PROPOSAL BANTUAN PEMBANGUNAN MASJID “ AT-TAQWA “ == 1(E)_—- $ na (BE) WE it PENGURUS MASIID “ AT - TAQWA “ RT.04 RW.02 DUSUN DUKUH DESA GEMPOLPENDOWO KECAMATAN GLAGAH KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2021 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN GLAGAH DESA GEMPOLPENDOWO Jin, Raya Soko - Glagah No. 7 Kode Pos 62292 Glagah i SS aos KEPUTUSAN KEPALA DESA GEMPOLPENDOWO- omor : 188/16 / 35.24.26.2003/2021 TENTANG PENGESAHAN DAN PENGUKUHAN SUSUNAN TA’MIR, MASIID AT ~TAQWA DUSUN DUKUH RT 004 RW 002 DESA GEMPOLPENDOWO KECAMATAN GLAGAH ‘TAHUN 2021 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA. KEPALA DESA GEMPOLPENDOWO bahwa dalam rangka pembinaan kelembagaan Masjid ( ta,mir ‘MASIID AT - TAQWA) di Desa Gempolpendowo guna mewujudkan kelancaran ,keamanan, dan kerukunan umat beragama dibutuhkan pengesahan dan pengukuhan Ta'mir MASIID. 2. bahwa jamaah MASJID AT - TAQWA telah melaksanakan rusyawarah pada hari Kamis tanggal 1 Oktober 2019 di MASJID AT-TAQWA. 3. bahwa untuk maksud tersebut diatas maka diperlukan pengesahan dan pengukuhan ta’mir Masjid dalam bentuk Surat Keputusan Kepala Desa. Menimbang, Mengingat —:1._-Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua diatas Undang-Undang No 32 Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4844); Peraturan Pemerintah Republik indonesia Nomor 72 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten KediriNomor 24 Tahun 2000 tentang Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa; 4. Peraturan Daersh Kabupaten Nomor 9 Tahun 2006 Tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; MEMUTUSKAN: MENETAPKAN —: _KEPUTUSAN KEPALA DESA GEMPOLPENDOWO KECAMATAN GLAGAH. KABUPATEN LAMONGAN TENTANG PENGESAHAN DAN PENGUKUHAN 'SUSUNAN TA’MIR MASIID AT - TAQWA DUSUN DUKUH RT 004 RW 002 DESA GEMPOLPENDOWO KECAMATAN GLAGAH KABUPATEN LAMONGAN PERTAMA Mengesahkan dan mengukuhkan Ta'mir MASIID AT - TAQWA Dusun Dukuh RT 004 RW 002 Desa Gempolpendowo Kecamatan Glagah hasil musyawarah sebagaimana tersebut dalam lampiran surat ini yang ‘merupakan bagian tak terpisahkan dari surat keputusan ini. Dipindai dengan CamScannerKEDUA : Ta'mir MASIID AT - TAQWA dalam dictum pertama keputusan ini mempunyai tugas - tugas langsung atau tidak langsung yang berkaitan dengan fungsi MASIID dan ta'mir MASIID di dalam masyarakat agar menjadi kuat dan mandiri. KETIGA Dalam melaksanakan tugasnya, Ta’mir MASIID sebagaimana dimaksud pada dictum kedua dalam keputusan ini bertanggungjawab pada jamaah / masyarakat dan Kepala Kelurahan dan wajib melaporkan kegiatannya secara rutin. KEEMPAT + Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibiayai secara swadaya serta sumber-sumber lain yang sah. berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan j, maka KEUMA + Keputusan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan akan diadakan pembetualan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Gempolpendowo PadaTanggal : 10Mei 2021 KEPALA DESA GEMPOLPENDOWO RIPATUL AZIZAH TEMBUSAN : Disampaikan Kepada Yth: 1. CamatGlagah 2. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Glagah 3. Ta’mir MASJID - TAQWA 4 Assip Dipindai dengan CamScannerDAFTAR LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA GEMPOLPENDOWO KECAMATAN GLAGAH KABUPATEN LAMONGAN NOMOR: — /35324,26.2003/TAHUN 2021 SUSUNAN PENGURUS TAMIR MASJID AT-TAQWA DUSUN DUKUH RT 004 RT 002 DESA GEMPOLPENDOWO PELINDUNG : KEPALA DESA GEMPOLPENDOWO_ PENASEHAT : KASTURI KHOIRI KETUA : ASHARI WAKILKETUA AL BAHARSYAH SEKRETARIS + 1. EFRI SUPRIYANTO. : 2, EFRISUPRIYANTO. BENDAHARA 11, BUDIONO :2. RAMUJL SEKSI - SEKSI / ANGGOTA : ‘A, SEKSI PEMBANGUNAN FISIK DAN SARANA : 1. UMAN 2.SU'EB B, SEKSI PENDIDIKAN DAN DAKWAH : 1. WAHYUDI 2. SUKADI C. SEKSI HUMAS DAN LEMBAGA : 1. DIAERI 2. YASERI D. SEKSI PEMBINAAN REMAS DAN MUSLIMAT : 1. GILANG ARRISQ! GESANGGI 2. SUHARTINI MITHA LAXZMI E, ZAKATDANINFAQ : 1. KARNO 2. ABDULLAH Ditetapkan di : Gempolpendowo PadaTanggal : 10 Mei 2021 KEPALA DESA GEMPOLPENDOWO Gat RIFATULAZIZAH Dipindai dengan CamScannerPENGURUS MASJID AT - TAQWA DUSUN DUKUH DESA GEMPOLPENDOWO KEC. GLAGAH KABUPATEN LAMONGAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : Ashari Jabatan :Ketua Nama Lembaga : Masjid At- Taqwa Alamat Lembaga_: Dusun Dukuh Desa Gempolpendowo Kecamatan Glagah Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa padaTahun 2021 Masjid AT - TAQWA yang beralamat di Dusun Dukuh Desa Gempolpendowo Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan tidak menerima Bantuan Dana Hibah dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur melalui Biro Kesejahteraan Rakyat maupun SKPD Propinsi Jawa Timur yang lain. Demikian Surat Pernyatean ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran saya bertanggungjawab sesuai ketentuan yang berlaku. Gempolpendowo, 21 Mei 2021 KETUA “= aw Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN KECAMATAN GLAGAH DESA GEMPOLPENDOWO JI. Raya Soko — Glagah Nomor 07 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : RIF'ATUL AZIZAH Jabatan : Kepala Desa Gempolpendowo Alamat : Desa Gempolpendowo Kecamatan Glagah Kab. Lamongan Menerangkan dengan sebenamya, bahwa : Nama : ASHARI Jenis kelamin 2 Laki - laki Tempat/tgl.Lahir : Lamongan, 26 - 09 ~ 1975 NIK 2 3524262609750002 Kebangsaan 2 Indonesia. Agama Islam. Pekerjaan : Petani Alamat : Dusun Dukuh RT. 04 RW. 02 Desa Gempolpendowo Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan Keterangan : 1. Bahwa orang tersebut di atas benar — benar penduduk Desa \ Gempolpendowo Kee. Glagah Kab. Lamongan 2. Bahwa nama tersebut di atas adalah Ketua Ta’mir masjid AT TAQWA Dusun Dukuh Kee. Glagah Kab, Lamongan 3. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk menerangkan Bahwa SHM 594,3/174/410.342/2000 atas nama Supiyah Lokasi Dusun Dukuh Desa Gempolpendowo Kee. Glagah Luas 750 M adalah tanah milik Masjid AT TAQWA Dusun Dukuh Desa Gempolpendowo Kecamatan Glagah Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di gunakan sebagaimana mestinya Gempolpendowo tgl. 21-05-2021 Kepala ‘Desa Gempolpendowo ‘Chit ISATUD AZIZAH, ve 7 Dipindai dengan CamScanner(092 jmas/2021 sebagai _identitas Nomor: Lamongan, 20 Mei 2021 