Professional Documents
Culture Documents
1567785496378128
1567785496378128
االخالقيات الطبية
في المؤسسات الصحيةالعراقية
1
لجنة االخالقيات الطبية
الوكيل الفين /رئيس اللجنة الدكتور ستار جبار الساعدي
مركز تدريب و تطوير املالكات /مقرر اللجنة الدكتور عبدالسالم صاحل
سلطان
مكتب الوزير /عضو الدكتور كاروان عثمان
2
تقديم
لماذا نؤكد على مبادئ االخالقيات الطبية؟
عزيزي القارئ ...
تضع وزارة الصحة بني يديك الدليل العملي الذي يساعدك يف اختاذ القرار الطيب مبنظور
اخالقي......
االخالقيات علم من علوم الفلسفة من حيث أهنا تبحث يف ذات األنسان ومعتقداته
واعرافه االجتماعية والقيم السائدة يف جمتمعه .وهو من املوضوعات احلساسة والواسعة،
ألنه يشمل مبادئ األنسان وعالقته بكل ما حوله من الكائنات احلية .وإن كانت قواعد
اخلري والشر ثابتة يف اجملتمعات لكنها ختتلف نسبياً حبسب طبيعة اجملتمع وتطوره ضمن
املنظور التارخيي والعلمي والديين .وتظهر أمهية األخالق ودراستها يف تعزيز سلوك
االنسان وتوافقه الداخلي اوالً ومن مث مع اجملتمع واالقرتاب من املثالية اليت جوهرها قيم
األمانة واإلخالص والصدق والعدالة.
وتعد األخالقيات العلمية فرعاً من فروع علم األخالق ملا هلذا العلم من قدسية تنهى عن
تدنيسه بالشوائب وملا له من خصوصية يف البحث والتطبيق .لذا فعلى مالكاتنا
الصحيةكافة أن يتحلوا باخللق احلسن واملبادىء املهنية القومية ،ألهنما يتعامالن مع تطور
احلياة وسريها اىل األمام .أما بطريقة مباشرة كما يف مهنة الطب ،حيث التعامل مع
األنسان وآماله وآالمه تعامالً مباشراً وواضحاً وعميقاً أو يف العلوم األخرى اليت هلا عالقة
حبياة اإلنسان.
وأن ملهنة الطب كما ألي مهنة اخرى ابعاداً ثالثة :البعد املعريف والسلوكي واألخالقي.
وميثل البعد الثالث "االخالقي" روح املهنة وجانبها الفين واإلنساين والذي يكسبها قيمتها
االعتبارية يف اجملتمع .والعناية هبذا البعد من املهنة ال يقل أمهية عن اكتساب العلم الالزم
ملمارستها بل قد يتعدى تأثريه ليطغى على تأثري البعدين االوليني سواءاً كان سلباً أو
اجياباً.
3
إن بناء املالك الطيب والصحي األخالقي واالرتقاء به اىل ارفع الدرجات من حسن اخللق
يغين املهنة متاماً كما تغين املهنة املالكات الطبية والصحية .وجيب الوقوف بوجه احلمى
املتسارعة تسارعاً غري مسبوق يف الوقت احلاضر يف سبيل حتقيق املكسب املادي
والتهافت الدؤوب على الشهرة والنجاح .لذلك فالعمل على تثبيت قواعدنا األخالقية
وحتديثها هو السبيل الوحيد لبناء جمتمعاتنا اليت تكاد تنزلق يف املادية .لذا ،فأن تناول
موضوع االخالقيات الطبية جيب أن خيتلف عما درجنا عليه يف السابق من نصائح
وادبيات ونصوص تارخيية ومقوالت علماءنا االجالء .إذ علينا أن ننظر إىل املوضوعات
االخالقية من منظور احلاجة اليها يف تعامالتنا اليومية مع املراجعني واملرضى واجملتمع.
ومن هنا تكون نقطة االنطالق اىل املستقبل املهين االخالقي املنتظر ،عندما نصل اىل
مرحلة تستوقفنا فيها حلظة ارتياب من سلوك معني مع مريض هنا يأيت التوظيف احلقيقي
لألخالقيات املهنية الطبية.
