POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG J Besar ljen No,77C, Oro-ore Dowo, Kiojen, Kota Malang, Jawa Timur 65119 Malang Telp. (0941) 566075 KARTU TANDA PESERTA UJIAN ‘SIPENMARU Tahun Akademik 2021 / 2022 Jalur Masuk Profesi No Tes 21000961 Nama Lengkap _: SHANIYA VIRA LINGGA PRAMESTI ‘Tempat/Tg! Lahir_ : NGANJUK, 16 Juni 1998 Program Studi: Pil, 1: PENDIDIKAN PROFESI NERS. Lokasi Ujian _; Kampus Utama : Jalan Besar ljen No. 77C Malang Tempat Ujian _ : POLKESMA. Ruang Ujian Hari 2 - AM Sesi2 Sektor 3 ‘Tanda Tangan Peserta Tes Malang, 7 Juli 2021 Petugas Verifixasi ou ( SHANIVA VIRA LINGGA PRAMEST! ) ( NB: « Kartu tanda peserta tos ini berlaku jika sudah dinyatakan lolos verifikasilvalidas «+ peserta harus melihat lokasi ujlan 1 hari sebelum polaksanaan ujian berlangsung. ‘Wajib membawa kartu identitas all. berkas. DAFTAR HADIR PESERTA TANGGAL JAM MATER! TES TANDA TANGAN, Hari2 Mater: Compuler Based Test Sesi Kamis, 8 Juli 2021 10330-1200 ee reson Keperawalan Dipindai dengan CamScanner“dis oleh Calon Mahasiewa FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN ‘SIPENMARU JALUR MANDIRI, ALIH JENJANG DAN PROFES! POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG. ‘TAHUN AKADEMIK 2021/2022 tere, SHANNA VEAL? [eis Kelamin = PERRMCCAN Tenegal Labir INGANIUIE, 1-06-98 tumor 23 4h Noror Pendattaran to. xontak sR 34 SEA STI Prod than ‘is oleh Dokter Pemeriksa [Dokter Pemeriksa 7 hy W [ranensiPeriss = VS —P— reneurnrartanericen = Sey CMB WY leew ° 0 BW331844 ‘Wawancara/pengukur (gagap, dsfoni,disartia,suara nasal) ‘Penggalianinformasl tentang rwayat penyokit fiik dan masaioh psiososiol serta penggunaon obat dalam 1-2 ‘minggu teraknr TENS PEMERNSAN ASIC NTINGGTS BERAT BADAN a. |® Tnee! Badan (em) lo erat Badan (ke) le mt 1S com g3 Pad [TANDA VITAL 2, |e Tekanan Darah (meng) © Nadi 122/90 minty Ba MATA Je BUTAWARNA \ |PEMERIKSAAN DASAR/FISIKLAINNYA MATA (strabismus) TTELINGA (gangguan pendengaran) HIDUNG. ‘GIGI OAN MULUT THYROID Zz TANTUNG, PARU-PARU, j= ABDOMEN fe EXSTREMITAS [= REFLEKS (Pupil Patel, Aches), bizar aprt |Z wolfe fe epee Pei narba (amphetamine) — = MEAAKEE © Tes Hepattls8 (CT) Ne ee : = Aes Kesimpulan Dadam Dakas Alprmar [Sebiak Fiekomendasi Calon Mahaslswa; (beri tanda V) 7] Dapat mengikuti pendiikan pada program stud yang ‘Tidak Dapat mengikutl pendidikan pada program [ GUNAWAN WiiiiSONO, 19631001 199503 1 O02 Dipindai dengan CamScannerx fa / LABORATORIUM PUSKESMAS GONDANG ] /NAMA : SHANIYA VL 13/04/20] UMUR ALAMAT NO. UMUM / ASKES / : 23 Tahun JPS | Kader Ds. Ngangkat HENATOLOGT SalDarah Haemoglobin Deucocyte Entrogyte Frrombosyte Leo Haematonrit Psion Hapucan Darah Waktu Pendarahaa [Waktu Pembekuan DOKTER TARGA NORMAL Tris 10 g/dl: Ps i-16 g/at 4:000-10.000. 