ieee cher truekecrs Myrna L. Friedlander Valentin Escudero Laurie Heatherington La alianza terapéutica En la terapia familiar y de pareja "8S". See BPovyLPsicologfa Psiquiatria Psicoterapia Ultimos titulos publicados: 191. 192. 193. 194 195. 196. 197. 198. 201. 210. 2 212. 213. 214. 215) 216. 207. 218. 219. 220: 221. 222. 23. 224, 225. 226. 227. 228. 231, 232. 233. 234. 235. 236, 237. 238. 239. 240, levich (comp.) - Sindrome de déficit de atencién con o sin hiperactividad (A.DIH.D.) iftos, adolescentes y adultos S. Haber (comp.) - Cancer de mama: manual de tratamiento psicologico L. Bin y otros (comps.) - Tratamiento psicopedagégico. Red interinstitucional en el dmbito de ta salud E. Kalina - Adicciones. Aportes para la cinica y la terapéutica R..O. Benenzon - Musicopierapia. De ta teorta a la practica ID. Yalom - Psicoterapia existencial y terapia de grupo D. Paez y M. M. Casullo (comps.) - Cultura y alexitimia. ¢Cémo expresamos lo que sentimos? A. 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Davis y otros - Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad K. J. Gergen - Construir la realidad. El futuro de la psicoterapia B. Bertolino - Terapia orientada al cambio con adolescentes y jévenes CC. Cunillera - Personas con problemas de alcohol H. Chapa - Tratamiento integrativo del trastorno de pénico A. Carr - Psicologia positiva L. Cancrini - Océano borderline M. Coberio - Ficciones de la realidad, realidades de la ficcién W. Riso - Terapia cognitiva M_L. Friedlander, V. Escudero y L. Heatheringion - La alianza terapéutica. En a terapia familiar y de parejaMyrna L. Friedlander Valentin Escudero y Laurie Heatherington LA ALIANZA TERAPEUTICA En la terapia familiar y de pareja ® PAIDOS HN A4KP-8)Titulo original: Therapeutic Alliances in Couple and Family Therapy: An Empirically Informed Guide to Practice Publicado en inglés por American Psychological Association (APA), Washington, Estados Uni- dos, en 2006, Traducido y publicado en lengua espaiola pot APA. Esta tra duccién no puede reproducirse sin la autorizacion del editor. Ninguna parte de esta publica- cin puede ser reproducida o distribuida por cualquier medio o procedimiento sin permiso previo de fa APA. uerdo con Traduc in de Matilde Jiménez. cubierta de Diego Feijéo Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizaciGn escrita de los titulares del copyright, bajo. ls sanciones establecidas en las eyes, la reproduccion total o parcial de esta obra por cualquier medio 6 procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informaticn. y la distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler © préstamo pablices, © 2006, by the American Psychological Asso © 2009 de la traducci6n, Matilde Jiménez © 2009 de todas las ediciones en castellano Ediciones Paidés Ihérica, S.A. Av. Diagonal, 662-664 ~ 08034 Barcelona www.paidos.com ISBN: 978-84-493-2256-3 Depésito legal: B-21.375-2009 Impreso en Book Print Botanica, 176-178 — 08908 L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Impreso en Espana — Printed in SpainAGRADECIMIENTOS Nos sentimos agradecidos a las muchas personas que han con- tribuido a la conceptualizacion, desarrollo y validacion del SOATIF (SOFTA en la version en inglés). La investigacion sobre estos instru- mentos no se habria podido realizar sin la ayuda de los terapeutas y la directora ejecutiva, Marilyn Wheeler, del Counseling Care and Ser- vices (Cohoes, NY), de los trabajadores y los terapeutas de la Fun- dacién Menifios (La Corufia, Espafia), y muy especialmente de los padres e hijos que fueron clientes de los programas de las dos enti- dades mencionadas. Las personas que nombramos a continuaci6n colaboraron en los estadios iniciales: Marsha Cutting, Nancy Field, Pamela Lehman y Ma- rilyn McKee. Jane Higham, Nathan Haar, Melissa Horn y Jessica Lam- bert fueron coordinadores del proyecto para la recoleccién de datos, y Adam Horvath, Laura Deihl y Kristin Talka contribuyeron a la vali- daci6n de las medidas. Manuel A. Linares desarroll6 el software para las medidas observacionales, y Matthew Martens y Richard F. Haase aportaron su experiencia en estadistica. Jianjun Wang y Roderick J. Beaton, ambos del Williams College Office of Information Techno- logy, proporcionaron ayuda tecnolégica de incalculable