1.4.16.24.26.000102 Kecamatan Glagah Kabupaten Lamongan KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KABUPATEN LAMONGAN. PIAGAM MASJID 5 3 g 8 \ 3 8 g 9 — 5 3 2 5 § 3 = 5 = 5 g 3 2 5 g 3 8 8 8 2 = « 5 3 2 8 8 Demikian- Piagam. Masjid ini diberkan, : 2 3 Lamongan memberikan Piagam tercatat kepada : Noma Masjid Jenis Tipologi 5 é 5 Bb 2, 3 8 3 Luas Tanah keberadaan Masjid tersebut. = ‘2 3 S 2 o & 2 ES . j : : i Re SSE SOUS SSS SOE SEE Dipindai dengan CamScannerSN DUO) ae ene. AKTA JUAL BELI NO Bene 1 VY. 2000 em Lembar Rertama/Kedua Pada hari ini, gebtm ——ngeal by) ( ua Prduh Sebien +——2 bulan psa aun $990 Cte BABE ‘ ) hadir dibadapin saya DOMNRWDDG| FU ADIT yang berdasarkan Suret Keputusankapal dactor Wi2ayah. Botan Partanahen Sesdohal Propinsi Jatin tanggal 17442068 — nomoR3/—iay/35/1¥/Ag98 Giangkatiditunjok sebagai Pejabat Pembuat’ Akta Tanah, yang selanjutnya disebut PPAT, yang dimaksud dalam Pasal 7 ‘Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tun 1997 tentang Pendafaran Tana, dengan aera Ket soy = ugns Gan berkantor di Jatam haga Glegwh Beaer 80 Telepone Tenor ( 03:2) 1422 Megehe dengan dibadiri oleh saksisaksi yang saya kenal dan akan fisebat pada bagian akhir akta ini: —— Te PATHE 3. Leet, wwe $7 tolnypekerjaan Tard ,Werga Negora — Tedenersayclenct Deon Aeapelyentevs, Yocanatan Clagah,¥sbrpaten “temengins ae 3 * masteke peaguea yrmue metre adgotnt PTRAX PERN — IIs SUPETAE' tour 47 Tenveypacorgnan Taal, urge Negara Tndatestaye | Menat Dose Otepetpersoro,Keeranten Mesh, Kebtpaten Laxongan, *MBalaicr: penbelt puntrk) eclaustezys robe OT HA KEDUAM ee Dipindai dengan CamScannerPara penghadap dikenal oleh saya/Penghada saya Kenal dan yang lain diperkenalkan olehnya ‘Fepada_saya/Para penghadap diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal yang akan disebutkan pada akhir akta ini Pitak Partama meneragkan eng! ini mejual Kepada Pihak Kedoa. dan Piiak Kedua menerangkat dengan i mietbeli dari Pibak Pertama * 5__Hlnk Milita: Guna VIsaha/Hak Guna Bangunan/ Hak Paka 2 ea Nomor stag sebidang tah sebggimana rsa data Surat Uku/ Garr Sinas tanggal Nomor sehas mi? ( Nomor Identifikasi Bidang Tanah ( NIB } "Hak Milik/Hak Guna Usa Guna Bangunan} aris ' sebigian tanah Hak) Milka Banguoan/Hak Pakat Nomor Nomar Idenifkasi Bideng Tanah (NIB), yaituseluas! kurang lebih “mnt ( mee fet ga be: 1: Hak Mitik atas sebidang tanah : POM. SegelaR_seLvars.4 3.700 m2. Persil Nomor 3 Blok Bel2._Kohir Nomor 227 e= seluas kurang lebih go 2 (Dg Rates ee ineter persegi ), dengan batas-batas Dipindai dengan CamScannersebageimana diuraikan dalam peta tangeal Nomor yang dilampirkan pada akta ini, —— berdasarkan slat-alat bolt berupa As Duin Cy Deca Gaxpolnendero Bo 227 = Be Ae Knog Jobin tio 1/A0H/T/M4/LIT/L964 POL. BBa4n19640 © Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun Nomor tenet di: = Propinsi | fev Kabupaten/Kotamadya | Ramengaa e= = Kecamatan eee + Desa/Keluratian | Deapolpenderore = Jalan ual bell ini mefipati pula selanjutnya semua yang diaraikan di atas dalam akta ini disebut "Obyek Jual Beli" Pinak Pertama dan Pibak Kedua menerangkan