وينبغي أن خيتلف السؤال اليوم عن أسئلة املاضي ،وكنا نتساءل كيف جنعل االخالقيات
الطبية جزءاً من مهنة الطب؟ ولكن علينا اليوم أن نصحح التساؤل وحناول أن نعطي
بعداً آخراً للموضوع لنستطيع االجابة عن السؤال اآليت :كيف ميكن أن تساعدنا
االخالقيات الطبية ومدوناهتا اليت درجنا على ترديدها يف اختاذ قراراتنا الطبية؟
وكيف نكامل موضوع االخالقيات الطبية مع املهنة بصورة ترفع من مستوى املهنة
وممتهنيها؟
اذ ال يتمكن الطبيب وطبيب االسنان والصيديل واملمرضة واملالكات الساندة أن يتعاملوا
مع مهنتهم من دون ان يكون لديهم دليل اخالقي يستندون عليه.
.....سدد اهلل خطانا لخدمة شعبنا الكريم ومن اهلل التوفيق.
الدكتورة
عديلة حمود حسين
وزيرة الصحة
4
قسم الطبيب
َولَقَ ْد َك َّرْم َنا َب ِني َ
آد َم
االسراء" "آية 07
“The health o
ِ
الزمن مخاف ُة اهلل نبراسي مدى ُقسم أن تبقى بال ِ
وهن ِ
باهلل أ ُ
رف و ِ
السنن الطب حسب الع ِ
لمهنة ٍ وأن أكون وأميناً في ُمزاولتي
َ ُ
ِ
النفس و ِ
البدن وسقام ِ ِ
م َن األذى ُ الناس أجمعهم أصون حياة
َ وأن
المهني فمهنة ِ
الطب إحدى أنب ُل اكتمه السر
ِ ُ أحمي كرامتهم و ُ
ميزت بين فقير ٍ
معدم وغني ُ ّ و ِمن تعاليمها ٌ
عار علّي إذا
ش ِ
جن يجني البعيد سوى االهمال وال َ وأن أُعير اهتمامي للقريب فال
وطني
ِ تغربت عن أهلي وعن
ُ وان ِ
منابعه وأنه ُل ِ
العلم من شتى
ومانحاً للورى علمي بال ِ
منن زودني ِ
بالعلم ّ ُمقد ارً ك ُل َمن
سالمةِ الناس من األرزاء و ِ
المحن ُمؤاز ارً زمالئي هادفين إلى
ِ
متزن بالر أي خوف قر ٍار غير وطالباً من مريضي أن يشاركني
نقية المحتوى في السر و ِ
العلن وأن تكون فعالي مثل معتقدي
ِ
مؤتمن جد
بأن على العهد أبقى ُ وأشهد اهلل والدنيا على قسمي
y
5
المحتويات
3 تقديم
5 قسم الطبيب
7 المقدمة
9 حاالت طبية ومشكالت اخالقية
11 نبذة تأريخية واستشراف المستقبل
13 القيم الروحية والصحة
11 أعالن جنيف
15 خصوصية مهنة الطب
19 المهنة والمجتمع
02 المبادئ االساسية
07 االلتزامات المهنية
11 الجوانب االخالقية في كلفة الرعاية الصحية
14 اخالقيات البحث الصحي
42 القرار االخالقي
47 ادارة االخالقيات في المؤسسة الصحية
70 االخطاء الطبية
77 المسؤولية القانونية في الطب
72 المسؤولية والملف الطبي
73 المشكالت االخالقية المتعلقة بالموت
92 المصادر
6
المقدمة
تتطور فلسفة الطب وعلومه وآدابه وفنونه يوماً بعد يوم .والذي ينعكس على التفاصيل
الدقيقة يف املمارسة الطبية اليومية .ويتطلب ذلك حتديث مفاهيم األخالقيات الطبية
والسلوك املهين للمالك الطيب والصحي لتعزيز صورة املهنة الطبية يف اجملتمع .وتؤكد وزارة
الصحة على حاجتها املاسة ملالكات ملتزمة باملبادئ األساسية للسلوك املهين
واألخالقيات الطبية ملواكبة حجم املهام املناطة هبا ،يف حتقيق اهلدف األمسى الذي تنشده
الوزارة؛ تقدمي رعاية صحية مسؤولة يضع مالكاهتا نصب أعينهم املعايري األخالقية يف كل
صغرية وكبرية عند ممارستهم اليومية للمهنة بتفاصيلها الدقيقة .وهبذا يضع اجلميع املعايري
األخالقية والسلوك املهين القومي كأحداملعايري عند مواجهة أية مشكلة وكل حسب موقعه
والبيئة اليت يعمل هبا.