valor. Ana Martinez-Risco, Michael Beck y Amanda Ferrier nos ayuda- ron en la traducci6n bilingiie, y Elizabeth Mulligan, Janette Funk y Justin Lavner colaboraron en la revision de la bibliografia y la cata- logacion de referencias. Apreciamos especialmente el tiempo y el esfuerzo dedicado por muchos estudiantes graduados que evaluaron las cintas de video con el SOFTA-o y el SOATIF-o y por numerosos actores que participaron en la creacin de los segmentos de video de ejemplo. Queremos también dar las gracias a los investigadores y super- visores de la Unidad de Intervenci6n de la Universidad de la Coru-12 LA ALIANZA TERAPEUTICA fia: Alberto Abascal, Silvia Lopez-Larrosa, Pepe Rodriguez Arias, Lola y Manolo Romero, Marcela Santorum y Nuria Varela. También esta- mos agradecidos a los colegas Emilio Gutiérrez (Universidad de San- tiago), Marc Beyebach (Universidad Pontificia de Salamanca), Miguel Garrido (Universidad de Sevilla) y José A. Rios (Universidad Com- plutense de Madrid). Finalmente, estamos enormemente agradecidos a nuestras fami- lias por su carifioso apoyo durante la creaci6n de este proyecto.INTRODUCCION La forma de conceptualizar y dar a conocer el trabajo de los psi- coterapeutas tiene consecuencias de importancia crucial para la teoria, la investigaciOn, la prdctica, la formacion y las politicas pablicas. En la década de 1990, el creciente aumento de la medicacién con psico- trépicos para aliviar el sufrimiento humano y los sélidos argumentos contra las terapias inertes y potencialmente dafinas hizo surgir la necesidad de identificar algunos tratamientos psicosociales. En res- puesta a esta demanda, la American Psychological Association encar- gO a un grupo de trabajo la elaboraci6n de un listado de tratamientos validados empiricamente, esto es, terapias de eficacia «demostrada- en ensayos clinicos aleatorios (Nathan y Gorman, 1998), conocidos en la actualidad como tratamientos con apoyo empirico (TAE). Algunos criticos sostienen que, a diferencia del mundo real de la practica clinica, estos ensayos se llevan a cabo con controles estric- tos, criterios de exclusién y dentro de marcos temporales estandari- zados, por lo que no pueden proporcionar respuestas inequivocas a cuestiones de eficacia o de efectividad (Westen, Novotny y Thomp- son-Brenner, 2004). Otros criticos argumentan que al centrarse en la técnica, se corre el riesgo de perder de vista la relaci6n terapéutica, y que «las listas de los TAE y la mayor parte de las otras guias para la practica describen terapeutas impersonales que aplican procedi- mientos a trastornos del Eje I* (Norcross, 2002, pag. 4). A diferencia de un modelo médico estricto, en el cual la persona del médico es secundaria en el tratamiento, y las caracteristicas individuales del pa- ciente no son tan relevantes como los sintomas y el diagnéstico, aqui «la persona del psicoterapeuta est4 inextricablemente entrelaza- * Del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), de la Ame- rican Psychiatric Association. (WN. de la 1.)14 LA ALIANZA TERAPEUTICA. da con el resultado de la terapia» (Norcross, pag. 4). Este punto de vista esté ampliamente respaldado por la bibliografia empirica sobre factores comunes, como por ejemplo la instalacion de la esperanza, la aceptacion y la consideraci6n positivas, la catarsis, la exploracion de aspectos emocionales, el cambio cognitivo, la participacién y colabo- racion del cliente, y otros, a lo largo de los diferentes enfoques y modalidades terapéuticas (Goldfried y Wolfe, 1996; Norcross, 2002; Wampold, 2001). En practicamente cualquier relacién de factores comunes y prin- cipios del cambio, la alianza de trabajo ocupa un lugar fundamental. Una caracteristica esencial, aunque no la Gnica, de una buena terapia de cualquier orientaci6n, es la fortaleza de dicha alianza, pues predi- ce el éxito del tratamiento y explica su fracaso. Sin embargo, en com- paraciOn con la floreciente bibliografia que esta apareciendo sobre la alianza en la terapia individual, se sabe muy poco de cémo desarro- llar y mantener alianzas de trabajo s6lidas en el tratamiento conjunto. Este libro presenta nuestro modelo transte6rico de alianza tera- péutica en la terapia conjunta: el sistema de observaci6n de la alian- za terapéutica en