SURAT PERNYATAAN
MENGABDI PADA KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama 1 MAJDI DARWIS
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep, 9 Maret 1996
Alamat : Jl KH. Mansyur No. 186 RT. 02 RW. 03 Desa Kacongan
Kecamatan Kota Sumenep Kabupaten Sumenep
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia
apabila saya telah lulus semua tahapan seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan
Republik Indonesia dan bersedia menjalankan tugas sebagai CPNS Kejaksaan RI dan
tidak akan mengundurkan dit.
2. Apabila saya mengundurkan diri setelah diangkat menjadi CPNS Kejaksaan RI, maka saya
bersedia menerima sanksi administrasi dan sanksi mengembalikan kerugian negara atas
biaya selama seleksi sebagaimana telah diatur pada Pengumuman Nomor: PENG-
O1/C/Cp.2/06/2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang Pelaksanaan Seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2024
3. Bersedia mengabdi pada Kejaksaan Republik Indonesia dan tidak akan mengajukan
pindahke Instansi lain secara pribadi dengan alasan apapun paling singkat selama 10
tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil
Kejaksaan Republik Indonesia
4. Bersedia untuk tidak mengajukan mutasi antar satuan kerja secara pribadi dengan alasan
apapun paling singkat selama 7 tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal Pengangkatan
menjadi Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.
5. Bersedia untuk tidak mengajukan alih jabatan pada Jabatan Jaksa selama menjadi
Pegawai Negeri Sipil Kejaksaan Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
‘Sumenep, 12 Juli 2021
Yanq membyat pernyataan
e 4
“El J Oe
sbi MAJDI DARWISSURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA SANKSI HUKUM
Saya yang bertandatangan dibawab ini
Nama : MAJDI DARWIS:
Tempat dan Tanggal Lahir Sumenep, 9 Maret 1996
Alamat Jl. KH. Mansyur No. 186 RT. 02 RW. 03 Desa Kacongan
Kecamatan Kota Sumenep Kabupaten Sumenep
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apa bila pada waktu melamar
dengan sengaja memberikan surat keterangan atau dokumen yang tidak benar, selanjutnya
saya dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS/PNS Kejaksaan Republik Indonesia, maka
saya siap menerima Sanksi Hukum berupa Sanksi Administrasi, Pidana maupun Perdata.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apa bila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sumenep, 12 Juli 2021
we membuat pernyataan
W fp
24 ‘ersoret_ MAJDI DARWISSURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama MAJDI DARWIS
TempatdanTanggalLahir Sumenep, 9 Maret 1996
Agama Islam
Alamat Jl KH. Mansyur No. 186 RT. 02 RW. 03 Desa
Kacongan Kecamatan Kota Sumenep Kabupaten
‘Sumenep
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milk Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar,
Sumenep, 12 Juli 2021
‘Yang membuat pernyataan
/
—
AY