يقوم الطب يف العصر احلديث على التطور األنفجاري يف التقنية االحيائيةوالتقنيات
األخرى وزيادة نسبة املوارد املالية املخصصة على اجلانب الصحي وانتقال اختاذ القرارات
الصحية بيد املريض وذويه وزيادة الوعي االجتماعي ونشوء املنظمات الداعمة للمرضى.
وباملقابل تعرتي ممارسة الطب يف الوقت احلاضر حتديات مل يسبق هلا مثيل يف ُكل
الثقافات واجملتمعات .وتتمركز هذه التحديات على زيادة التفاوت بني ازدياد احلاجات
الضرورية للمرضى تقابلها قلة املوارد املتاحة لتلبيتها .واالعتماد املتزايد على قوى السوق
"العالقة بني املنتِج واملستهلك واملنتَج" لتحويل أنظمة الرعاية الصحية عن جادهتا
الصحيحة .ونتيجة لذلك ،جتد املالكات الطبية والصحية صعوبة اإليفاء بإلتزاماهتم جتاه
املرضى واجملتمع .وتغري عوامل السوق التنافسية األطباء لرتك التزاماهتم التقليدية حنو
أسبقية مصاحل املرضى .وكذلك تعاين هذه املالكات حالياً من االحباط وذلك ألن نظام
تقدمي الرعاية الصحية يتغري يف مجيع الدول ويهدد جوهر قيم املهنة الطبية وطبيعتها.
وتشترك جميع المالكات الطبيةوالصحية في مواجهة التحديات الخارجية التي تُفرض عليهم والتي
تؤثر على رؤيتهم والتزامهم تجاه رعايتهم للمرضى .وتدعو هذه الضغوط المسلطة على كاهل
المهنة الطبية والخارجة عن تحمل قدراتها إلى اعادة صياغة االلتزامات المهنية.
7
ويقع عبء املسؤولية على مجيع املالكات للعمل وفق املبادئ وااللتزامات اليت ينبغي
التحلي هبا .ويكمن التحدي اآلن يف االلتزام بقواعد املهنة واملبادئ ومقاومة الضغوط
وخلق مفهوم ذهين مهين والتعهد على االصرار على تقدمي رعاية صحية ملتزمة جلميع
افراد اجملتمع بأولوية مصلحة اجملتمع واملرضى االفراد.
وأخرياً ،تعالت اصوات من اطراف متعددة للدفاع عن املهنة ومحايتها .وبدأت بالدعوة
إىل جتديد اإللتزام بضوابط املهنة ،واصالح أنظمة الرعاية الصحية وتنشيطها .واستجابة
هلذا التحدي ،أطلقت وزارة الصحة مشروع االخالقيات الطبية والسلوك املهين لتطوير
جمموعة من املبادئ جلميع املهن الصحية حتت شعار املريض أوالً .ويدعم املشروع أنظمة
الرعاية الصحية يف املؤسسات الصحية يف مجيع احناء العراق ،على أن تبقى املالكات
كافة ملتزمةبإرساء العقائد األساسية للعدالة االجتماعية يف توزيع اخلدمات الطبية املتوافرة
لديها وأسبقية االحسان للمريض.
الطب اإلجتماعي يف أثناء هذا الوقت العاصف .نعتقد أ ّن على ّ وإلبقاء وفاء عقد
األطباء أن يُعيدوا تأكيد التزامهم الفاعل مببادئ املهنة ،ليس فقط إلتزامهم الشخصي
باسبقية مصلحة مرضاهم لكن اجلهود اجلماعية أيضاً لتحسني نظام الرعاية الصحية
لسعادة اجملتمع .وتشجيع مثل هذا التوجه وتعزيز تقاليد مهنة الطب يف املنظور واهلدف.