intervencién familiar 0 SOATIF. Como modelo, el SOATIF es el resultado de la elaboraci6n de nuestro actual trabajo empirico para desarrollar y validar un conjunto de instrumentos, al- gunos observacionales (SOATIF-o) y otros para autoinformes (SOA- TIF-s), (ambos disponibles en www.softa-soatif net), disefiados para estimular a fortaleza de la alianza en la terapia familiar y de pareja (TFP). Producto de la colaboraci6n espanola y norteamericana, el SOA- ‘TIF-o, El sistema de observaci6n de la alianza terapéutica en inter- vencion familiar (Escudero y Friedlander, 2003), y su versién equi- valente en inglés: SOFTA-o, System for Observing Family Therapy Alliances (Friedlander, Escudero, y otros, 2005b), son instrumentos observacionales que revelan el proceso de pensamiento del tera- peuta. En la creacién de estos instrumentos se asume que un tera- peuta eficaz supervisa de manera natural la solidez de la relacion con sus clientes, tomando nota de las conductas especificas de éstos y de los procesos que se desarrollan durante la terapia. De hecho, tiene en cuenta, por ejemplo, las siguientes cuestiones: ;responden és- tos facilmente a las preguntas?, ginician una discusion sobre un tema?,INTRODUCCION 15 erevelan informaciones intimas? 0, por el contrario, se niegan a ha- blar?, se acusan entre si con hostilidad?, o gamenazan con marchar- se? También se fija en si durante la sesi6n uno de los cényuges se in- clina hacia delante y bromea con él, mientras el otro evita mirarlo a los ojos y permanece sentado en una postura a la defensiva y en si- lencio; o bien si los miembros de la familia se animan unos a otros a hablar sinceramente posibilitando un acuerdo de compromiso, 0 intentan alinearse con el terapeuta, en contra de los demas. Mientras que la versi6n del SOATIF aplicado al cliente Ilama la atencién sobre las conductas especificas de éste, que ponen de ma- nifiesto sus pensamientos y sentimientos acerca de la alianza, la ver- sién del SOATIF aplicado al profesional se centra en los comporta- mientos del terapeuta que contribuyen a establecer una alianza sélida o débil. Al atraer la atencién sobre conductas especificas, el SOATIF-o ayuda al terapeuta a reflexionar sobre su propio comportamiento y a tener en cuenta de qué forma sus intervenciones potencian o da- fian la alianza. Analiza, pues, situaciones como las que se ejemplifi- can a continuaci6n: «el hijo enfadado se cierra en banda después de que yo felicite a su madre por sus intentos de ponerle limites?-; «el padre le pregunta a la hija qué espera de la terapia después de que yo les sefiale lo parecidos que son?»; «la madre se siente autorizada a expresar su dolor después de que yo mismo haya hablado acerca de la muerte de mi padre?» Creamos el SOATIF con la finalidad de organizar y sintetizar la riqueza de la informaci6n comportamental a la que deben prestar atenciOn los terapeutas, para asi poder establecer, alimentar y man- tener las alianzas con los miembros de la familia que se hallan en conflicto entre si o que tienen motivaciones muy distintas para el tratamiento. Con la utilizacion del SOATIF, ya sea como instrumento de evaluaci6n, 0 de manera informal, s6lo como un marco de traba- jo para reflexionar acerca de los procesos de la TFP, los terapeutas (y los supervisores) pueden evaluar la solidez de las alianzas con los diferentes miembros de la familia, identificar las conductas proble- miaticas que las amenazan y averiguar como llevar adelante el proce- so terapéutico. En este libro, el SOATIF proporciona un marco de trabajo orga- nizativo, para integrar la teoria, la investigacion y la practica exis-16 LA ALIANZA TERAPEUTICA tentes sobre la alianza terapéutica en la TEP. En el capitulo 1 revisa- remos la bibliografia sobre las alianzas en el tratamiento individual y en grupo, a la vez que nos centraremos en las caracteristicas Gnicas de la TFP sistémica. Tal como se describe en profundidad en el ca- pitulo 2, el SOATIF multidimensional tiene en cuenta la unicidad de la TFP y también las caracteristicas comunes a todas las modalidades de terapia: colaboraci6n del cliente y lazos afectivos con el terapeu- ta, esto es, la conceptualizacion ya clasica de la alianza de trabajo (Bordin, 1979). En el capitulo 2 presentaremos un modelo