Bank6 arr FORMULIR APLIKASI KREDIT KONSUMER & PEMBUKAAN REKENING

BARCODE CIF BARCOOE KREDIT

Sahabal Ke[Erqa hdooesla

Er B.x 6..dta-
-
mm
d-Br NIP

TAJ{GGAI ctF
CAEANG IIIITT i.O. R€XE NG

JE|C ]lASABAlt ALASAN UEMBUKA REKENING OI AANX BTI"I

f]ru*aaxemu NASABAH EKSISTING

!rurca HADIAH
!w*ner xnror
I eaneorun orra f]eemtxaan nrx. ennu Eoru LCIKASI f]rrvlxex
BERTIII I( t HnX J€NIS SETORAN UNTUK PEMBUKAAN REKENING
!crrusrmrnr !rwa; PEMINOA}lBUKUAN
!rnarsren
! nrux vmc onrxru ATAs tret A IIIT !rnwxva II
ITTAKSUO DAN IUJUAN 6ERHUBUNGAI{ DENGAN AANX

Ismmu INVESTASI PINJAMAN

! urnrvn Itttttttttttttttttt
OATA

IIAIA LIlGl(AP rp xra ttlttttttttttttttttttttlttttttt

rao. xP III
AIIIAT RIIIAH nr" er @ qeaq*-t
r{^XA GADTS lau l(Al{XnlG III
t{Ptt" IIIIIIIITII
ALAXAT Rt.flAfl TENX I IIIT
tt II IT
It
tt tl [-T-l-l,l-l-I
KE!-tn ,ura III KECAMATAN II II
I(OTA fT If KODE POS
iI).TEtPot rTrrr
O. l{^,.'PfiO{E d, IIII NO HANOPHONE : II
DAPAT OIHUaUNGI PAOA JAfil tn II
m
E AIL

onas
ITIIIII
STATUS RUIAH MILIK SENDIRI ! urux xrrurner I Ruuax tr SEW'KONTRAK DIJAMINXAN ! rnnx or.nurNxat
TAIA TXTflPAN Tahun

TEPAT IAHII tt rAr{rcALLAHn rdTTI BhfT_l n f[T-.]

JENIS KET.AS ! r.axr-uur I eenexruar
AGAIA ! enorrsrar I(ATHOLIK I Hn'ou I euoua KONG HU CHU
STAIUS PENNIKAHAN []Letlt.tc JAN)A/DUDA
JUTLA}I TAXGGU GAI{ OrarE
PE}'D[)II(A'{ IERAI(IM lso []*e f] sr,wsroe n r.rnr Es, Esz 33
JEXIS PEKER.JAAN EI ["1N'O PNS
f]rNmorru ! eruor ! wmsr,rrlsm SWASTA ASING I enorrssonar
I{AIA PERUSAHAAI{A'SA}IA ttt IIIIITvrvrun If
BE {TUX BADA'{ USA}IA I eelerurra+n f]rr f,uo ! xoeraesr ! [w ! ururmfffT-fffffT[]
DA G USAHA tt tt IIIIIIIII II I II
ALAMAT PERUSAHAAII/TEIIPAT USAITA

KOTA IIIIT KODE POS

r{o. rEttP(n IIIIIIIT EXT NO FAX

OAPAT DIHUAU GI PADA JA.iT mITIIITI
m-m.m
JI,TLAH TE {AGA KEruA
AFlllASt/,GROt
' ea Pe,Irc,]dt
P USAHA

adal tuga$z (w4b.bstt

If TIIIIIIIIII II rr II II
JABATAIUNIP II III
TAIGGAL IULA BEXERJA Tsl {l1n Iln LAMA AEKERJA Tahun Bulafl
starr.,sPExEnJAAN [rrr* KOI'ITRAX flcrrrsouncnnc [uonaen
 P.ng.l.rn.n K..jr diEmp.i l.in (Pc.us.lEat!, J.b.Ln. LrDE &l(..i.)
1) IITIIIITITI
2l IITIIIIII IIIIII IIIIITTIIIIII
Bir*esta
'-A!a ftrD,ro.r €ddarr (rqrb ds,
lrrArus r<l roR rErAT u3lx lnxsam, unnrcmr [seruir<orralt
niru<Kel,nreA Ill(SE}IR IIITIIIXI"
pENoApATA EULANAT{Rp I I I I I I I I I I I I I I I I

