KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG Jalen Tito Agung, Pedslangan, Banyumanik, Semarang Telepon (024) 7460274 Faxsimile (024) 7460274 Laman : poltekkes-smg.acid Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id NOTA DINAS Nomor : KH.01.02/4.2/4I5/ /2021 Kepada _ : Para Ketua Jurusan, Perwakilan Jurusan dan Ketua Program Studi Dari irektur Poltekkes Kemenkes Semarang Perihal —_: Edaran Bantuan beasiswa tidak mampu bagi Mhs Terdampak Covid-19 Tanggal : %Juli 2021 Dalam rangka untuk membantu mahasiswa yang tidak mampu secara ekonomi akibat dampak Covid-19, mohon kerjasama saudara untuk menginformasikan kepada mahasiswa yang memenuhi persyaratan untuk mengusulkan beasiswa tidak mampu akibat terdampak Covid-19 dengan syarat sebagai berikut : 1. Bantuan beasiswa diperuntukkan bagi mahasiswa aktif yang tidak mampu akibat terdampak Covid-19 pada tahun akademik 2020/2021, di masing-masing Program Studi Diploma tiga dan Sarjana Terapan, 2. Berkas persyaratan yang harus dilengkapl adalah: a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) b. Fotokopi KTP c. KIP atau surat keterangan tidak mampu dari kelurahan atau desa/ surat pemutusan hubungan kerja atau bukti lainnya yang sah (jika terjadi PHK) d. Surat pernyataan kebenaran dokumen bermaterai . Surat keterangan dari Jurusan/perwakilan Jurusan, yang menyatakan mahasiswa yang diusulkan tidak sedang mendapatkan atau mengajukan beasiswa lai 3. Mahasiswa mendaftar melalui s.id/beasiswa-covid-polkesmar2021 tanggal 28 Juli sd 26 Agustus 2021 Demikian agar dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih. h Direktur, \pr. Marsjim, BE, S.Pd., MHP NIP. 196307271984031001 Visi : Menjadi Institusi Pendidikan Tinggi yang Menghasilkan Tenaga Kesehatan Berbasis Kearifan Lokal dan Diakui International Tahun 2025SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIM Jurusan Prodi Semester Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya 1. Bahwa telah memahami seluruh dokumen terkait permohonan pemberian beasiswa tidak mampu bagi ‘mahasiswa yang terdampak Covid-19 di lingkungan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Semarang; date pada dokumen yang sayz lampisken untuk permohonan beasiswa tidak mampu terdampak Covid-19 ini adalah benar dan sah sesuai keadaan yang sebenarnya; 3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah saya sampaikan tidak bbenar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang berlaku, Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak ‘manapun dan digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Orang tua wali mahasiswa