หลักเกณฑ์ เงื่อนไข และความยินยอม

สำหรับผู้ลงทะเบียนแจ้งความประสงค์การเข้ารับวัคซีนโควิด - 19
ภายใต้โครงการไทยร่วมใจ และโครงการบริหารจัดหาวัคซีนและกระจายวัคซีนให้กับแรงงานใน
ระบบประกันสังคม ("โครงการฯ")

ชื่อ-นามสกุล ................................................................................ เลขบัตรประชาชน .......................................

[* "ข้าพเจ้า" หมายถึง ผู้ลงทะเบียนแจ้งความประสงค์การเข้ารับวัคซีนโควิด - 19 ภายใต้โครงการฯ *]

๑. ข้าพเจ้ารับทราบว่าการแจ้งความประสงค์การเข้ารับวัคซีนโควิด - 19 ในโครงการฯ ต่อไปนี้ เป็นไป
เพื่อประโยชน์ในการบริหารจัดการวัคซีนโควิด - 19 อันเป็นความร่วมมือของสำนักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานคร และหน่วยงานต่าง ๆ ทั้งภาครัฐและ
เอกชน ในการให้บริการวัคซีนให้แก่ประชาชน
๒. ข้าพเจ้ารับ ทราบว่าข้อมูล ที่ข้าพเจ้าให้ไว้ กับโครงการฯ ครอบคลุมถึงข้อมูลส่ว นบุคคลที่มีค วาม
ละเอียดอ่อน เช่น ข้อมูลสุขภาพ เป็นต้น
๓. ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้าให้ไว้ กับโครงการฯ ทั้งข้อมูลของข้าพเจ้าเองและของบุคคลอื่น เป็น
ความจริง ถูกต้อง เป็นปัจจุบัน และครบถ้วน และข้าพเจ้าได้เป็นผู้ให้ข้อมูลดังกล่าวในขณะที่มี
สติสัมปชัญญะครบถ้วน ไม่ได้ตกอยู่ในอำนาจบังคับของผู้ใด
๔. ข้าพเจ้ายินยอมให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ/หรือ สำนักงานประกันสังคม (แล้วแต่
กรณี) และ/หรือ ผู้ประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล ตามที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานของรัฐ เก็บ
รวบรวม ใช้ เปิ ด เผย และประมวลผลข้ อ มู ล ส่ ว นบุ ค คล ซึ ่ ง รวมถึ ง ข้ อ มู ล ส่ ว นบุ ค คลที ่ ม ี ค วาม
ละเอียดอ่อนที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้กับโครงการฯ รวมไปถึงข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าจากโครงการตาม
นโยบายภาครัฐ ที่กระทรวงการคลัง และ/หรือกระทรวงแรงงานดำเนินการทั้งที่ผ ่านมา รวมถึง
โครงการตามแผนต่าง ๆ ที่มีการดำเนินการในปัจจุบัน หรือในอนาคต เช่น โครงการเราเที่ยวด้วยกัน
โครงการคนละครึ่ง โครงการเราชนะ โครงการลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ โครงการเราไม่ทิ้งกัน
และโครงการ ม๓๓เรารักกัน เป็นต้น เพื่อประโยชน์แก่ประชาชนในการเข้ารับวัคซีนโควิด - 19 ตาม
วัตถุประสงค์ของโครงการฯ
๕. ข้าพเจ้ายินยอมให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ/หรือ สำนักงานประกันสังคม (แล้วแต่
กรณี) เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าซึ่งรวมถึงข้อมูลส่วนบุคคลที่มีความละเอียดอ่อนที่ข้าพเจ้า
ให้ความยินยอม ตามข้อ ๔. แก่หน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง สถานพยาบาลที่ได้รับมอบหมายจาก
หน่วยงานของรัฐ และผู้พัฒนาระบบที่ได้รับมอบหมายจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อดำเนินการที่
เกี่ยวข้องกับโครงการฯ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงการประมวลผลและการตรวจสอบข้อมูล และ/หรือ
เพื่อการยืนยันตัวตนหรือเพื่อการตรวจสอบคุณสมบัติเพื่อรับสิทธิตามโครงการฯ และเพื่อการบริหาร
จัดการโครงการฯ เพื่อประโยชน์แก่ประชาชนในการเข้ารับวัคซีนโควิด - 19 ให้โครงการฯ บรรลุ
วัตถุประสงค์ได้ด้วยดี รวมถึงเพื่อประโยชน์ในการยืนยันตัวตนสำหรับมาตรการอื่นเพื่อประโยชน์