DATA PERMOHONAN KREOIT E INFOR[IASI TA|IIBAHAN NASAEAH

JENIS FASILITAS lFoRrrAst FttaA stAL
! ren xor suasa fl xnn rll<e oven KAR I I)F, IIP K(I)MPENSASI $NBER OA}IA UTAIA flcrr
! ren smsor f] xen ent uxno ! xm re<e oer !tlrm
! ren secono um [] rca KBR PENClrAslltt{ UrAIA RD tttlttt
HARGAJUAL : Rp IIIIII S{,IEER OAIA TAEATTAX
UANG XI,I(AI'ANA SC Onl : & IIIIIII [-lurrve
JT LAH XnfDlTY {G arm+(,t{ & IIIIIIIIIII PEEtrsu ralamx em
SISTE PEEAYANAX
ST,EN PCIGAYAM'I A'{GSURA
:

:
I lcr I
SINGLE INCOI'4T
xo-ernr I eavnou FEF(naAx rRllrs xs i mrra Rr ttttltttttttr
J raoa(At.AxTu xnEur :
rII BULAN

PERI(RAAI ATOST'RAN : & III

VERIFIKASI FATCA - CRS' VERIFIKASI PEP
, . LAHIR OI AiilERIXA SERIKAT ?
! noax ePAlarurcA rrxt liul(tQulEluY ESosEo ?fErQ!:l yA
L_i rDlx
2, WAJIB PAJAK AMERIXA SERIKAT ?
D"o !rox 'q_.!gFf fi3|r.i.rytrrrlr&r-f.3uFr!Irwe4nn.ia!.r
s.0.!ttE * rtgzr Er f..i.rari fe srE. a*d Frn
SlrAa
i !.rs !.iff.rhr
3, WAJIB PAJAK SELAIT.I OI INDONESI,A ?
JrlredFd'.IdrI$cr-crsr-.irrF
!rox tr p.ftc ettg pq&! hra Hr idl pd ..i.J.r:.E dB rtlll ..*lil
rGga_{ p.fH Fi! dtll Ftr !.I.

INFORMASI BENEFICIAL Owl.IER

HUBUNGAN DENGAN PEMERI OA A IIIIIITIIII TELEPOI RTf,AH
I{AXA LE GXAP rErrPor sErurR 0fl
I{ATAAL|AIS
!ITIITTIIIII EIATL

TE PAT LAHIR
ttttttttttttttt NPIP
}{o. NPF(I aTtx P ran
! aor
TAiITIGAL LAHIR

JEi0s xEl-Am'l tAxt-tAKt PEREIFI.JAN

PEXER.'AAT{ SAAT !' ttlt
IITIT
m
JABATAII
STATUS PERXAWNA M€NIKAH DI..D'r'JANDA
KEWARGANEGARAAN flw*rr !wv+ rcc.ena III ALAIAT XAXTU

m
r rrrr il ltlttltt
JENIS IDEI{T]IAS UIASA KTP PASPOR 8 KITAgKITAP

NOI'OR IDEi'T]TAS :
IIIII XO. TET.EPO I(AXIOR
IIII tl
MASA EERLAXU IDE}fNTAS

!
m I
E
ST,MER
AIL XA'ITOR

OATTA UTAIA GAJI

ttt
ALAIIiAT SAAT INI
seuurn r+oue
ttttttttttttttt
TAIIIYA tltttl
ftlrcHASLAX E[nrrX
PCn fu
KODE POS II PE IGIIASI.A" PCN TAlI.rI h
PE GAAX TRA'.SA!(9 T TA'TII RP I

