Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales Reporte de casos Pablo OteroSECCION I El protocolo anestésicoSECCION I El protocolo anestésico Pasos a seguir durante su implementacion Introduccién La prictica anestésica ha crecido enormemente en los titimos afios en medicina veterinaria. La necesidad de garanti- zarel éxito, por un lado, ylo complejo de la técnica quirdrgica, por el otro, promovieron y garantizaron este proceso. El objetivo primordial de todo acto anestésico es evitar el dolor producido por las diferentes maniobras, relajar la ‘musculatura para facilitarlas y por ultimo desconectar al paciente mediante diferentes grados de depresién del siste ma nervioso central (SNC). Esto es lo que se conoce como anestesia balanceada (fig. -1) Figura |-1. Esquema que representa los diferentes efec tos farmacologicos presentes en una anestesia balancea: da (triada de C. Gray) No obstante, el impacto que producen sobre el organismo tanto las drogas anestésicas como el procedimiento im partido provoca importantes cambios. El sistema neurovegetativo es el mas influenciado por el estrés. Se considera indispensable evitar al maximo este desbalance, a fin de evitar trastornos sobre los sistemas y funciones vitales del organismo. Se dice que la mejor anestesia es la que mejor maneja el médico responsable como si todos los problemas, situa- iones ¢ individuos respondieran igual a un solo protocolo anestésico. Nada mas falso, Hay un protocolo para cada paciente entre docenas y para elegir el apropiado se debersin conocer todas las posibilidades. Habitualmente, la anestesia se define como un evento farmacolégico cuya piedra angular es la eleccién de las drogas ue formaran parte del protocolo terapéutico. Sin embargo, la anestesia es una técnica compleja y pautada, en la que la administracién de drogas con propiedades anestésicas es el paso menos importante, Para destacar los puntos critic relacionados con el acto anestésico analizaremos las diversas alternativas disponibles a través del estudio de diferentes ‘casos clinicos. En ellos se analizaran aciertos y complicaciones, as{ como la implementacion de las diferentes técnicas.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequenos animales. Reporte de casos Factores de riesgo en el paciente anestesiado * Todos los sujetos anestesiados: * Desarrollan hipotermia. * Hipoventilan + Desarrolian hipoxemia (PaO, < 80 mm Hg: SpO: <95%). + Experimentan algrin grado de deterioro de la funcién pulmonar (atelectasia) que deriva en: * Hipoventilacién (acumulacion de CO)) * Hipoxemia (PaO, <0 mm Hig: SpO; < 95%) + Experimentan algin grado de deterioro de la funcion cardiovascular (hipotensi6n) Ena mayor parte de los pacientes anestesiados, la morbilidad y la mortalidad se asocian con los factores antes men- cionados. Por esta raz6n se hace hincapié en la necesidad de establecer un monitoreo continuo desde los instantes previos a la inducci6n anestésica, independientemente de la condicién del paciente o la envergadura del procedi- miento a realizar (fig. -2) Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monit oreo Monitoreo eo Monitoreo Monitor Figura I-2. Esquema que representa la importancia de la rela= ign existente entre la administracién de medicacién anesté- sica y el monitoreo del paciente. Monitor Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo + La mortalidad perioperatoria debida ala anestesia alcanza valores extremadamente elevados (tabla I). + E199% de los fracasos o complicaciones se deben a: * Falta de prevencion. * Poca atencién en el cuidado del paciente. + Escaso monitoreo. + Impericia para resolver juaciones emergentes. Senet Condicién de paciente Canine Felino aSALy il 0.054% 0.112% ASA IL 1,338 1.40% Antes de comenzar enfatizamos “La administracion de farmacos can propiedades anestésicas no puede ni debe considerarse por si sola como una anestesia. “+ La administracin de agentes anestésicos por via intramuscular no debe considerarse como sindnimo de anestesia pues no ‘cumple con las premisas bisicas para ser considerada como tal. “+ La administracién de anestésicos DEBE ser titulada y monitoreada, independientemente de la condicién del paciente y el ‘objetivo de la prescripcién (procedimiento diagnéstico, revisacion clinica o ciugia). + La aministraciin de anestésices par via intramuscular se indicara como una mania de inmovilizaciin 0 vedacion profunda. + Ningin paciente podré ser tratado con agentes anestésicas sino se cuenta con et entrenamiento y el material minimos {ndispensables para realizar una adecvada resucitacién cardiopulmonar (RCP).Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Pasos a seguir durante la anestesia Con el objetivo de realizar un abordaje sistematizado se propone el siguiente flujo de trabajo. Ta Tenneson ames Se et cet) Seer e Seared eee E A Categorizacion del paciente La cuidadosa evaluacién det paciente en la etapa previa a la implementacién de un plan de trabajo es de suma im- Portancia para diseftar el protocolo anestésico. Es también en esta etapa en la que se determinan los requerimientos para el monitoreo del paciente, asi como toda maniobra de soporte previa al acto anestésico, Cuando tras el examen fisico se detecta alguna anormalidad, se deberd levar a cabo una investigacién més detallada an- tesdeanestesiar al animal. Ademds del riesgo inherente al estado del animal, otros factores que deben considerarse vienen ‘determinados por las condiciones del hospital o clinica veterinaria, la cantidad y calidad del equipo de monitorizacién, la téenica y experiencia de los integrantes del equipo médico, asf como también la duracién del procedimiento. Anamnesis * Hacer un exhaustivo relevamiento de los antecedentes del paciente. + Realizar un cuestionario pautado al propi Ejemplo de preguntas para hacer al propietario = eGusinto hace que tiene el perro/gato? + jive dentro de casa? + Yale slo? + Fue recientemente revisado por un veterinario? Por qué motivo? + {Nhe con otros animales? * (Moaificaciones recientes del apetito? + Woaificaciones recientes en el consumo de agua? + iDeposiciones? + ytumento o disminucisn de peso? + (Castrado/a? ;Motivo? + (Chugias previas? Motiv? + ybnestesias previes? ;Complicaciones? + {Probiemas en casa luego de la anestesia? {Cambios en et comportamiento? + yhctvidad fisica? {Se fatiga con el ejercicio? + Problems respiratoris? Tose? (Estormuda? + Konwulsiones? + yAccidentes/traumas previos? + ghecibe alguna medicacién? + Wacunaciones? + {Obras consideraciones? Examen objetivo general + Realizar una cuidadosa y metédica revisa n del paciente. Examen objetivo particular + Sistema respiratorio, + Auscultacién de campos pulmonates. + Rede térax (obligatoria en pacientes con antecedente de trauma), * Determinacién de gases sanguineos.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos + Sistema cardiovascular. + Auscultacién cardiaca. + Electrocardiograma. + Medicién de la presién arterial + Bcocardiograma (en razas predispuestas a patologia congénita y pacientes con diagnéstico de enfermedad cardiaca). + Sistema nervioso. + Alteraciones del estado del sensorio. + Alteraciones en la deambulacién. + Exploraciéon de reflejos. + Profundizar la examinacién de organos sistemas afectados. + Higado, + Rinon. » Sistema endocrino, + Otros, Ayuno. + Pacientes adultos, sanos. + Solido: S horas. + Liquido: 2 horas (en pacientes internados retirar el agua 30 minutos antes de la inducci6n). += Pacientes pediaticos. + Sélido: 4 horas, * Liquido: no recomendado. + Paciente neonatal. + Solido: méximo 2 horas (hacer control seriado de glucemia). + Liquido: no recomendado. Puntos a considerar + Especie, raza, edad, sexo, peso corporal, temperatura. Enfermedad en curso, enfermedades concomitantes, historia previa. Medicacién con la que el paciente llega al acto anestésico, Estado fisico general. Condicién corporal + Indice de condicién corporal. + Gestante. + Traumatizado. = Otros. Examenes clinicos + Hematologta. + Funcionalidad renal. + Blectrdlitos y equilibrio écido-base.Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion SIC re ee | Sere ie ener rae 'KCS__Categoria_Inspeccion del pactente canino achos —_Hembras 1 Caquéctico Costas, vertebraslmbares,hueso dela pelvis cual prominencia Sea eviden tes acistancia, Nose encueira grasa. Obvia peda de masa muscular My Delgado. Costilas, értebaslubares hues de la pels fcimente vibes No se pala gs Alguna evgenca de preminenclas de otros huescs, Minima praia de masa Muscular. 