bahwa.: — Jul beli ini dilakukan dengan harga Pee 5.000.000 ( lime Jets Todeh Jem ’. Pihak Pertama mengaku telah menerima sepenuhnya uang tersebut diatas dari Pihak Kedua din untuk penerimaan uang tersebut akta_ ini berlaku pula sebagai tanda penerimesn yang sah ( kwitansi ). Dipindai dengan CamScannercc. Jual beli ini dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : Pasal 1 Molai hari ini obyek jul bli obs divraitan dalam ea. ini telah menjadi rl Pihak Kedoa dan karetanya sepala Keuntungan yang didapa dar, dan segala kerugian/beban atah obyck jual beli tersebut diatas menjadi hak/beban Pik Ked ; —|Pasal 2 —* Pihak Pertama menjamin, babiva obyek jual beli tersebut di atas tidak * tersanghut dalam suatu sengketi, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai Jjaminan untuk sesuatu utang yang tidak tercatat dalam sertipikat, dan ‘bebas dari beban-beban lainnya yang betupa apapun. - Pasal 3 ‘Mengenai jual beli ini telah dipefoleh izin pemindahan hak dari tanggal Nomor Pasal 4 ~ Pihak Kedua dengan ini njenyaakan bahiva dengan jual_ bei epemilikan tanahnya cidsk telebihi Ketentuan maksimam penguasean tanah menurut ketentuan perujdang-undangan yang berlaku sebagaimana cercanum dalam perayramaye {MEE 254.9000 om Pasal 5 Dalam hal terdapat perbedaan Iuas tanah yang menjadi obyek jual beli dalani akta ini dengah hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional, maka para) pitak akan ,.menerima’ hasil pengukuran instansi 1 Hadad Pertanahan |Nasionaltertebur dengan tidak memperhitungkan em ara jb dan ia aay sing megan goa, Pasal Dipindai dengan CamScannerasl 7 eda belah pak dalam bal in} dengan segala akibatya rmemilih tempat kediaman hukum yang uanum an tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri sseatgan - [Pasa 8 Biaya pembuatan akta ini, “ ‘aksi dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh y Pibak Eatin Akhimnya hadi juga di yang sama dan akan disebatkan pada abi task = dengan dihadiri_ oleh saksi-sakst Yang menerangkan telah mengetahut apa YARE iuraikan di atas dan ‘menyetujui jual beli dalam akta ik ‘Demikianlah akta ini dibuat dihadapan para pibak dan ~~ sorcko,naur 26 tabttigSedepab Eepale Dose Oerepetganionrs— Hoewn tan peace Tonge = . petri, whe 44 taba, Jobaten donum, Dulth,Desa Oeapelpentowdy= 7 7 ocemntan CLs chy Katey nt ent Lsnongen ate ane et? Dipindai dengan CamScannersebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti Kebenaran pernyataan yang dikemukakan oleh Pitak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini itandatangani/eap ibu jari oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, para saksi, dan saya, PPAT, sebanyak 2 (dua) rangkap ali, yaio 1 (sam) rangkap lembar pertama disimpan di Kantor saya, dan 1 (satu ) rangkap lembat kedua disempaikan kepada Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya ‘uwuk keperluan pendaftaran peralfhan hak akibat jual bli dalam akta ini Pibak Pertama MHEG. 3, La, Persetujuan Dipindai dengan CamScannerFOTO BANGUNAN MASJID BAGIAN DEPAN Dipindai dengan CamScannerBAGIAN TEMPAT WUDHU Dipindai dengan CamScanner