PEMBUKAAN REKENING DAN KARTU KREDIT BANK BTI{

APLIKASI INI MERUPAXAN SYARAT PENGAJUAN PERMOHOMN REKENING
TABUNGAN (NASABAH BARU BANK B]N) OAN KARTU KREDIT EANK BTN,
luxA yAr.c rx<tr{E nAro o LLt l l l l l l l l
r rK Rru
SERTA MEITJADI BAGIAN YANG TIOAK TERPISAH DARIAPI.IKASI PENGAJUAN
KREDIT KONSUMER BANK BTN
t l I I I I I I I I I I I I I I I I I I t tTl
PRODUI( TABUiIGAII :
alArAT PEHAefl lr ! nuru [ xuroc
! errmr I saram eos PE {AWARAI{ XREDIT XO.(IUxER > Rp.7g} $rTA
YA SAYA INGIN ttENADl I{ASASAH PRTORTA-r
:

PEMBUKAAN I(ARTU KREDIT :

! en srwn !
erN cor-o !srxn-mrw
FASILITAS LAIN DIINGINKAN
IMOBILE MNK]NG INTERNET EANK]NG ! omneu ! unrwa Mrtfx r($ra l.J
XNEE|T ET
IrlOBILE IOKEN
IIII fl ,6 om !'qsom
[,q rm.m f| ,q. ro.m
I aenssora uelenrti{A FEsA}l pRoarost DARI eaNK MElaut EltAn/sus
[,q so.m U ,&.5mflE
PEBT'ATAI{ I(ARTU BTX fl,q.r.mo.m tr >s 1(m.(m
! xanru anr rnsrlrr ! xmru erN suu-suxl
2
n*o IIIIIII tr &
I
 DATA SUAMI/ISTRI PEITIOHON

I{ATA LEIIGKAP .*iP IiAI'A PERUSAHAAX/USAHA ITTTITI

'{O.
KTP BENTUK BADA}I USAHA ! eeuerunrmm f] rr E uo
AI.ATIAT RUTAH.&,-,
! xoernasr lvavasan [cv
NAMA GAOIS IBU KANOUNG
! uuwn
ALAMAT RUIIAH

RT/RW
BIDANG USAHA tt
XELURAHAI{ II ALAMAT PERU SAHAAN/TEMPAT USAHA

KECAf,ATAN
KOTA KODE POS
KOTA

tIO. TELEPOT{ TTII

t(ooE Pos
NO. TELEPON

NO. FAX
rI EXT

t{o. }tA}tDPHot{E
^, ' Jtka Penfrllo,n adahh fugawat (watib dlst)
T{O. HAflOPHO'{E -
OAPAT DIHUAUNGI PADA JAM U m JABATAN/NIP II
LAIIA EEKERJA Tahun Bulan
EMAIL

TETTPAT LAHIR
STATUS PEKERJAAN TETAP ! xommx
oJTSor.JRcHlttc I]ONORER
TANGGALLAHIR fSl Aln Tlvr
PENDAPATAN BULANAN Rp
PEiIDIDIKAN TERAKHIP SD []sw ! sr,u,rseornalar

Est f,sz s3
JE {sPEIcn.AAx I aumo Pts IrNueornr
I wrnas,wnsn PIl{)N

! smsmesrre ! enorrssoxer

KONTAK EMERGENCY

IIATA LEI{GXAP
HUBUT{GA}I
IIII AI,.A,|!AT TEMPAT TINGGAL tt RT/RW

I onar.re rua I axax LAINI{YA KELURAHAN II II

I sammlxarrouxe ! sauoanaxxruxe DARr oRAl{G TUA KECAIIATAN
tto. TELEPC} KOTA KODE POS

no. itAtloPHot{E f] rxcr.er srnumrH I rrolx senuuas

JE IS IGLA f,I f]** tremareur DAPAT DTHUBUTGT PADA JAr fn TTI.TTI .I-N
DATA AGUNAN