heuristi- co del papel que tiene el SOATIF en cada uno de los cuatro proc sos terapéuticos fundamentales (establecer la relaci6n, negociar las metas, completar las tareas/conseguir el cambio y dar de alta a la fa- milia del tratamiento), en el que se describen estas cuatro dimensio- nes como «los bloques estructurales de la alianza, que se desarro- Ilan y evolucionan a lo largo del tiempo, tanto de manera natural como problematica. En el citado capitulo se explicara detalladamen- te como creamos el SOATIF desde abajo, esto es, inductiva y empi- ricamente, con los requisitos de ser transte6rico, multidimensional, interpersonal y un reflejo de la conducta observable, para convertit- lo en un recurso de la formacion y la supervision. En los siguientes apartados del libro describiremos, con numero- sos ejemplos de casos breves y también extensos, las dimensiones conceptuales del SOATIF (Enganche en el proceso terapéutico, Cone- xi6n emocional con el terapeuta, Seguridad dentro del contexto tera- péutico y Sentido de compartir el propésito en la familia), que revelan las manifestaciones comportamentales de las alianzas intersistemas (esto es, cada cliente con el terapeuta) y las alianzas intrasistema (capitulos 3-6), durante la sesion. Por ejemplo, mostrar vulnerabili- dad es una manifestacion positiva de la dimension Seguridad, mien- tras que negarse a responder a otro miembro de la familia, es una manifestacion negativa. Mostrar indiferencia es una manifestacion negativa de Enganche, mientras que exponer un problema para dis- cutirlo es una manifestaci6n positiva. Finalmente, mostraremos varias experiencias clinicas que son un aut€ntico reto, como es el caso del trabajo con clientes que acuden al tratamiento por mandato judicial o de otras instancias, y que ha- bitualmente tienen muy poca motivaci6n intrinseca para involucrar-INTRODUCCION 7 se en la terapia. Los -retos y oportunidades- especificos que hemos querido destacar aqui incluyen las alianzas problemiticas entre el te- rapeuta y la familia (alianzas divididas, clientes no motivados, contra- transferencia del terapeuta), entre los propios miembros de la familia (presentan los problemas como suma cero) y entre los que colabo- ran con los profesionales que trabajan con la familia (terapeutas, su- pervisores, agentes de libertad condicional, tutores escolares). Se in- cluyen recomendaciones pricticas para alimentar y mantener alianzas sdlidas, sanas, en estas situaciones dificiles. Anticipamos ya que este libro les ser4 muy dtil a los profesio- nales de las diferentes especialidades y de distintas orientaciones teéricas que tengan que trabajar con parejas y familias, y también a psicdlogos clinicos, de counselling y psicopedagogos; trabajado- res sociales; psiquiatras y enfermeros de psiquiatria; consejeros es- colares; consejeros matrimoniales y de familias; asi como a todos aquellos que forman y supervisan a terapeutas en contextos clini- cos publicos 0 privados, porque de esta forma podran interpretar mejor las manifestaciones de alianzas s6lidas o débiles en el com- portamiento de sus clientes. A partir de esta comprensi6n, el tera- peuta se encontrara en mejor posicion para seleccionar aquellas intervenciones que mejoren una alianza poco desarrollada, estan- cada 0 dudosa. Ademés, los psicélogos clinicos con experiencia, pero con poca formaci6n en la terapia de familia y de pareja, ha- llaran en la alianza un importante recurso para hacer frente a los retos que plantea un tratamiento conjunto, retos que probable- mente causarian inquietud al terapeuta que trabaja inicamente con el paciente a solas. Anticipamos también que, ademas de a los mencionados profe- sionales, este libro puede interesar, a su vez, al profesorado de las universidades, que puede utilizarlo como libro de texto para los uni- versitarios que estudian TFP. Es muy posible que los tutores de los estudiantes que realizan un practicum, de internos y de colegas pos- doctorado, encuentren el SOATIF-o especialmente util para ensefiar- les a identificar los comportamientos relacionados con alianzas sOli- das o débiles en las sesiones conjuntas. Aunque basta papel y lapiz para utilizar el SOATIF-o, también esta disponible la version electronica e-SOFTA (que se puede des-18 LA ALIANZA