3 Delgado Costas faciimente palpables. La grasa puede ser visible pero no palpable. Extremes de las vertebraslumbares vibes, Huesos plvicos Se tornan promt nentes,Cinturay plegue abdominal obvcs 4 Ideal Costillas facilmente palpables, con minima cantidad de cobertura de grasa. Cintura fcimente detectable, cuando se mira desde arriba, Piegue abdominal evidente. 5 Ideal Costillas palpables sin exceso de grasa. Se observa cintura desde arriba. Abdo- en mas elevado cuando se lo mira de costado, 6 Sobrepeso Costillas palpables con un leve exceso de grasa. Cintura discernible, pero no 15208 15-25% Ugero __mareaday abdomen més recto. a 7 Sobrepeio —Costilas palpables con dicultad,marcada cantidad de grass. Notables depésl- 21-25% 25.308 importante _tos de grasa en el rea lumbar o ia base dela cola. 8 beso Costas no palpables debajo de una capa de grasa abundante opalpables uewo 25-30% 30-40% de mucha presién. Grandes depdsitos de grasa lumber y en a base dela cola. Sin cintua nplieaue abdominal. Posible distension abaomial 9 Obeso _Depestos masivos de grasa sobre trax, espnasy base de aca. Cnturayplewe > ak miérbldo __ausentes Depésitos de grasa en culo miembes. Obvia distension abdominal er socian a obesidad en caninos, Tomado de: German, Alexander ee Soir nen “Endocrinopatias—_isturbios Desordenes Neoplasia Thastornos Alteraciones ] Metabslicos __Ortopédicos y Urogenital Cardlorespiratoros _Funcionates Dabetes Wels Resistencia nsu~ —Osteoartritis Neoplasia ma-Colapso traqueal—Disnea linea maria Hiperadrenocorticismo Hiperlipidemia _Ruptura deligamento Carcinoma de Pardlistslaringea —_Hipertensién, erzade antorer_célulastranscio- Intoterancia al rales ejerccio. Inst é lencia cardiaca ipotioidismo Disipemias ‘Enfermedad inter- —_Urolitiasis ‘Sindrome del bra- Rlesgo anestsico vertebral discal auicetatics incrementaco Trslinome incompetencia insufciencla stinger uretral cardioca Distocia Menor expectativa de vida (ERE Tabla 5, Valores hematol6gios de referen Canines _—__Felinas Caninos —__ Felinos Proteins (74) 5375 Hemoglobina @/d)—«2,S-19—=—« S18 “Absiminas (9/4 263.6 2539 Leucocitestotales (1074) 65-16 454165 Biiubina (7) (me/a) 00,2 0.02 Neutrfos seg. (10°/L) 3.11.5, 3 Birrubina (0) (mg/dl) ___0-0,2 oo Neutrofles cayados @AO'/L)—_ 0-0,3 003) ‘Glucose (w/a) 6-120 7017 Linfcitos (x10°7L) 1252129) {reatinina (ra) 07-43 0748 ‘Monocitos (1074) 0243 007 NUS (mg/d 6:30 1533 Fosindfilos (C1071) O12 O12 Na éa/t) 145-155 150-170 Baséflos (x107/L) Escasos____Escasos K(neg/t) 454 376 Glina/t) 104-117 1 a (ntgit) 9828 8, a (g/t) 1824 23 Hematécrito (9) 35:54 7746Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Coagulograma Estudio Unidades Caninos Felines “Recuento de plaquetas x10 mm 7200-500 7250-600 “Recuento de plaquetas Unidades por campo 4 36 “Tiempo de protrombina Segundos 38 5.10 KPT. ‘Segundos #18 820 Métodos complementarios Estos permiten evaluar mejor el riesgo anestésico y disefiar estrategias que permitiran evitar complicaciones peri- operatorias. Las particularidades de cada hallazgo serdn tratadas en detalle durante el andlisis yla descripcién de los reportes de £2308, Estado fisico (ASA) y riesgo anestésico Una vez que se ha evaluado al paciente, se ha calificado su estaclofisico (ASA) y se ha determinado el grado de dete- rioro funcional que deriva de la patologia subyacente, se define el riesgo anestésico. Este depende de varios factores, algunos propios del paciente (por ej, la edad) y otros que no dependen de él, como la pericia del cirujano y/o anes- tesista, ya duraci6n del procedimiento, entre otros. Ast, dos pacientes con un mismo estado fisico ASA (insuficiencia , asintomticos) pueden ser sometidos a procedimientos con diferente riesgo anestésico, como la extraccién del cuarto premolar y una toracotomfa para la remocién de un cuerpo extrano esofagico. a Sociedad Norteamericana de Anestesiologia (ASA) clasifica el estado fisico del paciente como sigue: Vv Paciente moribundo que no sobrevivira sin tratamiento Ww Donante de érganos E Emergencia De acuerdo con la Dra. Cartoll, i bien la determinacién del estado fisico del paciente se puede obtener sobre la base de la clasficacion dela ASA solamente, puede ser til ilustrar algunos ejemplos. * Paciente ASA I:es un paciente ‘sano’, el cual debe ser sometido a un procedimiento “electiva” (castracién, ovariectomia). + Paciente ASA Il:es un paciente con una enfermedad leve que no compromete el estado general. Es el tpico paciente con una enfermedad localizada, como por ejemplo, una fractura no complicada o un tumor cutaneo| + Paciente ASA TII: en este caso, el animal presenta una patologia sistémica que eventualmente podria limitar la actividad orgénica general, pero que al momento se encuentra “compensada” por mecanismos fisiol6gicos intrin- secos (paciente anémico, insuficiencia mitral de grado leve sin sintomatologfa clinica de insuficiencia cardiaca, ‘una moderada deshidrataci6n). + Paciente ASA IV: es un paciente que muestra una enfermedad sistémica “descompensada” que amenaza la vida (insuficiencia cardfaca congestiva, encefalopatia hepatica, deshidratacion severa) Paciente ASA V: es un paciente moribundo. No se espera que sobreviva mas de 24 horas sin una oportuna inter- vencién (dilatacién/ torsién/vélvulo gastrico, ruptura de hemangiogarcoma esplénico, septicemia con fala mul- tiorgénica. * La categoria ASA VI fue incorporada recientemente en medicina humana y refiere a un paciente declarado clini- camente muerto, pero que debe ser mantenido “vivo” para la donacién de rganos. + Lalletra“E” se agrega a los pacientes ASA II-Y, cuando el procedimientos se realiza en condicién de emergencia, i ModeradoSeccidn I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacién Recursos humanos. Nivel de monitoreo. Equipamiento, UCL Una ver categorizado el paciente y adjudicado el riesgo anestésico se procede a definir los recursos necesarios para afrontar el caso clinico, Se debe ser conciente de las limitaciones del establecimiento en cuanto a personal y equi pamiento para anticiparse a potenciales complicaciones. De la misma manera se debe organizar el seguimiento del paciente, en caso de que éste deba quedar internado. «Segundo paso Se recomienda realizar un metédico y sistematico repaso de los requerimientos. (Ver planilla en pig. 231). Oxigenoterapia. ‘Constatar llenado del tanque de oxigeno. a valvula reductora posee un manémetro que mide la pi proporcional al nivel de llenado (fig. 1-3) Fs necesario contar con la herramienta adecuada para cambiar la valvula reductora, en caso de que se requiera. Constatar la presencia de la arandela de teflén entre la valvula reductora y el tubo, para evitar fuga de oxigen L4yl-5) sion dentro del tubo. Su valor es directamente Figura 1-3, Figura I-4.Otero Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos Figura 15, Figura 1-6 Asegurar un adecuada pr jon de trabajo. Girar la perilla de la valvula reductora en sentido horario hasta lograr la presién deseada. ‘Muchas reductoras poseen un manémetro adicional que marcala presiGn de salida del contenido del tubo (fig. 1-3) Cuando no existe el manémetro adicional se debe constatar que el indicador del fuji se alo largo de toda la columna sin dificultad (fig. 6). Circuito anestésico. Elegir el adecuado para el paciente, Circular (indicado en pacientes > etro pueda desplazar- kg ayudaa evitar la hipotermia y el resecamiento de mucosas) Bain (indicado en pacientes « 8 kg; debido al flujo de gas fresco empleado induce hipotermia y resecamiento de mucosas) Jackson Rees (indicado en pacientes neonatos y de escasa talla; debido al flujo de gas fresco empleado induce hipotermia y resecamiento de mucosas) Ambu (indicado para controlar la ver acin durante las maniobras de resucitacién y/o traslado del paciente), Figura 1-8. Figura 1-7.Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién + Chequear las pérdidas del circuito. * Lego de ocluir el extremo “paciente’, hay que incrementar la presién, mediante el aporte de oxigeno, hasta lograr 20 cm H,0. Cerrar el oxigeno y verificar la ausencia de pérdidas. Constatar que la valvula espiratoria regulable se encuentre cerrada (posicién OFF) (fig -9). + Lapérdida por fugas es igual al flajo de gas fresco (FGF) necesario para mantener una presiGn constante de 20cm H.O. » Los circuitos con pérdidas no permiten realizar una buena ventilacién y pueden causar hipoxemia. + Los cicuitos con pérdidas no permiten aplicar presién positiva al final de la espiracién (PEEP). + Asegurar la viabilidad del absorbente de CO, * Los absorbentes de CO: cambian de color al agotarse (de blanco a violeta), figs. 1-10 y I-11, + Elegir una bolsa reservorio adecuada para el paciente. * Eltamafio de la bolsa (litros) puede ser calculado multiplicando el volumen corriente del paciente por 5. Peto del paciente Capacidad del reservorio 03k 0,5 litros y 345ke 1 itros 15-25 4g 2 litros 5-40 kg 3litros + Vaporizador + Constatar nivel de carga del anestésico. * Corroborar le conexién flujimetro-vaporizador-circuito. + Verificar que en posicidn OFF (apagado) el vaporizador no libere anestésico. + Camilla * Acondicionar la camilla térmica. Confirmar funcionamiento, * Nota: las mantas eléctricas pueden causar quemaduras. + Acolchar adecuadamente con cobertores limpios (zaleas fig. -12). * Contar con almohadas y colchones para posicionamiento, + Soluciones, * Asegurar una solucién electrotita adecuada como infusién de mantenimiento. * Ringer lactato * Confirmar disponibilidad de coloides. * HES 130/0,4 (Voluven®, Tetraspan®), + Cuando estén indicados hemoderivados, confirmar equipo para administracién (equipos de venoelisis con filtro). * Constatar temperatura de la solucién (37 °C) * Noadministrar soluciones refrigeradas o expuestas a temperatura ambiente. Figura 1-9. Valvula espiratoria regulable de un circuito Figura I-10. Cal sodada exhausta en el canister. Atencién: circular de anestesia. ‘el cambio de color (violeta) sélo se mantiene mientras la Feaccion quimica que lo genera conserva una temperatura ‘elevada. El agotamiento del absorbente es detectado por el ‘capnégrafo como una fraccion inspirada de CO, > Of "Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura I-11. Notese la concrecién en forma de piedra de Figura I-12. Paciente sobre pafio absorbente, que evita el los granos de cal sodada, debido al desecado luego de un contacto directo con la fuente de calor. uso prolongado. Material descartable. * Jeringas y agujas. + Marcador indeleble o etiquetas para el rotulado de jeringas y soluciones medicadas, * Equipos para administracion de soluciones. * Catéteres, tap6n intermitente y llave de tres vias. + Guantes para instrumentacién. * Material para fijacién de catéter (cinta adhesiva o material de vendaje) Equipos adicionales. = Prolongadores para bombas de infusi6n. * Gufa para la medicion de la presién arterial * Cintas para sujetar al paciente, * Descartador de material punzante y residuos patol6gicos. > Asegurar disponibilidad. * Intubacién orotraqueal. * Tubos endotraqueales (todas las medidas). + Mandril o tutor para el tubo. * Laringoscopio y ramas. * Chequear lampara y baterias * Cinta para sujecion del tubo. + Jeringa para insuflar el manguito del tubo endotraqueal * Monitores. * Constatar funcionamiento, * En caso de emplear baterfa, chequear carga. * Cable paciente ECG & Oximetro, » Disponibilidad. » Conexién (chequear electrodos y sensores). * Presi6n arterial » Manguito adecuado para el paciente (constatar integridad). ® Bl ancho del brazalete debe ser 40% de la circunferencia del antebrazo. » Elegir el ajuste correspondiente al paciente a monitorear, Neonatos « 1 kg. Peditrico > 1 kg; < 15 kg Adulto > 15 kg. » Calibrar a cero la linea de presi6n invasiva, * Gapnégrafo, » Calibrar a cero antes de comenzar el registro. » En equipos “sidestream’, verificar la permeabilidad de la linea y que la trampa de agua esté vacia. Empleat la boquilla adecuada al tamafio del paciente con equipos “mainstream’ = Temperatura, Disponibilidad de linea central y periférica » Conexién. nOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en peque'tos animales. Reporte de casos Manejo de emergencias en el paciente anestesiado -Aportaroxigeno (siempre). En caso de apnea o incanciencia,intubar y ventilar con O, al 100%, En caso de convulsiones Benzodiacepinas (diazepam 0,25-0,5 mg/kg IV). Propofol (incrementos de 1 mg/kg IV) En caso de shock hipovolémico, administrar fuides. En hipotensos, coloides. Dosis de carga 5-10 ml/kg, En caso de hipotensién, administra vasopresores: Fenilefrina (1-5 pg/kg V 0 CRI 0,1-0,3 ug/kg/minuto). ‘Vasopresina (0,003 UI/kg 0 CRI 0,03 Ul/kg/minuto}. Adrenalina (incrementos de 1 pg/kg I), Importante: no emplear acrenalina en pacientes intoxicados con bupivacaina, ya que puede incrementar el riesgo de arritmias fatales. En esos casos, emplear amiodarona (5 mg/kg, diluida en 250 mi de dextrosa al 5X, titular hasta efecto), En caso de flla miocérdica, administra inotroplos: Dobutamina (CRI 5-10 g/kg/ minuto). Dopamina (CR! 5-10 pg/kg/minuto) En caso de bradicardias seguidas de hipotensién, administrar anticolinérgicos: No suministrar anticolinérgcos en casos de bradicardia secundaria ala acministracién de agonistas alfa, Atropina (0,02-0,05 mg/kg IV) Glicopirrolato (0,005-0,01 mg/kg IV), En caso de fbrilactin ventricular o taquicardia ventricular con hipotensién severa (PAM < 45 mm Hg) Masaje cardiaco externo, Bretilio (5:20 mg/kg administrado en 1-2 minutos). ‘Magnesio (0,3-0,6 mEq/kg IV administrado $ minutos) Desfbrilacién (0,5 J/kg) si es necesaria En caso de sobredosis: De opicides: naloxona en dosis a Incrementos de 0,05 mg/kg IV. De agonistas aay: atipamezol 0,2 mg/g V. De benzodiacepinas: flumazenit 0,2 mg/kg IV En caso de paro cardiaco, iniciar protocolo de RCP (ver detalles en pig, 77) TODO paciente sometido a un acto anestésico DEBE tener registrado el acontecimiento correctamente en la ficha anestésica (ver detalles en pags. 229-230), Se [eel ole}Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion Medicacion preanestésica (MPA) Objetivos de la MPA + Tranquilizar/sedar al paciente y de esta manera evitar que se lesione a s{ mismo o al opetador antes y durante la induccién. + Aportar analgesia. * Sedar al paciente en aquellos casos en los cuales se utilizan técnicas de anestesia locales/regionales. * Reducirla dosis total de anestésicos generales. + Promover un despertar “suave” y tranquilo, ie: Manifestacton clinica ‘Gradoo Excltacion Inguietud e hiperreactividad ante estimulos. 2 Grado 1 Normal Despierto y completamente alerta, Grado2 Sedacién leve Decibito esternal; adormecido, pero facil de despertar; puede deambular. Grado 3 Sedacién mederada Decibito lateral; adormecido, pero dificil de despertar; no puede deambuiar, Grado4 Sedacion manifiesta Dormido y no despierta ante estimulos verbales o tactiles. La siguente esalaesulizada para ponderar el grado de sedacén de os frmacos Solos ocombinados. Combinaciones habituales en la MPA Neuroleptoanalgesia con opidceos suaves + Tramadol/acepromacina * Efecto analgésico de leve a moderado. + Efecto sedante moderado, » Duraci6n 4-6 horas. + Estabilidad cardiovascular, + Amplio margen terapéutico. » No precisa receta oficial * Butorfanol/acepromacina * Leve efecto analgésico y sedante. * Duracién 4-6 horas. + Estabilidad cardiovascular. + Ligera depresién respiratoria. + Amplio margen terapéutico, + No precisa receta oficial. * Nalbufina/acepromacina * Efecto sedante moderado, + Insuficiente como tinico aporte analgésico. » Duracién 4-6 horas. + No produce depresi6n respiratoria. + Amplio margen terapéutico. + No precisa receta oficial. + Tramadol/xilacina (0 dexmedetomidina) + Analgesia profunda y duradera. * Grado de sedacién 3-4 + Bradicardia manifiesta. » Reduecion de la descarga sistolica, + En caso de estar indicado revertir la bradicardi ‘menzando con 10 pg/kg IV. + Observar contraindicaciones. * Butorfanol/xilacina (0 dexmedetomidina) * Analgesia y sedacin profundas y duraderas. + Bradicardia manifiesta. + Reducci6n de la descarga sist6lica +> En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yohimbina o atipamezol en dosis a incrementos, co- menzando con 10 pg/kg IV. + Observar contraindicaciones. emplear yohimbina o atipamezol en dosis a incrementos, co- 1%Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos + Nalbufina/xilacina (o dexmedetomidina) * Analgesia y sedacién mayores que con nalbufina sola. Bradicardia manifiesta. Aporta analgesia profunda en intervenciones cortas. + En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yobii menzando con 10 g/kg IV, + Observar contraindicaciones, + En todos los casos, la analgesia puede potenciarse, * Laketamina en dosis bajas afianza la analgesia y ayuda a prevenir la hiperalgesia + Los bloqueos de nervios periféricos son el complemento ideal para estos protocolos + Infusién continua IV de lidocatna, * Infusion continua IV de fentanilo (siempre que no se haya empleado un antagonista mu, como nalbufina o butorfanol, en la MPA), * Infusion continua IV de remifentanilo (siempre que no se haya empleado un antagonista mu, como nalbufina © butorfanolen la MPA). + Infusién continua de dexmedetomidina (principalmente en protoclos con opiceos suaves), Neuroleptoanalgesia con opidceos fuertes + Morfina/acepromacina * Efecto analgésico adecuado. + Efecto sedante leve a moderado, + Duraci6n de la analgesia intraoperatoria 