NATA PR@ERII STATUS KEPEMILIXAN SHM SHGB ! st-at" r,m

ALAXAT AGUIIAN }IO. SERTIFIKAT

IIII RT/RW ATAS IIA}TA

IGLURAHA I TANGGAL TERBfT Tsl E E Bln Thn

'(ECAIATAT
KOIA
IIII
III KODE POS
TANGGALJATUH TEMPO

LE'LT
Tsl U TTl ah Thn

NO. TELEPOII OEVELOPEFYPENJUAL II t{o. ttaB

|to. HAtoPftoa€ xo. Pxs
JENIS AG{,|iIAN fl nuuelr ! PARrEr,€'r ! mr<omxax

DATA ASET

1. AKTTVA LAXCAR
Janb SimparEo Nama Banky'Le.r*ragE Keuangan Nilai/Nominal
fi .bungBrJDcpos or(}ro)
a IIITITI np[T_rT_fT]-ffT_fl
b Rp

l
Z TA'{AH & BAXGI,}IAX
l-**i LB/LT St tu3 S.nilik UAtai ltlam. Nilai

a l-T-l-.1,fT_rl IIIII Rp

b
llT-l-l,l-T-f-l Rp

3- KE}IDANAAX

Jc',itlY'rt Tahrn Nilai

TTTN Rp

IIIII np[[I-il-T-rl
DATA PINJAMAN LAIN

Jcntr X,rd,t Tahun O0is AngEUran/bul.n

III Rpm Rp II
b IIII Rp IIIIII Rp

PENGGUNAAN INFORMASI PRIBADI NASABAH

I *.atutat At r-qla,ct Mn &n ,t'tFdvzr fi &tl,t,I I S.r. SEn Jt -I|DAX
SETUJU' untut mstnbed€. hat kepede 8e'l d&m remberlon dan
''b,t|,,r rLt, rrny.bdt d:i' Fb:di !ry. lep.da perus.h.an
n anak 8.nk d.n perus.hM y-rg
r.Doda Bra fiX !.t ria.m. dsEll 8.nf .{iln tuilen fonr€Gial
2 8..r 8tX d d6.fr'{r, gf t ztatlfil't',',,ldrzlitbtttrfid,gfnl.,r'ntu 2 Saf. laLh mti.h.mi psnFLlal B.nt m€ngonai lq0an dzn *orEehuensr d.n p.rnbeflrn
d., dco perrreht r3.n daa Fib.di syr repide p€rBahaan rnal aenk dan pen6ahean
, I&,nsd ,tdgt catartq* affi t datP.,qatur P.irt*zar R€t nrB ya.tg b.f.rj.!.na d€r8 8.* uolut t iu.n to.netlral
P?,E?').i(\2tuli,.,l.dztPto|, t\n &qzlnef.h.,$ar.-t t,Il* d.n B*,l
6,,^ lt arta fiqrlrtw6 llrl'll,k$ut l.itatutrdanarzr yz4 b.ria.u 3 Selrep ddr t€g.L iitonn ii d.n dolomsn y:lE dber*an dahm Folnn Ir Benefcal orrmr
(Fdm BO)id.d.Lh b.n r. !.!u.i, *ur.( s€rta b€ eluat hu*um d.. deog in'
6 8-r ADI !'rl, lodlb# ,t4erz Cat bc',,n q* b5.r4 psltrlJny.
rrtq rrt t!!l,t,^, lll9r rt [-tg tfii @, r|Grtor*ar tua.. *.pada Bani unluk d.p.l mol.ld,l lonfimssi seEp da. s€gal:
a Errr,tErrrrs drr ordryiii, tArlb ge$*yaq * pdz *a rt nbm"r drn dolum$ d.d !s9.9 sutnb€r.
rat#at rt brr-\ y,rg liC tnFrtat a Ap.ba. t"rdepi! psrub.han oflnasi dd p€rub:hrn (ht Pemitt Rete mg (eknat l(antor
i
