumatismo, es “a priori” subsidiario de padecer patologia grave La atencidn al paciente es prioritaria sobre la extricacién, A. Evaluacion primaria Es una combinacién de la Valoracién de la Escena, la Evaluacién Inicial (que es igual para todos los pacientes) y la Revision Rapida de Trauma o la Exploracién Enfocada (dependiendo de la situacién) La exploracién detallada es lo mismo que la exploracién secundaria y la exploracién continua se corresponde con la reevaluacisn del paciente Urgencias traumate’igioas 25Al paciente con la mas minima lesion se le hara una evaluacién inicial Si existe un mecanismo de lesidn generalizado y peligroso (choque de vehiculos, caida de altura, etc) o si el paciente est inconsciente, se deberd ir de la evaluacién inicial directamente a la revisign répida de trauma Si existe un mecanismo de lesién enfocado y peligroso que sugiere una lesién aislada, (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en térax, etc) se realizaré una evaluacién inicial pero la exploracidn enfocada se limitara a la zona de lesién Evaluacién de! paciente traumatizado. SaaS eee ans eg Realizar revisién répida de trauma Realizar revisi6n répida de trauma Urgenclas traumatolégicas 26Valoracién de la escena Se compone de las siguientes fases 1. Aislamiento frente a sustancias corporales: Siempre usar guantes protectores Es recomendable que el encargado de la via aérea utilice un protector facial 0 bien ocular, ademas de mascarilla Seguridad de la escena: Lo primero es decidir cual es el lugar mas cercano y alavez seguro para estacionar la ambulancia. A continuacién valoramos si es seguro acercarse al paciente Triage inicial: Determinaremos cual es el niimero total de pacientes 4, Equipo esencial/recursos adicionales requeridos El equipo basico para la atencién de los pacientes debera estar compuesto por equipos de proteccién personal, tabla larga con inmovilizador de cabeza, collarin rigido, equipo con oxigeno, gafas nasales, mascarillas, equipos para canalizacién de vias venosas y mochila de trauma 5. Mecanismo de lesién: Los mecanismos basicos de lesién por movimiento son - Lesiones contusas (colisiones de vehiculos, caidas, golpes contusos) - Lesiones penetrantes (proyectiles, cuchillos, empalamiente) Evaluacién inicial Su finalidad es priorizar al paciente y determinar la existencia de condiciones qu amenacen de inmediato la vida. Debe hacerse en menos de 2 minutos siguiendo las tapas siguientes 1. Impresién general del paciente al acercarse: Evaluamos primero los pacientes con lesiones mas severas. Tener en cuenta que los pacientes en edades extremas de la vida (nifios y ancianos), tienen un riesgo mayor. Nivel de conciencia El médico se aprozimara al paciente desde 1a parte frontal (cara a cara). Otro miembro del equipo estabilizara el cuello en posicién neutral. El médico le dir al paciente que esta alli para ayudarle y le preguntara que sucedi6. Si responde apropiadamente, se asume que la via aérea esta abierta y que el nivel de conciencia es normal. Si las respuestas no son apropiadas (inconsciente, despierto pero confundids), aplicaremos la escala AVDI (cualquier calificacién por debajo de la “A” nos obliga a buscar as causas durante la sevisign rapida de trauma) Urgencias traumate’igioas aNiveles de Estado Mental (AVDI) A: Alesta (despierto y orientado) V- Responde a estimulos Verbales D- Responde al Dolor EL Inconsciente Evaluacién de lavia aérea: Si el paciente no habla o estainconsciente debemos ver, oir y sentir el movimiento del aire. Si hay signos obstructivos (apnea, ronquidos, gorgoteos, estridor) haremos reposicién de la cabeza, barrido y aspiracién 4, Evaluacisn dela respiracion: Ver, oir y sentir. Sila ventilacién es inadecuada (inferior a 10 rpm o superficial) debemos iniciar de inmediato la asistencia ventilatoria (ambi, intubacién) 5. Evaluacién de la circulacién: Notaremos la frecuencia y 1a calidad de los pulsos (a ausencia de pulso carotideo indica el comienzo de la RCP). También veremos el color, temperatura y condicién de la piel (a palidez, frialdad junto a pulso filiforme y bajo nivel de conciencia son los indicadores de shock). Cualquier hemorragia externa debe ser controlada por un tercer miembro del equipo. Si existe un mecanismo de lesién generalizado y peligroso (choque de vehiculos, precipitacién, etc.) 0 si est4 inconsciente, realizamos a continuacién la revision rapida de trauma. Si el mecanismo es peligroso pero localizado, realizamos la exploracién enfocada al area de la lesin. Revision rapida de Trauma Consiste en una breve exploracién desde la cabeza a los pies para identificar las lesiones que amenazan la vida Primero debemos obtener