No RM :

Nama :
RESUME MEDIS Tgl Lahir :
RUMAH SAKIT MEDINA
JL RAYA WANARAJA NO. 500 WANARAJA GARUT PASIEN PULANG
TELP (0262) 2468583
Email : rsmedinagarut@gmail.com
Diisi Oleh Dokter
Tanggal Masuk :
Tanggal keluar :
Ruangan Rawat Terakhir :

Ringkasan Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………………………………………………

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Pemeriksaaan Fisik : …………………………………………………………………………………………………………………

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Pemeriksaan Penunjang : …………………………………………………………………………………………………………………
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Diagnosa Utama : …………………………………………………… ICD 10 :…………………………………………….
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Diagnosa Sekunder 1. …………………………………………………. ICD 9 : ………………………………………………
2. …………………………………………………. ICD 9 : ………………………………………………
3. …………………………………………………. ICD 9 : ………………………………………………
4. …………………………………………………. ICD 9 : ………………………………………………
Tindakan / Prosedur Operasi 1. …………………………………………………. ICD 9 : ……………………………………………..
2. …………………………………………………. ICD 9 : ……………………………………………..
3. …………………………………………………. ICD 9 : ……………………………………………..
4. …………………………………………………. ICD 9 : ……………………………………………..
Intruksi Perawatan Lanjutan / Edikasi :
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Keadaan Waktu Keluar : 1. Sembuh 3. Pindah Rumah Sakit 5. Perbaikan
2. Pulang Paksa 4. Meninggal < 48 jam 6. Meniggal > 48 Jam

Garut, ………, ………………………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Melly Ismelia, Sp.PD., FINASIM

 Coret yang tidak perlu
 Dibuat rangkap 2 (1 untuk rekam medik 1 untuk penjamin