2-4 horas. + Estabilidad cardiovascular. + Vomito: alta ineidencia, + Precisa receta oficial. ibina o atipamezol en dosis a incrementos, co- + Meperidina/acepromacina + Efecto analgésico adecuado, * Efecto sedante moderado, + Duracién de la analgesia intraoperatoria 1-2 horas, + Estabilidad cardiovascular, = Vomito: baja incidencia, + Precisa receta oficial * Metadona/acepromacina + Efecto analgésico adecuado. Efecto sedante moderado a profundo, + Duracién de ta analgesia intraoperatoria 4 horas + Estabilidad cardiovascular. + No provoca vomito, excepto con dosis altas (+1 mg/kg). + Precisa receta oficial. + En todos los casos, la analgesia puede mejorarse mediante: + Laketamina en dosis baja afianza la analgesia y ayuda a prevenir la hiperalgesia, + Los bloqueos nerviosos son el complemento ideal para estos protocolos + Infusion continua de lidocaina mejora la analgesia y estabiliza la funcion cardiaca, + Infusién continua de fentanilo permite titular la analgesia + Infusién continua de remifentanilo permite titular la analgesia en forma rpida y segura. + Infusi6n continua de dexmedetomidina se constituye en una herramienta ideal para estos protocolos. AINE y MPA * Elagregado de AINE a la MPA debe contemplar siempre: + Elperfil renal del paciente, + Los mecanismos de hemostasia. Elnivel de hidratacién. * Eluso previo o concomitante de glucocorticoides. * Laadministracion de AINE en pacientes quirdrgicos durante la MPA se asocia con: ‘+ Mayor analgesia transoperatoria, + Menor rescate analgésico en el posoperatorio. Escasa aparicién de efectos adversos (en pacientes monitoreados). * Mejor resolucién de heridas quirtirgicas, * Todos los AINE pueden ser suplementados con dipirona tanto en caninos como en felinos. + AINE empleados en la MPA. + Meloxicam 0,2 mg/kg SC. + Carprofeno 4,4 mg/kg SC,Seccién I | El protocolo anestésica, Pasos a seguir durante su implementacién + Ketoprofeno 1-2 mg/kg IV. + Firocoxib 5 mg/kg oral * Dipirona 25 mg/kg IV. + En caso de ser necesario infusi6n a velocidad continua (CRI) 10 mg/kg/hora. mendadas para agentes utilizados en anestesia en caninos y felines, Se recomiendan la ee wer mere tre See ett eee Eraser eee ets Dosis - felinos Duracién, Wm SE ‘68 hors = A 24 horas Rivas horas Tan) 8-12 horas 2 Vv 2-4 horas Oral 42-24 horas v 15:20 minutos W 5-20 minutos Etomidato 14 W 15-30 minutos Ketamina 20 70 1M, SC, oral 5-30 minutos 0,5 mgrkg + 0,5 marke + wv Mayor duracién rmg/kg/minuto 0,6 mg/kg/minuto Ott Oral Dosis nica a SCV 05-1 hora Or a rer rear Sree kaa Dosis - caninos Observacton Worn O,I-1mg/kg SC, iM,__4-6 horas Por via V dlr y administar entamente (3 minutos). coral (iv) Para infusion continua: 0,12 mg/kgyhora. Weiadona —0,F0,25 mg/kg, 5C,IV_ 4-6 horas Escasos efectos adversos a nivel digestivo. Aumentar 2 0,25-0,5 mg/kg cuando se utiza oral Grimorfona 0,050 mg/kg WW, SC, NV 2Ahoras __ Menores efectos sobre los aparatcs cardiovascular, respiratorio y F digestivo que la morina. ee Fertanlo-20pg/kg SV 2030 Rango de dosis variable en funcin del efecto deseado: 1-50 g/ minutos kg, Dosts>15 pg/kg, apnea; > 25 pg/kg, depresién cardiovasc: lar, apnea, térax lenoso. Infusion continua: 2-10 jig/kg/hora. Sufewanio OS palkg C—O Tustin continua: yg/kg/hora, minutos “frtarlo 15 pg/kg 0C__W 10-15 minutos usin conta: 3-8 gig minato . Remifenta- 0,5 pg/kg DC v Dosis de Administrar s6lo en infusion continua. Instaurar un analgésico de ilo 0,25-0,5 pe/kg/ IV carga. ‘soporte antes de suspender la infusion. into Instn con- sina Biprevorna 5-20 alka WSC, IV 6-12 horas Puede aumentarsgnicativaente la tendencia al sueho, pn Gptime para dolor teve amoderado, = Butorfanol —0,2-0,6 mg/kg. IM, SC, IV, 2-4 horas ‘A dosis de 0,05 mg/kg oral, se utiliza como antitusivo. oral Puede aumentar sigfcatvamente a tendencla a suo duran m ae tl proto co recuperation anesibsica, Tramadol 1-2 mg/kg i Moral 6-8horas Para tratamientos protongados se recomienda la via oral. Nalovona 0,04-1 mg/kg IM, SC, IV Segin signos No desatender al paciente hasta asegurar una NO renarcotizacién. clinicosOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos TABLA I-10. Dosis ¢ intervalo posolégico para los diferentes hipnoanalgésicos uilizados en felines. Se recomienda comenzar Droga Dosis -felinos Via Duracién ‘Observacion Morfing 0.4.0.2 mg/kg SC, IM 6-8 horas ‘Adosis mayores puede promover excitacion, a Meperidina 3,540 me/kg IM. 2:3 horas Por via SC, aumentar la dosis a 10-15 mg/kg. ‘Petidina) Metadona—0,1-0,2 mg/kg SC, IV 23 horas Escasos efectos adversos a nivel digestivo. Para via oral se puede aumentar la dasis hasta 0,4 mg/kg. Oximorfona 0,010, mg/kg 1M, SCV 2-4 horas -Menores efectos sobre los aparatos cardiovascular, respi- ratorioy digestivo que la morfina : Fentanilo. 1-5 ya/kg wv 20-30 minutes Infusin continua: 1-4 yg/kg/hora. Si se administra dosis de carga, diluir e inyectar lentamente. Sufentanilo 0,1-0,5 ug/kg WW 10-15 minutos infustn continua: 0,25-0,75 yg/kg/hora. Buprenorfina 5-20 g/kg WSC, 348 horas Puede aumentar significativamente la tendencia al suefio. oral ‘Ante depresin respiratoria revertir con doxapram (0,5 mg/kg). Oral: administrar sublingual; 20 g/kg que equivale a 0,06 mika. Z i Butorfanot IM, SC,V 2-4 horas Puede aumentar significativamente la tendencia al sueho, Dolor en el sitio de inyeccién, Tramadol IM, Noral 6-8 horas Para tratamientos prolongados se recomiends la via oral, La Dresentacién en gotas es bien aceptada por esta especie, ‘Combinado con acepromacina puede producir depresion = ‘cardiovascular y respirator, Naloxona 0,04-1 mg/kg IM, SC, IV. Segin signos_—_No desatender al paciente hasta asegurar una NO renar= clinicos cotizacién. Ore on Droga Dosis -caninos _Dosis-felinos Via___Intervalo__Observacion ilacina O41 mg/kg 04-1 mg/kg ‘IM (IY) Dosis nica Sedacin, analgesia yrelajacion muscular. Bradicardia y bradipnea. Emesis. 0105 me/hg/ v Infusion _Duracién: sedacién 2 horas, analgesia 20 hora ‘minutos, d 10-40 pg/kg 40-80 pg/kg IM((V)—_Dosis nica Sedacién, analgesia y relajacién muscular. Bradicardla y depresién respiratoria leve, Emesis. Excelente para el tratamiento del dolor abdominal (cAlicos). Duracién: sedacién 1-3 horas, analgesia 45- 90 minutos Se puede administrar por infusién continua (1-2 yerkg/hora IV), Dexmedetomidina 5-20 pg/kg 20-40 pg/kg WM(IV)_Dosis Gnica Sedacién, analgesia y relajacion muscular Bradicardia, Emesis ocasional, OS2pe/kg/hore 0,52 yg/kg/hora1V Infusion Aporta sedacion y analgesia que se protonga, durante la infusion, Como complemento de la anestesia general 1 a/kg como dosis de carga seguido de una = infusion de 0,5-1 ug/kg/hora, Romifidina 20-40 pg/kg “100-200 g/kg IM (IV)_Dosis GricaSedactin, analgesia y relajacin muscular, Bradicarda y depresion respratoria leve, Emesis. Excelente para el tratamiento del dolor abdo- minal (cétieos). DDuracion: analgesia 45-90 minutos. Yohimbina 0,1-0,15 mg/kg 0,1 mg/kg Vv Dosis nica Antagonista alfa. Puede provocar excitacion a ee ____yconwulsiones. ‘Atipamezol 0.2 mg/kg O2 marks Vv Dosis nica Antagonista alfa, de mayor selectividad.Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Con Droga Dosis -caninos Via Intervalo_Observacién Teido Hasta 4mg/kg SC, oral 24 horas Apto para el tratamiento del dolor agudo y cronico. talfendmico En tratamientos prolongados, administrar 3 dias seguidos cada 24 horas, descansar 4 dias y repetir el ciclo. Carprofena 2-4 ma/kg Oral Bien tolerado en terapias prolongadas. Adecuado en tratamientos de dolor crénico. ‘Analgesia preventiva: IV, IM en la premedicacion Dolor posoperatorio: cada 12 horas. E tratamiento se protonga en ____funcién de tos requerimientos det paciente. Deracoxid 2-4 mg/kg Oral 24hhoras Bien tolerado en tratamientos prolongados. Dipirona 20-30 mg/kg——«N, SC, IM Boras Efectivo como analgésico. Apto como antipirético, Dolor en sitio (Wetamizol) de inyeccién IM. Por infusion continua 10 mg/kg/hora, hasta 24 horas seguidas. Firocoxb 5 marks Oral ZAhoras Adecuado para tratar el dolor osteoarticular. Bien tolerado en terapias protongadas. Sélo se presenta en tabletas. Buena biodis — Ponibilidad por via oral. Ketopro. 