ويعرض الكتاب مقدمة أولية عن املبادئ االساسية لألخالقيات الطبية والسلوك املهين
املطلوب .ويلفت نظر املالكات الطبية والصحية ألمهية املوضوع يف أثناء أنغماسهم
العميق بشؤون املمارسة الطبية اليومية املعقدة وحتدياهتا املختلفة .ويربز احلاجة املستمرة
للبعد األخالقي يف الطب ،وكيف ميكن التعامل مع املشكالت األخالقية اليت ستواجههم
وحماولة حل تضارب املبادئ األخالقية اليت تواجه املشكلة الفردية واختيار األنسب فيما
بينها .وال يقدم الكتاب حلوالً جاهزة للمشكالت األخالقية وأنما يعطي األتجاه
الصحيح والمعلومات الضرورية التي ترشد على طرق الحلول الممكنة للمواضيع
األخالقية بشأن المشكلة موضوع البحث.
8
حاالت طبية لها مشكالت اخالقية
تربز يف املمارسة الطبية مشكالت اخالقية غريبة ومعقدة ومتعددة الوجوه ،قد ال يتمكن
األطباء من حلها مبهنية .لذلك ينبغي التعمق واالجتهاد الجياد حلوالً معقولة هلذه
املعضالت.
تثري بعض احلاالت الطبية استفسارات وأسئلة ليس عن اجلانب العلمي والتقين للحاالت
املرضية وأمنا على اجلانب األنساين االخالقي،ويسأل األنسان نفسه ،ما السلوك األفضل؟ وما
الطريق الختاذ القرار الطيب؟ وتناقش جممل هذه املشكالت القيم واحلقوق والواجبات
واملسؤولية اليت تربط الطبيب باجملتمع .ويتعرض الطبيب يف حياته العملية إىل مثل هذه
املشكالت يومياً مثلما يتعرض للمشكالت العلمية والتقنية .وكما أن هناك امجاع علمي
ملعاجلة بعض االصابات الطبية كخياطة اجلرح وجتبري الكسر هناك امجاع على بعض
املشكالت االخالقية وكيفية معاجلتها ،مثل :جيب أخذ موافقة املريض قبل اختاذ أي اجراء
جراحي له.وباملقابل هناك اختالفات يف وجهات النظر االخالقية عند التعامل مع مشكالت
اخالقية عويصة مثل ،االختالفات يف وجهات النظر العلمية يف عالج الضغط والسكري
مقابل صعوبات يف توزيع املوارد املالية احملدودةوحتديد اولويات أوجه الصرف فيها.
ولتقريب املشكالت الواقعية ،يرجى تأمل اجلوانب االخالقية يف احلاالت املرضية اآلتية اليت
تتعرض هلا وإلمثاهلا املؤسسة الصحية "مستشفى ،مركز صحي ،عيادة خاصة"....
يومياًكأمثلة عن املبادئ االساسية الثالث لألخالقيات الطبية:
مثال ()1يعاين املخطط الصحي من طلبات متزايدة من غري املتخصصني بالصحة بفتح
مراكز متقدمة لقسطرة وجراحة القلب يف كل حمافظة وباملقابل يرى أن جيب الرتكيز على
فتح مراكز الرعاية الصحية األولية للوقاية من االمراض اليت تصيب األم والطفل والصحة
املدرسية وسالمة البيئة.