TERAPEUTICA cargar gratis cn la pagina web: www.soatif.net). Tal como se describe en el capitulo 2, los datos reales que se graben en video se pueden cargar en el programa de software, y de esta forma los terapeutas y supervisores pueden observar y analizar sus propias sesiones utili- zando el e-SOFTA directamente en su ordenador. La ventana «diario de comentarios», con marcas de tiempo, permite a los supervisores grabar sus impresiones acerca de lo que haya sucedido durante las sesiones, para que después los propios supervisados puedan estu- diarlas. Como integraci6n de teoria, investigacion y practica, el SOATIF representa un avance de conocimiento en los tres 4mbitos. Por ello, anticipamos que la lectura de este libro proporcionara a los especia- listas interesados en la alianza terapéutica un amplio conocimiento acerca del objeto y estructura de ésta. A aquellos investigadores que piensen utilizar el SOATIF-o, 0 el SOATIF-s, en sus investigaciones les sugerimos que lean todo el material clinico que se incluye aqui, especialmente los capitulos 3-7, para ponerse en antecedentes. En el capitulo 2 incluimos la informaci6n psicométrica sobre el SOATIF-o y el SOATIF-s, junto con recomendaciones para entrenar evalua- dores en medidas observacionales. (E] manual de instrucciones se puede obtener en www.softa-soatif.net.) Como describimos en este mismo capitulo, los 16 segmentos de formacién del e-SOATIF per- miten preparar a multiples evaluadores con criterios independientes. Cargando después en el programa los datos en video, los evaluado- res que se estén formando podran analizar las sesiones de investi- gaci6n en su propio ordenador. Tanto si el interés de los lectores y lectoras es prictico, cientifi- co, © ambos, confiamos en que esta introduccién les haya llamado la atenci6n.CAPITULO 1 LA ALIANZA TERAPEUTICA EN LA PSICOTERAPIA Qué hace que una -buena psicoterapia» sea buena? Segan mu- chos clientes, el elemento mds importante para el éxito de la terapia es una buena relaci6n con el terapeuta. Pero ;qué hace que una bue- na relaci6n con el terapeuta sea buena? Un colega nuestro planteé esta cuestion a una de sus clientes cuyo tratamiento se acercaba a su fin. El terapeuta la habia tratado durante casi dos afios; consideraba que ella habia mejorado signifi- cativamente y estaba bastante seguro de que habia quedado satisfe- cha. Pensaba que obtener cierta informacién le podria ser util en su trabajo con futuros clientes y durante la tiltima sesi6n le pregunté: «En esta terapia, ;qué la ha ayudado mis a usted?». Ella respondi6 «gRecuerda aquella ocasi6n en que un abejorro revoloteaba por la ventana’, Si», contestd él, visiblemente avergonzado. Era alérgico a las abejas y les tenia terror, por lo que la pregunta de ella le devol- vio una vivida imagen de si mismo encogido de miedo debajo de la mesa, mientras ella ahuyentaba la abeja y la hacia salir por la venta- na. «Para mi, aquello marcé un cambio decisivo —continud ella—, porque hasta ese momento yo le veia a usted como una persona perfecta, pero distante e inaccesible. No confiaba en que verdadera- mente pudiera ayudarme o comprenderme; sin embargo, cuando me di cuenta que usted también tenia temores y defectos, fue cuando decidi que habia algo con lo que me podia identificar y entonces me abri. A partir de entonces fue cuando empecé realmente a trabajar en las sesiones. Todo empezé a encajar» Ciertamente, su respuesta no fue la que esperaba el terapeuta, jen la universidad no le habian ensefiado a tratar a nadie agazapado debajo de la mesa! No obstante, por lo que respecta al proceso tera- péutico esta historia resulta instructiva. En primer lugar, la relacion con el terapeuta es de importancia crucial para que la terapia tenga20 LA ALIANZA TERAPEUTICA éxito. Es la bi se sobre la que sc construye todo lo demas. Si los clientes escuchan 0 no, cooperan o se resisten, perseveran 0 aban- donan —incluso si vuelven o no en el futuro—, depende de si tienen una estrecha colaboraci6n con el terapeuta que les trata. La investi- gacion en diferentes orientaciones terapéuticas (psicoanilisis, psico- terapia de proceso experiencial, terapia de pareja), ha demostrado que la alianza terapéutica, especialmente cuando se evaltia al prin- cipio del tratamiento, es