INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS CENTRO DE HEMODIALISIS CENTRO MEDICO ESPECIALIZADO CHICLAYO SAC 2018 (2) 1. ANTECEDENTES Auditoria previa realizada en 2017 y primer semestre 2018. 2. OBJETO Y ALCANCES DE LA AUDITORIA Verificar el llenado completo de los formatos y la correccién de la forma de registros de la historia clinica asi como evaluar la calidad de la informacion registrada en ellas. Centro de hemodidlisis Centro Médico Especializado Chiclayo SAC en el periodo Julio a Diciembre 2018. 3. BASE LEGAL 1. Ley N° 29414: Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud. 2. Ley N° 26842: Ley General de Salud. 3. Ley N° 27657: Ley del Ministerio de Salud. 4. Ley N° 27815: Ley del Cédigo de Etica de la Funcién Publica. 5. Resolucién Ministerial N° 727-2009/MINSA del 29 de octubre del 2009 que aprueba el Documento Técnico: “Politica Nacional de Calidad en Salud’.6. Resolucién Ministerial N° 889-2007/MINSA del 23 de octubre del 2007 que aprueba la Directiva Administrativa N° 123-MINSA/DGSP-V.01: Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoria de Caso de la Calidad de la Atencién en Salud. 7. Resolucién Ministerial N° 597-2006/MINSA del 28 de junio del 2006 que aprueba la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica”. 8. Resolucién Ministerial N° 474-2005/MINSA del 23 de junio del 2005 que aprueba la NT N° 029-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de Atencién en Salud". 9. Resolucién Ministerial N° 845-2007/MINSA del 11 de octubre de 2007 que aprueba la NT N° 060-MINSA/DGSP-V 01. Norma Técnica de la Unidad Productora de Servicios de Hemodidlisis. 4, PROCEDIMIENTOS Se realizé una seleccién aleatoria de historias clinicas del segundo semestre del 2018, habiéndose revisado 16 historias de tratamiento , aplicando el instrumento desarrollado especificamente para auditar las historias de procedimientos de hemodialisis. 5. HALLAZGOS a) Se encontré que el 100% de historias clinicas diarias de tratamiento, tienen mas del 95% de conformidad, en el segundo semestre 2018. Teniendo un rango de conformidad del 99 a 100%. b) Se encontré que el 81.25% de historias clinicas diarias de tratamiento, tienen 100% de conformidades. c) Se encontré que la causa de no conformidades fue la falta de llenado de serologia, acceso vascular arterial y acceso vascular venoso , y falta de firma del paciente.. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El llenado de la historia clinica diaria de tratamiento esta dentro de lo esperado. El llenado de la historia clinica inicial debe ser completo, se recomienda colocar guiones (no dejar espacios en blanco) en los datos de laboratorio que no se hayan realizado a fin de no incurrir en no conformidades. Se recomienda verificar que la totalidad de historias clinicas cuenten con el sello y firma de! médico, invocar al personal médico para un adecuado llenado de la historia clinica inicial. Realizar retroalimentacion de parte de la jefatura de enfermeria al personal de enfermeria en relacién al llenado completo de la historia clinica diaria de tratamiento. Se encontré la existencia de dos modelos de formato utilizados en el ‘segundo semestre 2018, por lo que se recomienda unificar y utilizar ‘solamente un formato para todos los paciente. y Se l4 lye fs Bee ant a —