1-2 mg/kg I,5C, IM, 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,25 mg/kg IV antes de extubar al feno oral paciente. Optimo para le manejo de dolor agudo, En dolor crénico, primera dosis 2 mg/kg seguida de 1 mg/kg oral cada 24 horas. - Weloxicam 0,1 0,2 mg/kg 1V,SC, oral 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,2 mg/kg IV, SC. En caso de prolangar 4 mg/kg SC, oral cada 24 horas el tratamien TABLA 1-13: Dosis e intervalo posol6gico para los diferent Droga Dosis = felinos Via Intervalo _Observacion Teido tolfenémico Hasta 4 mg/kg SC, oral____-24horas _Apto para el tratamiento del dolor agudo de leve a mode S ‘ado. No superar las 3 tomas. i Carprofeno 4mg/kg Oral 2shoras Toxicidad asociada a tratamientos prolongados. No supe- G rar las 2 tomas. Dipirona (Metamizol) 20-30 mg/kg -1V,SC, IM Bhoras__Menos efectivo como analgésico en esta especie, ‘Apto como antipirético. Solucion muy iritante, Evitar la via IM. Ketoprofeno 1-2 mgikg IV, SC, IM, 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,25 mg/kg 1V antes de extu- oral bar al pactente. ‘Optimo para le manejo de dotor agudo. En dolor crénico, primera dosis 2 mg/kg seguida de 1 mg/ ____ kg oral cada 24 horas. ans .2markg WY, SC, oral 2A horas Para el dolor posoperatorio 0,2 mg/kg IV, SC. Seguir con O, mg SC, oral cada 24 horas. “eloxicam OEE Ee Combinacién de drogas Dosis - caninos Dosis -felinos. Observacion ‘Acepromacina (0,05 mg/kg in 0,05 mg/kg IM Efecto sedante de grado 2-3. Buprenortina (0,01 mark IN. 0,01 mg/kg IM ‘porta analgesia preventiva, Bradicardia Duracién: 6:8 horas. 7 ‘Acepromacina (0,05 mg/kg iM, IV 0,05 mg/kg IM Efecto sedante de grado 2 Butorfanot ,4.mg/kg IM, iV —_0,5-0,8 mg/kg IM ‘Aporta analgesia preventiva. Bradicardia. Protonga el despertar en las aneste- sias generates. S Duracién: 2-4 horas. > Acepromacina 10,05 make IM 10,05 mg/g IM Efecto sedante de grado 1-2 Nalbufina Aime /kg i 0,51 mg/kg IM Analgesia leve, : Duracién: 6 horas. Contimta en pag. siguiente. 1”Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Dosis -felinos. ‘Observacion “Acepromacina 0,05 mg/kg Uk 10,05 mg/kg i Efecto sedante de grado 2 Norfina 0,25-0,5 mg/kg IM 0,1-0,2 mg/kg IM Aporta analgesia preventiva, Bradicardia, hipotension, Duractén: 4:6 horas. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg Wt 0,05 mg/kg iW Efecto sedante de grado 23. eperidina 7:4 mg/kg IM 2-4 mg/kg IM ‘porta analgesia preventiva, Bradicardia, hipotension Duractén: 2:4 horas. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg 0,05 mg/kg V Efecto sedante de grado 1-2. Aporta analgesia Fentanilo 25 uslkg Vv 1.2 ug/g preventiva, ‘Jadeo. Estabilidad hemodinamica. Utilizar con precau- cién la via IV en fetinos. Duracién: 15-20 minutos. Fentanilo 1 mU/10-20 ig 0,2-0,5 mi por animal IM Excelente para manejar animales agresivos, Droperidt Sedacion entre 30 y 60 minutos. Fentanilo 25 ve/ke W 4-2 pg/kg Im Sedacién profunda (grado 4). Analgesia profun- Nedetomidina 20 ua/kg IV 20 ugg IM da, Utilizar con precaucién la via I Anestesia: 30-40 minutos. Recuperacién: hasta 5 horas en felines. Menor en. Fentanilo 25 pgike 1-2 pa/kg ba Efecto sedante de grado 1-2, Aporta analgesia Midazolam 0,2 mg/kg IV 0,2 mg/kg preventiva. Util para el manejo del dolor severo fen pacientes excitados. Jadeo, Estabilidad hhemodinémica, Duracién: 15-20 minutos ‘Acepromacina 0,05 mg/kg IV (0,05 marks IM Efecto sedante de grado 1 a 2. Aporta analgesia D-propoxifeno mg/kg V Zimg/ks Wt reventiva. Estabilidad hemodindmica, 2Excitabilidad en felinos? Duracién: 4-6 horas. ‘Acepromacina (0,05 mg/kg V (0,05 mg/kg DA Efecto sedante de grado 1 a2. Aporta analgesia Tramadol 1-2 mg/kg IV 42 me/kg breventiva. ‘Apto para el dolor posquirirgico. Duractén: 6-8 horas. Butorfanot 0,4 gig 0,5 mg/kg We Sedacion profunda (grado 3-4), ilacina ‘mg/kg IM 0,5 mg/kg Bradicardia intensa. Hipotension, Duracién: 2 horas. ButorFanot 0,4 mg/ka Da 0,5 mg/kg Sedactn profunda (grado 3-4) Medetomidina 10-20 pg/kg 20-40 pe ikg 1M Bradicardia intensa. Hipotension. Duracién: 2 horas. Xilacina 0,2:0,5 mgikg iV 0,2 mg/kg V ‘Sedacién profunda (grado 3-4). D:propoxitfeno 2ma/kg WV 2ima/kg Bradicardia, Excelente analgesia Duractén: 2:4 horas, Dexmedetomidina 0,25-0,5 pg/kgiV 0,25 pg/kg IV Sedacion profunda (grado 3). D-propoxiteno 2me/kg IV mg/kg IV Bradicardia. Excelente analgesia, Duracién: 2-4 horas. Butorfanot 0.4 mg/kg 1V 0,2-0,5 mg/kg IM Dolor eve @ moderado. Apto para paciente con Midazolam, 0,2 mg/kg 1V 0,2 mg/kg Im ccompromiso hemodinamic, z Duracién: 2-4 horas, Ketamina 7-10 mg/kg IM 22 mgikg i ‘Analgesia de moderada a profunda, Xilacina 0,5-1 mg/ks IM 41 mg/kg IM ‘Anestesia: 20-30 minutos. Recuperacion: 3-4 horas Ketarnina 7-40 mg/kg IM 7 ma/kg Wh ‘Analgesia de moderada a profunda. Medetomidina 20-40 pg/kg IM 80 g/kg IM “Anestesia: 30-40 minutos, Recuperacion: 3-4 horas. Ketamina 10 mg/kg iV 10 mg/kg ‘Analgesia de leve a moderada, Midazolam 0.2 markg IV 0.2 mg/kg IM 20Seceién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Reposicion volémica Eneste apartado abordaremos el manejo de los fluidos durante el periodo perioperatorio. 1a administracién de fluidos durante la anestesia es indispensable, pues por este medio se reponen los déficits previos y las pérdidas concomitantes. Sin embargo, es importante incorporar un criterio racional para el disefio de un adecuado plan de reposicién. En principio se considera adecuado planear: * Larehidratacion de pacientes hipovolémicos. + Reponer fluidos en alicuotas de 5 ml/kg hasta concretar el objetivo de restablecer el volumen minuto cardiaco yla perfusién tisular (ver mas adelante). + Reponer el déficit producto del ayuno liquido. + Administrar 2 ml/kg por cada hora de ayuno liquid, + Bstablecer una infusion de mantenimiento durante el procedimiento. * Solucién de Ringer lactato 3-5 ml/kg/hora. . Consideraciones: + Es importante resaltar que la administracién tanto de coloides como de cristaloides en pacientes normovolémi- 05 NO previene la hipotensién ni mejora la perfusién tisular. + Laadministracién de fluidos SOLO mejora el volumen de eyeccién sistdlica (SV) y la presién arterial en pacientes hipovolémicos. + Elmanejo inapropiado de los fiuidos durante la anestesia se refleja en los indices de morbilidad y mortalidad. + Elexceso agrava el estado de los pacientes con patologias preexistentes (cardidpatas y pacientes criticos), + Eldeficit disminuye la perfusion de érganos periféricos + Elprincipal objetivo de la fluidoterapia previa es optimizar la precarga cardiaca, + No confundir optimizar con maximizar. » Lainfustin de cristaloides en dosis elevadas (>10 ml/kg) reduce la presién oncética, + Eledema intersticial que se observa en pacientes “sobrehidratados” reduce la oxigenacion tisular ypredisponea dehiscencia y contaminacién dé heridas. Reposicién volémica basada en metas terapéuticas + En circunstancias normales, antes de una cirugia, tanto la hidratacién como el estado de la volemia del paciente son desconocidos. Por esta razon se recomienda emplear un método adecuado para detectar los pacientes “res pondedores” a la oferta de fluidos. * Métodos de deteccién de pacientes respondedores. * Variaci6n de Je presin de pulso (APp). VariaciGn de la presién sistélica (APS). + Indice de variacién de la curva pletismogratica (APpleth). + Variaci6n de la presién arterial en pacientes sometidos a PEEP creciente (5-20 cm H1,0), Durante la inspiraci6n a presi6n positiva 0 la aplicacién de PEEP. se genera un ineremento de la presién intrator4- cica. En los pacientes hipovolémicos, este "desaffo” reduce la eficiencia hemodindmica, lo cual se evidencia como un descenso de la presion arterial (pacientes desafiados con PEEP) 0 como un déficit de pulso que se puede visualizar en Jos registros de presién obtenidos de lineas arteriales y de la curva pletismogriifica registrada por el oximetro de pulso (siempre que e! monitor no autoajuste la curva). Deesta manera podemos detectar alos pacientes respondedores a fluidos figs. -17 yI-18). * Respondedores: + APp> 13% * APpleth > 9-15% + APS= 12 mm Hg Comentarios — + En caso de estar en presencia de un paciente “respondedor”: + Elegir la solucin a infundi “Administra una dosis de 3-5 ml/kg y reevaluar. + Administra cargas sucesivas (3 mi/kg) hasta corres el deficit. 2Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos OOM!) Pipe) mala Pree Figura I-17, La pantalla del monitor muestra la curva de pre- Figura I-18. La pantalla del monitor muestra la curva sion arterial (rojo) en un paciente ventilado a presién positi- _pletismogréfica (azul) en un paciente ventilado a presion va. Recuadro: se observa la variacién de la curva de presién positiva, Recuadro: se observa la variacion de la curva de puiso en coincidencia con el ciclo ventilatorio. pletismografica en coincidencia con el ciclo ventilatorio. Soluciones a infundir en pacientes hipovolémicos: © Las hipovolemias intraquirdrgicas se deben a hemorragias. * Los pacientes hipovolemicos responden favorablemente a la oferta de coloides. + Elvolumen de cristaloides para reponer la volemia es elevado. * Elexceso de eristaloides tiende a acumularse rapidamente en el intersticio. + Los coloides de eleccion son los del grupo almidones (Hetastarch, HES). » HES 140/044 Asegurar el monitoreo de los objetivos planteados_ Monitoreo no invasivo Elmonitoreo bésico del pau ente debe constar al menos de 4 pardmetros que se registran por métodos no invasivos. * Registro electrocardiogratico. ‘+ Registra ritmo y frecuencia cardiaca (FC), * La FCes una variable macrohemadindmica. Ante cambios significativos (bradicardia/taquicardia) no emplear el valor absoluto de FC como sinico pun to de corte para instaurar un tratamiento. Latoma de decisién para el tratamiento de la bradicadia o taquicardia debe sustentarse en el andlisis glo- baal del impacto hemodinamico que propone el nuevo ritmo. Asf, el valor de la FC debe ser correlacionado ‘con las otras variables macrohemodindmicas (PAM, calidad del pulso, TLLC y eventualmente ETCO; para ponderar su verdadera repercusién sobre la oferta de oxigeno a los tejidos. Slo cuando esta dltima esta afectada, se implementa el tratamiento. La taquicardia en pacientes anestesiados puede indicar: Dolor Hipovolemia. Desequilibrio electrolitico. Sobredosis de anestésicos. + El registro de arritmias cardiacas no debe subestimarse. * Para obtener el registro se recomienda el uso de parches adhesivos para evitar lesion tisular innecesaria (fig. 19), + Ajuste de la alarma: * Superior: = 140 Ipm, * Inferior: «45 Ipm. * Oximetrfa de pulso (con pletismografia) » Determina el % de saturacién de la sangre arterial (SpO.). *» NOarroja datos sobre la oferta ni el consumo de oxigeno. * Suvalores importante én pacientes que reciben mezclas de gases (FO; <0,5 vol’) nSeccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Figura 1-19. Parches adhesivos coloca: dos en las extremidades para obtener el trazado electrocardiografico, = Sudeterminacién es obligatoria en » La fase de induccién-intubacién » Elperiodo de recuperacién al menos hasta 30 minutos después de la extubacién (en pacientes despiertos el registro puede ser intermitente).. + Pacientes en recuperacién que reciben opiaceos y/o agonistas alfa, e » Pacientes criticos en UCI + Normalmente el transductor se coloca en la lengua (fig. I-20). » Enos pacientes concientes, durante la instrumentacién e induccién, el clip del transductor puede cado sobre uno de los belfos (fig. I-21) + Para mejorar la lectura se puede interponer una gasa entre los lectores del transductor (fig. 1-22). + Para el monitoreo de los pacientes concientes se debe posicionar el transductor sobre la piel depilada, por detras del metacarpo/metatarso o en la base de la cola (ig. I-23) + Existen transductores intrarrectales que pueden ser de utilidad durante el periodo der + Ajuste de la alarma: * Superior: OFF (apagado). * Inferior: 95%. nfusién continua cuperacién (fig. 1-24). Figura -20. Pulsoximetro con minipantalla en la que se regis- Figura I-21, Transductor del pulsoximetro colocado sobre tran la FC, la SpO, y el trazado de la curva pletismografica. el belfo del paciente 2Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura 1-22. Figura 1-23. 24 Figura 1-24, Presion arterial (PA) La PA es una variable macrohemodinan Su valor minimo se emplea para estimar la presién de perfusion de los 6rganos periféricos. LaPAM debe mantenerse > 60-70 mm Hg para que los mecanismos de autorregulacién del flujo sanguineo de bro, corazon y rifién se mantengan activados. Su valor NO arroja datos sobre la oferta ni el consumo de oxigeno tisulat. ATENCION: con vasopresores (efedrina, dopamina, etc.) su valor puede incrementarse en detrimento de la perfusién tisular. Doppler: colocar el transductor (cristal piezoeléctrico) sobre la piel depilada en correspondencia con una arteria. Cara posteriot del metacarpo/metatarso o base de la cola (fig. I-25), Comprimir el transductor hasta lograr un buen registro. El manguito, conectado a un mandmetro aneroide, se ubica por encima del transductor e interrumpe el flujo sanguinco por compresi6n. Al liberar la presién del manguito, el restablecimiento del flujo sanguineo es re- gistrado por el cristal piezoeléctrico y convertido en una sefial sonora en el equipo. La lecrura de presi6n que se registra en simulténeo con los primetos sonidos, mientras se des guito, corresponde a la presién sistolica (PAS). wsufla el man-Secetén I | El protacolo anestésica, Pasos a seguir durante su implementacion Figura 1-25. Medici6r n arterial * Cuando la presiGn del manguito desciende aun més, puede escucharse un sonido de tono diferente, siempre en coincidencia con la onda de pulso, que indica la presidn diastdlica (PAD), + Método oscilométrico: colocar el manguito alrededor del miembro (tig. I-26). * Eleccién del ma El ancho del Lamayorfa de los mangu + Se registran la PAM (valor mds confiable), la PAS y la PAD. Valores de referencia en pacientes concientes: * PAM: 80-110 mm Hg. * PAS: 100-160 mm Hg, * PAD: 60-100 mm He, * Cuando las arterias son delgadas o existe vasoconstricci6n periférica los registros no invasivos pierden contia. \guito anguito debe ser equivalente al 40% de la citcunferencia del apéndice en el que se coloca, ‘0s tienen marcado el rango en el que deben ser empleados (ig, 1-2: bilidad. Causas de hipotensi6n arterial durante la anestesia (fig. 28). * Hipocontractilidad miocérdica (efecto del anestésico) Disminuye la pendiente de la rama anacrotiea (primi a inflexi6n positiva) en la curva pletismografica. si ancho del brazalete debe al © Figura |-27.Otero | Protocoles anestésicos y manejo del dolor en pequefis animale Reporte de casos Pérdida de contractiidad Pérdida de resistencia vascular (anestésico) (vasodilatacién / hipovolemia) Figura 128. El gréfico superior muestra los cambios de presién que se registran en el ventriculo izquierdo y la arteria aorta ‘durante el ciclo cardiaco. Los gréficosinferiores esquematizan diferentes escenarios de hipotensién y sus causa. PAS: presion arterial sistélica, PAD: presién arterial diastlica. PAM: presién arterial media. * Hipovolemia (hemorragia, deshidratacién fayuno prolongado)). » Disminuye el drea bajo la curva pletismografica (porcidn de la curva que expresa el tiempo de eyeccién y/o volumen eyectado por el ventriculo izquierdo). * Vasodilatacion periférica (férmacos, patologia preexistente ). » Se pierde la morfologia dicrota de la curva pletismografica / desciende la escotadura. * Ajuste de la alarma: PAS » Superior: variable. Inferior: 90mm Hg, = PAM » Superior: variable. » Inferior: « 60 mm Hg, » PAD » Superior: variable, + Inferior: s 40 mm Hg. + Temperatura corporal * Central (1). * 38-39,2 °C (se registra preferentemente en es6fago). + Periférica (7). * Depende del estado hemodinémico del paciente. » Se registra sobre la superficie corporal (axila, mucosa bucal o membrana interdigital) + Delta T (AT). * Diferencia entre Tey» © aT 6ptima:<4°C. * Serelaciona con el flujo plasmatico periférico, * 5 un indice indirecto de perfusion tisular. * Su corteccién se emplea como ‘meta de tratamiento” durante el reclutamiento vascular de pacientes crfticos. %Seccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Figura 1-29. Figura I-30, Métodos empleados para reducir y hipotermia, Sistemas de calentamiento pasivo. Regular temperatura ambiental Cubrir superficies expuestas, Emplear circuitos cerrados de anestesia (bajos flujos), Sistemas de calentamiento activo, Lamparas de luz infrarroja (fig. 1-29). Mantas térmicas (s6lo sobre el paciente y controlando su funcionamiento), Colchones y sistemas que usan circulacién de agua caliente. Aire caliente convectivo (fig. 1-30) Calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigacién, Calentamiento y humidificacién de los gases anestésicos, Calentadores de CO, para cirugia laparoscépica. Ajuste de la alarma. Superior: = 4 Inferior: ”Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos 2 + Capnogeafia. + Es un indicador fiable de la actividad metabélica del organismo, + La produccién de CO; es directamente proporcio- nal al consumo de O;. + El volumen de CO; espirado es directamente pro- porcional al volumen minuto cardiaco (GO), * Mide los niveles de CO; en el aire inspirado (Ins- CO,) y alveolar espirado (ETCO,). = ETCO, <35 mm Hg: hiperventilaci6n, * ETCO,>45 mm Hg: hipoventilacién, * Los niveles de ETCO, se ajustan en funcién del caso clinico (ver detalles en Seccién M), + Dibuja una curva {CO,] vs tiempo que permite rea lizar una serie de diagndsticas. + Método disefiado para estimar la concentracion de CO, en pacientes con ventilacién controlada, + La TCO, subestima la PaCO, en 5-10 mm Hg, + Métodos de recoleccién de la muestra: jdestream: apto para pacientes con volumen minuto respiratorio > 300 ml/minuto (fig. 