สาธารณะของหน่วยงานของรัฐ และ/หรือ ผู้พัฒนาระบบ
 -2-
๖. ข้าพเจ้ายินยอมให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม และหน่วยงานที่
ได้รับมอบหมายตรวจสอบ คัดกรอง และบริหารจัดการสิทธิในการเข้ารับวัคซีนโควิด - 19 ของ
ข้าพเจ้าภายใต้โครงการฯ รวมถึงโครงการรับวัคซีนโควิด - 19 อื่น ๆ เพื่อมิให้เกิดความซ้ำซ้อนในการ
ใช้สิทธิการเข้ารับวัคซีนโควิค - 19 โดยในกรณีที่เกิดความซ้ำซ้อนในสิทธิการเข้ารับวัคซีนโควิด - 19
ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องมีสิทธิบริหารจัดการสิทธิในการเข้ารับวัคซีนโควิด - 19 ของ
ข้าพเจ้าตามที่เห็นสมควร รวมถึงดำเนินการอื่นใดที่เหมาะสม โดยข้าพเจ้าจะไม่โต้แย้ง เรียกร้อง หรือ
ดำเนินการใด ๆ อันก่อให้เกิดความเสื่อมเสียหรือเสียหายแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องดังกล่า ว ทั้งนี้ เพื่อ
ประโยชน์สูงสุดในการดำเนินการให้บริการวัคซีนโควิด - 19 แก่ประชาชนในประเทศเพื่อการสร้าง
ภูมิคุ้มกันในระดับประชากร และการดำเนินมาตรการใด ๆ ที่จำเป็นของภาครัฐเพื่อควบคุมและยับยั้ง
การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด - 19)
๗. ข้าพเจ้ายินยอมให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานประกันสังคม กรุงเทพมหานคร
กระทรวงการคลัง หรือหน่วยงานอื่นของรัฐเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคล
ของข้าพเจ้า เพื่อการควบคุมและป้องกันด้านสุขภาพจากโรคระบาด การป้องกันและควบคุมโรค เพื่อ
ประโยชน์ด้านการสาธารณสุข การดำเนินการมาตรการอื่นของรัฐ หรือเพื่อประโยชน์ในการบริหาร
ราชการแผ่นดินทีเ่ กี่ยวข้องกับสิทธิและสวัสดิการของประชาชนในอนาคต
๘. ข้าพเจ้ายินยอมให้หน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้องร้องขอ สอบถาม ตรวจสอบ ติดตาม และใช้ข้อมูลส่วน
บุคคลของข้าพเจ้าเพื่อประโยชน์ในการดำเนินโครงการฯ
๙. ความยินยอมของข้าพเจ้าในอันที่เกี่ยวข้องกับการเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และประมวลผลข้อมูลส่วน
บุคคลของข้าพเจ้าข้างต้นนี้ ให้มีผลไปตลอดช่วงระยะเวลาการดำเนินโครงการฯ เว้นแต่ความยินยอม
ตามข้อ ๗. ให้มีผลต่อไปแม้โครงการฯ สิ้นสุดลงเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ตามข้อ ๗. และความยินยอม
ตามข้อ ๕. ให้มีผลต่อไปแม้โครงการฯ สิ้นสุดลงเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ตามข้อ ๕.
๑๐. ข้าพเจ้ารับ ทราบว่าการนำเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ซึ่งข้อมูลอันเป็นเท็จเป็นความผิด มีโทษตาม
กฎหมาย

☐ ข้าพเจ้าได้อ่าน รับทราบและตกลง และยินยอมตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขของโครงการฯ ข้างต้น

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ข้าพเจ้าได้ให้ไว้ในการเข้าร่วมโครงการฯ แล้วแต่กรณี เป็นความจริง
ถูกต้อง เป็นปัจจุบัน และครบถ้วนทุกประการ หากข้อมูลดังกล่าวไม่ถูกต้องตามความเป็นจริง ข้าพเจ้า
ตกลงยินยอมให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการระงับ การเข้ารับวัคซีนโควิด - 19 ของข้าพเจ้าตาม
โครงการฯ หรือให้ชดใช้ความเสียหายที่เกิดขึ้น แล้วแต่กรณี ทั้งนี้ ไม่ระงับซึ่งสิทธิของรัฐในอันที่จะ
ดำเนินการตามกฎหมาย

ลงชื่อ .......................................................................
(..........................................................................)