un predictor significativo del éxito en el re- sultado de la terapia (Horvath y Symonds, 1991; Horvath y Bedi, 2002). En segundo lugar, sabemos, a partir de la investigacion y de la experiencia clinica, que a menudo lo mas importante es la eva- luacién que el cliente hace de la alianza, y sabemos también que la percepcién de la alianza que tiene el terapeuta y la que tiene el cliente no siempre coinciden. Muchos terapeutas que empiezan (y también otros mds experimentados) se han encontrado con que el cliente abandona la terapia diciendo: «A mi no me sirve de nada», in- cluso aunque el terapeuta esté convencido de que se estan hacien- do progresos en el tratamiento. Finalmente, el episodio del abejorro nos recuerda que cada clien- te es tinico, al igual que es tinica cada relaci6n terapéutica. Y esta asumido que, aunque existe una ciencia de la psicoterapia, y que los terapeutas aprenden durante su formacién todo tipo de habilidades relacionales, de estrategias terapéuticas y de intervenciones con apo- yo empirico para tratar trastornos especificos, en la consulta, la apli- cacién de cualquier conocimiento y habilidad en la interaccién momento a momento con el cliente es un arte. Cuando se trata de la alianza, el reto es recurrir a lo que sabemos —en cuanto a cOmo construirla, evaluarla y repararla— y aplicar este conocimiento a cada caso individual. Sin embargo, como queda reflejado en los si- guientes apartados, este caso individual es mucho mia: cuando sc trata de una familia. Como punto de partida pz complejo el resto del libro, en este capitulo revisamos la historia, la evolucion y los principales hallazgos de la investigacién relacionados con la alianza terapéutica, tanto en la psi- coterapia individual como en la conjunta de familia o pareja (TFP). Sin embargo, antes de entrar en materia, vamos a presentar y comen- tar un caso, para ilustrar la cualidad Unica del tratamiento conjunto.LA ALIANZA TERAPEUTICA EN LA PSICOTERAPIA 21 La cualidad nica del tratamiento conjunto Amy y Lisa Ng,' gemelas de 14 anos, acudieron a la terapia «a ras- tras: después de que su padre las pillara fumando marihuana con sus amigos en el almacén de su tienda de regalos. El padre explic6 al terapeuta que sus hijas no s6lo estaban arruinando sus propias vi- das, sino también la suya. Para Amy y Lisa, la terapia era un castigo. Para su padre, representaba el ultimo recurso. Para la madre y la abuela inmigrante, una vergiienza casi insoportable. Asi empiezan muchos tratamientos de familia; con un acusador, un acusado y uno o mas espectadores. Cuando existen motivos en conflicto (Beck, Friedlander y Escudero, 2006) y son varias las perso- nas que asisten a la sesi6n, establecer una alianza con cada individuo y con el conjunto de todos ellos puede representar una tarea ardua. Si se trata s6lo de dos clientes —por ejemplo, una pareja o un padre con su hija— los motivos para buscar ayuda pueden parecer a primera vista idénticos, o por lo menos congruentes. Tanto el ma- rido como la mujer desean fortalecer su matrimonio antes de que éste se disuelva por falta de interés, o el padre y la hija acuden por- que tienen quejas del régimen de visitas a la madre establecido por el juez. Sin embargo, con el tiempo, el terapeuta ira sacando a la luz otros motivos ocultos. El marido no lo sabia, pero la mujer tenia un amante. Y ella consideraba que el asesoramiento de pareja seria una forma de conectar al marido con el terapeuta, antes de dejarle. En el otro caso, la joven de 14 afios le tenia miedo a su padre y afioraba a su madre ausente. Por eso contaba los dias que faltaban para la visi ta establecida por la ley, y en secreto esperaba que el terapeuta le ayudara a conseguir mds tiempo para estar con su madre. Si no lo conseguia, pensaba escaparse, tan pronto como cumpliese 16 afios y pudiera dejar el instituto. En otras palabras, el establecimiento de la alianza terapéutica en TFP representa un reto no s6lo por el ntimero de personas involu- cradas, sino también por la complejidad de sus motivos. 1, Con objeto de proteger la confidencialidad, los nombres de las personas que aparecen en este libro no son los reales, y el contenido del material clinico ba- sado en casos reales se ha modificado para que nadie lo pueda identificar.