5 Arr SIX b..fiC d.r bav.iE! t *l r8# tncervdry r.lll,l,.,6.b.Sr, f
od{no. nomor talepon rolul€r (h.ndphone), .lam2l eneil). pah:I larn Fng
gl .,dclt4,i frg..p t 46id-rt r yrri..r d-r rlr 8r* Bnl 'lonlor*pon
d.p.t dfuhrd {nam larEfap. huburEun, &m.l nonor ithpon, mDr iehpofl s€lular,
6 8.i BIXlddr.aL, FrAt ari /!,rbz4,rjJq*a qz pr*a fot )daldn Elyag F.n h ft€rt(rl pd.8gll rnC(: Pemf( R*edE rn€nf4rd(:rt
dt t,.l &? Nt q. fralrfrtlrt!.lF[Er arrtrl p..lly.t .,r utlf. frpade B.l* FlE frrd.t-rgc.i oHr Pcnt* R€*.?trE rh, rr{
btdd'.qb,&
n rrgrr grr!dlon, b* etaM .,rft8,ll gTX ,tar b.i.d p€rnbd:bn diMi,l r.htu Sud Xu.!. ol6h Pemifit Retermg den.€lanjutty. dtatukin p€.l6.hs
,t,rdB.6kd|rq4rt d.t p.d. 8rtr.
7 8rr Blx bGtd nrn arr .grErgr,t yt4tp 4l,,rtatrEbtt?.'| t tltltr]glt,,at,ft CIF
(btlfttrst rqr#t era r...#.r! fdt ..1, fl.n5*, dr nErd n* 8r* EI 5 Apate. eE p.rub.h5 d.t P.mft Rrr€nng p.d. pff 3 di:l* tdci dsr:mFikan secare
8 94 aafli.,ry.,d,I',ln/,.!l,,.ptzr*aeRdlsrtg Br* BTIJ dr miribcrr.n l.rt b lc9.d. gr*, mar. Ir!*o mani.di lrnggung jat.b Pemi* R€renng d.n 8aI*
hn std'td^ A.b.. r.rrdd 16cd. 8ri a dt b.*.r (hi lagsL tunt tn .Es id.k :d$ya htum6i brk n pstn.iEr lers€Out
5 S€randnya meflloni b.hre 8s* dap.t me.Eanhfl lind.tefl untut merd.l F.!Eali.
momb.L&.n trn!:t!i d.n rt u mond+ h&ungBn urCle +.bd: tlc.b.h li*d(
t*xt tut-trsr-, m.m.nuhil.bnirar P.noripon Anli P€nolcl Uang d:o PencegalEn Perd.Bzr Iro.t
(APU den PPT)F.B bsrHu bqi tunt Umuln
7 oant ialiap laal b€rha* aE p€rt nbangan !€rrdn meflutllp rcreong txpr p€{rr
msmb€.I€n rr.tu .t&.n.D.oun, psnublpff rt.nr C(a dbdn hd.n s@n lE tuls
. .ba * .aa,r'* .**1.b hsprd. Psnogag RstennE.
6 .4tu r r-lirrA.t r rrrt -*r . collsT YAr{3norxPEiLu .Bdfrdd*

t7 a-.?.t t -t-*aort?ew th$ rie a3rtut

E 2 0

Tataqryat Tardatang6n
Pasangfl P€rrE E r Pnob Pioto Pernohon

PasangEr Pgfiptrc0 P€rnohon

v
', tha r*fr,' trlldr- 50.r8 rrr la 4Gtl, r.li rannn 8l
-tffir,n,F,r!f:. t,qr*.lB.F (urrf rltlEy..i d..r rBDb-EUn run*, h*ti lufls P88 tC\h lefiifiir)
fdfr &t,Lu-L-tli,qr, POJK ilo. ,2/FO.l( 0imi7 TdtIl, P.n.t-.p.rr Prcg.&
ka?frrttO,All,t P@lst P.rl(,arzr Teroni.lx d s.lilor J.r. K.u5!9.n.