31) + Existen equipos que toman pequefias mues- tras de gas y pueden ser usados en pacientes con bajo VI. » Mainstream: apto para pacientes con volumen corriente escaso (fig. I-32) * La disminucién abrupta de la ETCO, puede rela clonarse con una disminucién del GC. + Ajuste de a alarma, * Alarma de apnea: ON (encendido). * Superior: » 50 mm Hig (variable), * Inferior: « 35 mm Hg. * Medicién de gases. * Determina la fraccién inspirada (F) y espirada (F,) de los anestésicos volatiles, * Tsoflurano: Fuso / Feisoe * Sevoflurano Fysy / Fesn + Halogenados. © En los pacientes con adecuado nivel de analge- sia, hay que mantener una concentracién espi rada para el halogenado de entre 0,8 y 1,1 CAM. » Fyis0 0,9-1,3 vol%, » Fysey 118-2,4 vol%. * Ajuste de la alarma, Superior: » 1,4 ISO / 22,5 vol% SEV. » Inferior: < 0,5 1SO / = 1 vol% SEY. + FiO,. * Mide la fraccién de oxigeno de la mezcla gaseosa, * Ajustar en funcién del caso clinico, » Pacientes sanos: FiO, 0,35-0,5 vol%, » Pacientes criticos: FiO, > 0,9 vol%. * Ajuste de la alarma, Superior: variable » Inferior: < 0,35 vol%. Monitoreo invasivo Accesos vasculares +» Presién arterial directa o invasiva. + Depende de: Figura I-31, Capnografo de carga lateral (sidestream). El equipo absorbe la muestra de aire desde la boquilla de tubo endotraqueal y analiza los cambios en la concentra: cin de CO, en funcién det tiempo transcurrido durante las fases det ciclo respiratorio. En general estos equipas reco: gen una muestra que oscila entre 100 y 300 ml/minuto Figura I-32. Capndgrafo de carga central (mainstream). El ‘equipo cuenta con un dispositivo que se interpone entre el circuito anestésico y la boquilla del tubo endotraqueal, No retira aire del sistema, pero incrementa el espacio Muerto de éste. Analiza los cambios en la concentracién de CO, en funcién del tiempo durante las fases del ciclo respiratorio. El tamafo de la boquilla se escoge segiin el tamafio del paciente. Existen tres medidas de boquillas para adultos, pediatrica y neonatalSeccién I | El protocolo anestésico, Pasos a segulr durante su implementacton + Volumen minuto cardiaco (volumen sistlico x FO). * Capacidad vascular. * Volemia, + Elvalor de la PA determinado en forma invasiva es una variable macrohemodindmica, + Suvvalor minimo se emplea para estimarla presién de perfusién de los érganos periféricos. * La PAM debe mantenerse > 60-70 mm Hg para que los mecanismos de autorregulacién del flujo sanguineo de cerebro, corazén y rifén se mantengan activados, + Suvalor NO arroja datos sobrela oferta niel consu- ‘mo de oxigeno tisular. + ATENCION: con vasopresores (efedina, dopamina, tc) su valor puede incrementarse en detrimento de Ja perfusion dsular, Técnica * Acceso percuténeo ala arteria metatarsiana dorsal (opcién: arteria femoral). Figura I-33, Acceso vascular arterial para el monitoreo de + Perfundir regularmente el acceso arterial con solu- (a presién arterial. El catéter se introduce por medial del en tansductor(manémero _t2t2"50n la arteria metatarsiana dorsal. En Dse pue- aneroide o monitor) mediante una tubuladura de IOP iepes SCC vO: RO Net ac Ae eae baja compliance (rigida). + Enelextremo arterial de la tubuladurase interpone una lave de tres vias (3,) desde la que se purga al catéter. » Una vez armado el circuit: » Se purga la tubuladura desde la llave 3v hacia el extremo arterial, atin no conectado (para quitar todo el aire del sistema). » Se conecta la tubuladura ala arteriay se purga esta diltima. » Con la conexién “tubuladura-arteria” cerrada yla conexion “tubuladura-manémetro” abier- ta se inyecta solucién heparinizada en forma retrégrada hasta obtener una presién de 250 mm Hg en el mandmetro. » Se abre la llave 3v para conectar la arteria y el manometro, La presion desciende hasta el regis- tro dela PAM, » En la tubuladura se forma un menisco entre la columna de solucién heparinizada y el aire, que debe quedar a la altura de la aurf- cula izquierda (eje flebostatico) » Quando la oscilacién del menisco disminuye, se purga latubuladura en direccién ala arteria, Figura I-34. Paciente con up eatéter en la vena cava cra + Cuando se-emplea un dispositive electrénico para neal conectado a una reyla de medicion de PVC. Se debe determinar la presion arterial, el transductor se asegurar que el cerovde la regla se mantenga a la altura coloca ala altura de la auricula izquierda antes de de (a auricula dereciia del corazon. iniciar la calibracion, * A la altura de la articulacién escapulohumeral, cuando el paciente esta en decibito dorsal, oa la altura del estern6n, cuando el paciente esta en decabito lateral. * Lacalibracion se realiza permitiendo que uno de los puertos del transductor quede en contacto con el ambiente, Asi,el"cero” del equipo corresponde ala presién atmosférica del lugar de trabajo (760 mm Fg nivel del mar). '* Mediante este método el registro de la PAM es continuo y fiable (fig. 1-33) (ver més detalles en pag. 108). * Ajuste de la alarma: = PAS. » Superior: = 160 mm Hig. * Inferior: «90 mm Hg. = PAM, »- Superior: variable. » Inferior: s 60 mm Hg. vBOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos PAD. Superior: variable. Inferior: « 40 mm Hg. Presién venosa central (PVC). Colocar la punta del catéter en la vena cava intratoradcica. Es ideal controlar la posicién mediante radiografla. Se conecta el catéter # una regla que mide la presién en em HO. Depende de: Retorno venose (RV) Tono vascular venoso. Volumen minuto cardiaco (GC) PVC: 0-10 min Hg (0-14 em 1,0), 1 mm Hg= 1,4 cm H,0, Ajuste de la alarma. Superior: » 18 mm Hg, Inferior: variable, La inducci6n anestésica consiste en llevar al paciente a un plano anestésico compatible con la intubacién oro: traqueal. Laintubaci6n se realiza cuando el paciente pierde el reflejo laringeo, lo cual se logra con dosis variables de depre- sores no selectivos del sistema nervioso central. Lainduccién consiste en una dosis de “carga” de farmacos hipn6ticas, raz6n por la cual se la considera un evento de alto riesgo, Durante la induccién es obligatorio Haber preoxigenado correctamente al paciente. Tener una via venosa permeable segura (figs. 1-36 y I-37) TITULAR la dosis de los inductores. Figura 1-37. Figura 1-36,Seccion I | El protocole anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion + Monitorear al paciente de manera continua durante la induccién (fig. 1-38). + Funciones vitales. = Pulso arterial. * Latido cardfaco (ritmo y choque). = Patrén ventilatorio. = Tiempo de llenado capilar (TLLC). © Registrar: ECG. = Spo. = NIBP (Doppler). Durante la induccion se recomienda * Colocar al paciente sobre una camilla acolchada ytemplada, * Bluso de zaleas (cobertores semejantes a un pa fal) ayuda a mantener al animal seco en un 4m: bito higiénico. + Emplear soluciones templadas. © Asegurar que la fluidoterapia legue y se mat nga en ~ 38 °C, + Evitar ruidos y movimientos innecesarios durante la maniobra. Preoxigenacion + No intentar la intubaci6n sin preoxigenacién previa. + En los pacientes criticos intentar intubacién con > 90% SpO,. + Emplear: * Mascara (fig. 1-39) + Bigotera (fig. 1-40), » Camara de oxigenacion, Protocolos de induccion (la administracion de los inductores DEBE ser lenta y titulada) + Propofol, + Administrar a razon de 2-3 mg/kg/minuto, Figura 1-38, Paciente luego de recibir la MPA y antes de la induccién, en el que pueden observarse una mascara sobre las narinas que aporta oxigeno, el transductor det oximetro de pulso en el labio superior y uno de los elec: trodos del cardioscopio, Figura 1-40. Bigotera:o sonda nasal. ES mejor tolerada si Figura 1-39. Mascara pediatrica sobre la nariz. se aplica en ferme tépica lidocaina en gel sobre los olla- todo es bien tolerado por el paciente y permite una ade- res. El método.es muy itil cuando se desea mantener una cuada preoxigenacién. FiO, elevada por perindos protongados. FaOtero Alfaxolona, Caninos: 2-3 mg/kg. Felinos: 5 mgikg. Tiopental. ‘Administrar a razén de 3 mg/kg/minuto. Etomidato/midazolam, Administrar a raz6n de 2 mg/kg/minuto, No superar los 2 mg/kg totales, Midazolam: 0,3 mg/kg, Ketamina/midazolam, Ketamina: 5 mg/kg, Midazolam: 0,2 mg/kg, Cémara de induccion, Flujo de gas fresco (FGF): 5 L/minuto, Vaporizador de isoflurano al 5% (sevoflurano al 8%) hasta que el paciente adopte el deciibito late- ral rote el ojo ventralmente (5-8 minutos) Reducir vaporizador de isoflurano al 3% (sevoflu- rano al 5%) por2 minutos e intubar. Mascara FGF: 5 L/minuto Vaporizador de isoflurano al 5% (sevofturano al 8%) hasta que el paciente adopte el decibito lateral y rote et ojo ventralmente (5-8 minutos). Garantizar que la mascara se ajuste bien al rostro