1: 45-65 ; P13 jalan 150,000-350.0000 cmm TL: 0-10; P : 0-20 mmjjam 40-60 jp 1 3/-43 VoI% eff soh of eof = fof =| 2| 9) HEMATOLOGT Warna Urine: rest Kehamilan [Albumin Reduksi Urobilin, Bilirubin, (Sedimen ASIC HARGA NORMAL, Negatt) 7 bask ‘Singer jamur “Tricomonas: Sperma, FEACES LENGKAP. RaKrOS raikros HAST HARGA NORMAL, : Ammuba Larva’ Erytrocyte Cyste His Leucocyte Cyste Coll: | S| BAKTERIOLOGI BTA ASIC tue zi La : Kusta jatif GO iat (Dilton at pamur at HARGA NORMAL aur z| 9} ARGRRORBAL ALA [GDA _ <140 ma/dt ucose pas Faas ral Sucsce oorsn 7 EAP at esa PETS TTA pena VaGaT Pemanieaan HIV aa Pemericaar TS st ear 35 Jolafvfofo}a fo} Sarr [Creatnin ESA righizeri Rap FIs Keterangan : 3-35 LOFT 3PO6- 11 Negatit <_150 ma/al Won Reakti Dipindai dengan CamScannerPOLRI DAERAH JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IIT NGANJUK ‘SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN URINE PENGGUNA NARKOBA NOMOR : SKET/ 100/07/YAN.2.4/2021/RUMKIT 1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya dr. DEVY CAHYA ARINTIKA ANDITYANINGRUM, pada Rumah Sakit Bhayangkara Tk. IIT Nganjuk menerangkan bahwa telah melakukan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terhadap pasien dengan keterangan sebagai berikut : e>pange Nama + SHANIYA VIRA LINGGA PRAMESTI, NN. Tempat, Tol. lair : NGANJUK, 16 Juni 1998 ‘Agama ISLAM Jenis Kelamin PEREMPUAN Suku Bangsa AWA Pekerjaan ELAJAR/MAHASISWA, Alamat DSN KEMLOKOLEGI RT 1 RW 1, NGANGKATAN, REJOSO, NGANJUK Dipergunakan + DAFTAR KULIAH 2. Berdasarkan pemeriksaan Fisk dan pemeriksaan Urine dengan menggunakan alat ANSWER yang dilaksanakan pada hari/tanggal Selasa, 13 Juli 2021, bahwa pada saat pemeriksaaan didapatkan hasil sebagai berikut : Opiat / Morphin Ganja / Canabis Amphetamin Methamphetamin Benzodiazepin Cocain 3. KESIMPULAN : Pada saat pemeriksaan orang ini yang berdasarkan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium urinnya, tidak ditemukan tanda — tanda dari intoksikasi dan atau ketergantungan penggunaan narkoba. Demikian surat keterangan ir dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum. Nganjuk, 13-07-2021 Pemohon Dokter yang memeriksa SHANIYA VIRA LINGGA dr, DEVY CAHYA ARINTIKA indai dengan CamScannerSra Pema SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dl bawah ini: Nama SHANIYA_VIRA_CINGEA PRAMESTY No. Pendaftaran 2100996! Program Stud! PENDIOKAN, PEORES!. Tempat,Tareraltahir : .NEANIUK. 7 Ue, Jun. 199 ‘Alamat Asal No. HP Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya (beri tanda Vj: 1. Menderita Penyakit KANKER Coreman Fidak Perna 2. MendertaPenyakt TC dak Pernah 3, MendertaPenykit HAT [remah —-[izfidarernah 4 MendetaPenyakt GNJAL [Ereman ——(friakrernah 5. Menderta Pent JANTUNG [opemah [ida pernan & Mendeita Penyakit AYAN (EPLEPS) [Elperah —(Z]ridakrernan 7. Mendesta Penyait SARAF [lremah — (Zridakpernan 8. Mengorsumsi NARKOBA Cperah — [fridakpernan .UntukCalon Mahasiwa Perempuan,Kendssaat ini [Marit [rida wart 10. ivayat Opname (Rawat inp) dalam 3 Tahun Terie [-]Permah —_(7]idakerman Bila pernah, sebutkan: 11, Bersedia menanegung biaya apabila diperlukan pemeriksaan kesehatan/laboratorium lebih lanjut. 412, Bersedia dikenakan sanksi sesual dengan peraturan yang berlaku apabila ternyata data yang telah saya isikan tidak benar. Demikian Surat Pernyataan il dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. se Sea TAIRA ek bins Cengkap Dipindai dengan CamScanner