E-(Irt-ErlE-Qd:
Oll. d, ihrs T€,eron Wq efuflltralddt kard parll(sa dan sesrai
tlara Parrrrara :
P-Atu
 IBAR TANDA TA 3I OLEH BANK

De.!$ siya CUSTOMER TYPE

'n'
l. D.t: p.b.d fJtg Bry b.n*.n ddrn Fodnrtr 0.t Na.b.h ,|l adaLh FrE !€honar- A IM)MDU PNS PEiDIJOUK

2. PI B.nt T.borEm N€grrs lhr!€o)If* Sabnirtrri dbsbd '8ml' hlrh m.mb.r l(.n B INDIVIDU BUMN/BUMD PENDUDUK
p.q.h..i FrE criup m.ngrcr trr.*E istk produt brl d.n l6Li mng..t...t
n*ln*{ir ragda fomalurni prnanhals Lrm.eul manhal. ri!*o dan biay.
produk C INOMDU NON PNS/BUi/r.l
y!|g m.lolel p.d. p.odul loG.bd 8rrts Sy..al d.n Kebotu.r Po but.r| Rot€llng ditl
XaLot an Pdnolt$an :
I o r,oruou r.rot eexououx
I fU""S.tr rUaf' moruframi dar r'.rEndi Sy.l$
Na!.b.h r6lai m.lnrhrm d.n men!€rll F.lddB
dll (otentr.n Balr
t.y.En Mob|l€ 8:nlmg
Z LAINNYA IIIII
cUSToi,ER SUB IYPE
N.s:bah tsl.h norneh.m d.n mangorn F.3ili.s tzy.mn lniomat B.nkmg
Ba* d.C{ n€lCd.n poltr.rf!.{l bd!.d., k bd.r.o d.t Fno !qf. ..nFl(zn d&n [ {rrHer rxronmasr eExERJMN/aIDANG UsAHA NAsAsAH)
h.DUh 0.t lL..h.h hi..
lc b.rih *ua. fsped. Ba* y.ng tdd( d.pal db.hf.i !.c.n !.ptlrt d.h N...b.h
GOLONGAN PEMILTK ! neXeUrue eemenW,ran
r!.ll.i rh{rn p$.1 l8l3 xiEb Urd-rg - Undg'g Hrllllm Pod.t untut ! auxeN nexenruc PEMERTNTAH
. Lrd.ber rat rag i!.b.h d&.tl tud€ Fnb.ydar m.uprn b.bfi y:rD Itmb'i
d..ip.odll mx{trr f dr!.fu.firirtr. KooEPNAx tr
b. rr**ut.o penblokn r.teong t*i drndl(5|Iin bhh rol).diFryrldEi.n a. HUBUNGAN TXNGAN PII{AK BANK TERKAIT DENGAN PII.]AK SANK
.rl.ndto d.n.tr| oldr s.b.b-!.b.b lruy.
Borlzi.n de.gr pdrr.xfr'l IPWE lsrr mfll.dd(io !€bcg.i b..f'd :
TIDAK 'IERKAIT OENGAN PIHAK BANK
REKENING DI EANK LAIN
[ 9y. bLh riC.ogtqi dd'litlon xFry{P
Sry. .d.Lh W.{b P.i.f n.min hmgg. !..1 !t b€lfl d.pal
n$y{ry.rl.n lep.dr Brn t
f, rronraoe I noe or eANr
ker.d. Brnr ort bonomlllnso 3et Lh memditiNPWP
KARTU KREDIT O 8A'{( LAIN
M85l(.n p.r.nll.n, ldal dvqbten m€rnakr NPVYP
! rrorx ma [] ao4 o eam

8r*u T.hxEm ihtto. KETERANGAN orPRosEs DIPERIKSA DISETUJUI

l*!r BT tranor I
KELENGKAPAN f]Krtu td.nir.g Karti ld€ot'l5
OATA
TA'{DA TANOAN NASAEAIi
.nd:lory Fiold ilaldalory Fiold

! oor,,'re' r"ny.

!) il

TANGGAUJAM

NAMA

Fo.Nlr sldrh diseluatan donsan POJK No rZPoJK.0lzolT T€r(.rg Peoempan P.ogr.h

Ant Pe.cucrm U.ng den Pan.sgeh.n Pendanaan TeroGme dr wlor Je!. Keu.ngan

5
 Bank@ efil
Sdtabar Kdrraga frrdE
Ad* BTN Wdbt
a, -
dIFA6 Ownas JBa ,l.ouaqdj