para evitar la entrada de aire ambiental y la consi- ‘uiente ditucin del anestésico (fg. T-41) Intubaci6n orotraqueal en pacientes sin dificultad de la via aérea Una anestesia segura implica una via aérea permeable yun paciente bien ventilado y correctamente oxigenado. Materiales, Laringoscopio (fig. I-42 Ay B), Tubo endotraqueal Mandril o tutor, Solucién de lidoes Spray (1 aspersi6n sobre la entrada de la laringe, en caninos) Gel (aplicar sobre el manguito del tubo endotra- queal Solueién al 2% (0,1 laringe, en felinos), Recomendada en gatos y pacientes pedidtricos. Banda de fijacion del tubo. Gasas. ml sobre la entrada dela Maniobra Caninos La maniobra puede realizarse posicionando al pa ciente en decubito esternal, dorsal o lateral. ndo la maniobra la realiza una sola persona, el uso del abreboca puede ayudar 2 Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura b41. Figura I-42.Seceién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Se abre la boca y se desliza la lengua entre los incisivos inferiores. Para sujetar la lengua st Elcuello bien extendido mejora significativamente la maniobra, Una buena iluminacién alcanza para visualizar la laringe e introducir el tubo elegido. Un laringoscopio con una rama plana es de gran ayuda en animales con lesiones en la cavidad oral La aplicacién t6pica de lidocaina sobre la laringe antes de intubar, reduce la aparicion de espasmos en animales susceptibles. Se recomienda lubricar el extremo del tubo a la altura del bal6n (manguito) con lidocaina en gel, para disminuir lairritacién y mejorar el contacto entre éste yla mucosa traqueal. a boquilla del tubo debe quedar a la altura de los incisivos y el extremo distal debe ubicarse en la entrada del orax (vértebra Tl 0'T2), en craneal de la carina. En los pacientes de escasa tala, los tubos largos deben ser cortados para evitar una intubacién bronquial El manguito se infla con la precaucion de evitar que una excesiva presién comprometa la irrigaciOn de la mucosa traqueal, El diémetro interno (d..) de los tubos endotraqueales varia de 1,5 a 15mm, (Figs. 1-43 aL nplea una gasa. Figura 1-43 Figura 1-44, Figura 1-45,Otero Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura I-46, A, Antes de la laringoscopia, se introduce el tubo endotraqueal hasta su posicién final, en craneal a la bifur Cacion de los bronquios principales (carina). B, Paciente en deciibito dorsal. Para realizar la intubacién en esta posicion se recomienda et uso det laringoscopio de rama curva, Este dispositive es ideal para realizar la intubacién sin ayudante. Figura I-47. Tubo endotraqueal posicio: nandose en la via aérea. Nétese la cur: vatura del tubo en coincidencia con la de la via aérea Figura I-48. Vista de la laringe en un fetino. 4Seceién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion Felinos + Se impone la aplicacién t6pica de lidocaina sobre la laringe, ya que esta especie es muy susceptible al espas- ‘mo. + Bstecomendable un tutor o mandril que aumente la rigidez del tubo. + Eltubo se introduce hasta la entrada del trax con cuidado de no realizar una intubacién bronquial (fig, 1-48). Intubacion orotraqueal en pacientes con via aérea de emergencia + Secuencia de intubacién répida. * Propofol 1-3 mg/kg IV. + Succinilcolina 0,15 mg/kg IV o bromuro de rocuronio 0,6 mg/kg IV. + Intubaci6n vig + Instilar por puncién cricotiroidea lidocafna al 1% sin epinefrina a 0,2 ml/kg (max. 10 ml). + Practicarla intubaci6n 30-40 segundos despues de la instilacién. « Intubaci6n retrégrada, + Ingresar por puncién cricotiroedea a la luz. traqueal con un catéter calibre 14-16. + Pasar un gufa en direcci6n oral y retirarla por la boca. + Emplear la guia para introducir el tubo. + Certificarla correcta intubacién. + Lubricar el tubo para mejorar su desplazamiento, + En pacientes obstruidos, emplear tubos de escaso calibre, Figuras I-49 a 1-53 adaptadas de Farias y Risso, Via Aérea en la Emergencia, Ediciones de La Pluma, Argentina, 2002, iia aérea permeable 2Oxigena y ventila iLa progresién del cuadro y protegida? adecuadamente? es favorable? q q J © © © Indicacion de via aérea definitiva (INTUBACION ENDOTRAQUEAL) Oxigenar/ventilar con O, al 100% Evitar falsa via Figura 1-49. 38Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos ViA AEREA DIFICULTOSA ren eo. MWA 17) ae Ley = -@ POSINTUBACION Figura 51.Seccién I| El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion RGENCIA DE VIA AEREA Figura 1-52. ~ aster) AWN ACASO DE LA VIA AEREA Considerar 1 \ @ © | f Considerar Figura 1-53, Manejo definitivo de la via aérea TceOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequertos animales. Reporte de casos f | | Toda vez que se inhiba el reflejo palpebral se debera proteger la cérnea con ungitentos oftalmicos (fig. I-54). q Figura 1-54, = Quinto paso Objetivos Mantener al paciente: Normotenso, PAS = 80 mm Hg PAM = 65 mm Hg Normoxémico, Sp0, 2 95% PaO, = 80 mm Hg Normotérmico, TC = 36,5 %CSeccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion + Asegurar un nivel de inconciencia 0 un plano anestésico adecuadlo para el procedimiento. + Garantizar a analgesia + Aportar el grado de retajacion muscular necesario, Anestesia por inhalacion + Los anestésicos inhalatorios no aportan por s solos una adecuada analgesia transoperatoria Consideraciones sobre el manejo de los anestésicos volatiles Al referimos a los niveles de los anestésicos inhalatorios debemos tener en cuenta las concentraciones alveolares delos diferentes agentes. Definiciones + CAM (concentracién alveolar minima): mfnima concentracin del agente anestésico, medida en la fraccién al veolar del aire espirado, necesatia para evitar la respuesta motora ante un estimulo doloroso estandarizado en el 50% de la poblacién, + CAD (concentracién alveolar deseada): concentracién del agente anestésico elegido para utilizar en un caso de- terminado, En general, esta tltima se expresa como un maltiplo de la CAM. En este caso, la medicién también se realiza en la fracci6n alveolar del aire espirado. Laanestesia por inhalacién describe tres importantes fases: + Impregnacién, + Mantenimiento, + Eliminacion, La fase de impregnacién esta representada por el tiempo necesario para saturar los tejidos més irrigados del or- ganismo, dentro de los cuales se encuentra el érgano blanco (SNC) y los tejidos medianamente irrigados, como el ‘iisculo esquelético, Esta fase se completa por lo general en 5-20 minutos, dependiendo de la solubilidad del agente ‘empleado y el método de induccion elegido. Este tiltimo puede ser lento, st se utiliza una concentracién de mante ‘miento desde el inicio del procedimiento, o répido, como sucede habitualmente, si se usa una mayor concentraci6n el anestésico durante los primeros minutos del evento (induccién por sobrepresién). * Durante la transicién entre la fase de impregnacion y la fase de mantenimiento el dial det vaporizador DEBE ser reajustado. Durante la fase de mantenimiento la concentracién sanguinea del anestésico desciende debido a la captacién ti sular por parte de érganos pobremente irrigados, como la grasa. La droga captada por estos tejidos es la que debe ser incorporada minuto a minuto, durante esta fase, para mantener constante la concentraciGn del anestésico en el ‘compartimento central, donde se encuentra nuestro Grgano blanco (SNC) + Almantenerla concentraci6n inspirada del anestésico constante se mantiene un plano anestésico regular. Durante la fase de eliminaci6n los procesos se invierten y, al cerar el vaporizador, los niveles del anestésico descienden. Existe una estrecha relacion entre el circuito anestésico empleado, la posicién del dial del vaporizador, la solubilidad del agente elegido y la fracci6n alveolar (F) del anestésico. Se recuerda que esta ultima fraccién representa la “dosis ‘anestésica con la que se esta trabajando. Considerar: * Cuando se utilizan circuitos de no-reinhalacién (que no poseen canister) la fraccién vaporizada (Fy), determinada or la posicion del dial del vaporizador, sera semejante a la fraccién inspirada (F) por el paciente, + Elplano anestésico depende de la F. *+ Los circuitos de no-reinhalacién emplean FGF = 200 ml/kg/minuto. + Siel paciente esta normoventilado y hemodinamicamente compensado, la F, depende exclusivamente de la so- lubilidad de la droga. + Para las drogas de mayor solul bilidad, como el sevoflurano. * Circuitos de no-reinhalacién: * Bain: 6ptimo para animales de hasta 8-10 kg. * Cotrugado: igual o mayor al volumen corriente del paciente. + FGF: 2 veces el volumen respiratorio minuto del paciente. idad, como el halotano, el gradiente F\/F, seré mayor que para las de menor solu- »