el historial SAMPLE del paciente S- Sintomas A-Alergias ‘M- Medicamentos que toma P- Enfermedades Previas L- La tiltima ingesta oral. E- Eventos que prendieron al accidente ({Por qué sucedié?) Urgenolas traumatolégicas 28A continuacién haremos la exploracién de forma ordenada Cabeza y cuello: Buscamos lesiones y veremos si las venas del cuello estén aplanadas o distendidas y si 1a traquea est4 en 1a linea media En este momento colocaremos el collarin cervical Torax: Ver si hay movimientos asimétricos 0 paradéjicos. Notar si las costillas se elevan con la respiracién o si hay sélo respiracién diafragmética, Buscar presencia de heridas abiertas. Sentir si hay dolor al palpar, inestabilidad y crepitacin Anscultar a nivel del 4° espacio intercostal linea media axilar para ver si existen ruidos respiratorios y si son iguales bilateralmente. Auscultar los ruidos cardiacos Abdomen: Observar la presencia de distensién, contusiones, heridas penetrantes y palpar en busca de dolor, defensa muscular y rigidez. Pelvis: Ver si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpar en busca de dolor, inestabilidad y crepitacién y presionar sobre sinfisis del pubis y hacia dentro sobre las crestas illacas. Si hay inestabilidad inmovilizamos la zona y no volvemos a explorarla Extremidades: Vemos si brazos y muslos tienen deformidades y palpar en busca de dolor, inestabilidad y crepitacidn, Ver si mueve los dedos Espalda: La exploramos en el momento de transferir al paciente alatablalarga o ala camilla de cuchara, por la maniobra de rodamiento Si existe alteracién del estado mental, haremos ademas una exploracién neuroldgica que incluya tamaiio y reactividad pupilar, escala de Glasgow y presencia de signos de herniacién cerebral Exploracién enfocada Se realiza cuando el mecanismo de lesidn se limita a una zona del cuerpo, entonces procedemos a enfocar la exploracién sobre la regién afectada, obtenemos el historial SAMBLE y obtenemos los signos vitales basales. Urgencias traumate’igioas 29B. Evaluacion secundaria (Exploracién detallada) Se realiza para detectar las lesiones que pueden haber pasado desapercibidas durante a evaluacién primaria. La realizaremos durante el transporte del paciente al hospital y debe seguir el siguiente orden: 1. Registrar de nuevo los signos vitales 2. Exploracion Neurolégica Debe incluir un examen del nivel de conciencia, tamaiio y reactividad pupilar, funcién motora y funcién sensorial Monitorizacién. 4, Exploracién de cabeza a pies + Cabeza: Buscamos deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones (CAP), equimosis perioculares y retroauriculares o salida de liquido o sangre de oidos o nariz. Evaluar de nuevo la via aérea + Cuello: Buscamos DCAP, estado de las venas del cuello y la alineacién de la traquea + Torax: Buscamos DCAP, movimientos paraddjicos, ruidos respiratorios bilaterales, ruidos cardiacos fuertes o apagados y volvemos a revisar el sellado de heridas abiertas + Abdomen: Buseamos distensién y dolor a la palpacién, + Pelvis y Extremidades: Buscamos DCAP y constatamos el pulso, funcién motoray sensorial de las extremidades con fracturas. Haremos esto antes y después de traccionar y alinear cualquier fractura C. Reevaluacion (Exploracién continua) Se realizaré cada 5 minutos en pacientes criticos y cada 15 minutos en los estables, y en el orden siguiente 1. Preguntar al paciente como se siente 2. Reevaluar el estado mental (nivel de conciencia, Glasgow, etc) Reevaluar ABC. Permeabilidad de via aérea, respiracion y circulacién. Reevaluar Abdomen. wos Reevaluar cada lesion identificada. Urgenolas traumatolégicas 306. Revisar las intervenciones + Permeabilidad y posicién del tubo endotraqueal + Flujo de oxigeno. + Permeabilidad y flujo de vias intravenosas + Sellado de heridas succionantes de torax. + Permeabilidad de la aguja de descompresién de térax. + Férulas y vendajes. + Estabilidad de objetos incrustados o empalados. + Posicidn de las pacientes embarazadas + Monitor cardiaco y pulsioximetria. Bibliografia - Campbell, JE., Stevens, JT. Evaluacién y manejo inicial del paciente de trauma. En Basic Trauma Life Support. 2*ed, en castellano. Ed Romero, 31.62 - Espinosa Ramirez ,S. Valoracién inicial del paciente traumatizado en el medio prehospitalario. Funciones del médico. En: Recomendaciones Asistenciales en trauma grave. Edicomplet-SEMES. 2937 - Rodriguez Serra, M; Sanchez Izquierdo, J.A. Atencién inicial al traumatizado. En: Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP. SEMCYUC. 9.23 - Montero Pérez, FJ., Jimenez Murillo, L., Roig Garcia, JJ et al. Atencién inicial al paciente politraumatizado. Elsevier. 734746 Urgencias traumate’igioas