9
مثال ()2يعاين طبيب االشعة من االحباط بسبب كثرة املراجعني الذين جيلبون معهم
طلبات إجراء فحص الرنني من مدير املستشفى وأطباء آخرين .ويلحون على إجراء
الفحص خارج الضوابط بصورة مستعجلة مما يؤدي إىل التأثري على حقوق املرضى
اآلخرين .ويبقى الطبيب يف حرية من امره ،هل ينفذ طلبات الوساطة ويرضي املدير
واألطباء اآلخرين أم يلتزم بالضوابط وخيسر عالقاته االجتماعية؟
مثال ()3طفل حديث الوالدة مصاب بالريقان الوالدي الشديدومستوى صبغة البلروبني
عالية جداً (.)Total Serum Bilirubin 20 mg/dlطلب طبيب االطفال ادخاله ردهة
اخلدج وإجراء تبديل الدم بصورة مستعجلة خوفاً من وفاته أو اصابتة بالتخلف العقلي الناتج
عن ترسب صبغة البلروبني يف دماغه .ورفض ذووه "أمه وابوه" ادخاله املستشفى وتبديل دمه
اعتقاداً منهم أن الطريق االفضل هو معاجلته حتفظياً :وضعه حتت ضوء الشمعة وتغذيته باملاء
احمللى بالسكر وزيارة معاجل شعيب......ما الذي يفعله الطبيب يف هذه احلالة؟
مثال ()4امرأة يف 22من العمر اصيبت يف حادث مروري مروع ادى إىل اصابتها
بـكسور يف الصدر واحلوض والفك االسفل وعظم الوجنة .ووصلت اىل املستشفى يف
حالة غيبوبة تامة .وبعد اجراء االسعاف االويل تبني أن املريضة حامل يف الشهر الثاين
" 5اسابيع" ووضعت حتت املنفاس "التنفس االصطناعي "Respiratorملدة ثالثة
ايام واعطيت جرعات من املورفني باستمرار لتخفيف االمل الذي تشعر به .وبعد اسبوع،
اجري هلا ربط الفك االسفل وتعديل عظم الوجنة .ويف اثناء ذلك ،استمرت الطبيبة
النسائية جتري فحوصاً حلالة اجلنني وتؤكد الفحوص والسونار سالمة منو اجلنني .بعد
حوايل 6اسابيع من العالج ،بدأت املرأة تتماثل للشفاء ومت اخراجها من املستشفى إىل
املنزل.على الرغم من ذلك اصر االب انه يود التخلص من هذا اجلنني الذي بلغ يف ذلك
احلني ثالثة عشر اسبوعاً ..مدعياً انه سيلد مشوهاً مما جيعله ال يطيق حتمل فكرة أن
زوجته ستلد طفالً مشوهاً.
11
نبذة تاريخية واستشراف المستقبل
الطب مهنة قدمية قدم اإلنسان ذاته ،وارتبطت يف بدايتها بأعمال السحر والشعوذة
والدجل يف العصور القدمية واجملتمعات البدائية .ومارسها الكهنة والسحرة مث تقدمت
نوعاً ما مع احلضارات القدمية يف بالد الرافدين ومصر (وبرع الفراعنة يف حتنيط األموات)
واهلند والصني (الوخز باإلبر) إىل أن حدثت النقلة النوعية يف زمن اإلغريق واليونان .ومع
ظهور احلضارة العربية واإلسالمية تطورت املمارسة العلمية التجريبية .وبدأ الطب يأخذ
شكله املعروف اليوم من خالل أعمال علماء وأطباء كبار أمثال بن سينا :الشيخ الرئيس
الذي ُعرف أنه أول الباحثني يف جمال الطب النفسي ،وأول من أعطى الدواء عن طريق
احملقن .وابن النفيس ،مكتشف الدورة الدموية الصغرى ممن ظلت كتبهم وأعماهلم تدرس
يف خمتلف أحناء العامل حىت القرن السابع عشر وغري ذلك الكثري .مما مهد الطريق أمام
التطورات الكبرية الالحقة اليت حدثت مع ظهور عصر النهضة يف أوروبا مث الثورة
الصناعية وصوالً إىل األزمنة احلاضرة واليت أدت إىل تطورات كربى يف العلوم كافة .وميكن
تتبع تراث مبادئ األخالقيات الطبية املوغلة بالقدم اىل عصور احلضارة االنسانية القدمية.
والذي يوضح أمهية االخالق يف املمارسة الطبية ،مثل؛ تشريعات محورايب يف الطب املادة
( )225-215تتعلق باألطباء واجلراحني والبيطريني .وعهد أبو قراط وناموس الطب
واعمال االحبار األوىل والتعليم املسيحي .ولكن احلضارة احلالية مدينة لألطباء العرب
واملسلمني امثال اسحاق بن علي الرهاوي الذي كتب أول كتاب يف االخالقيات الطبية
"كتاب أدب الطبيب" وهو دليل م ّكرس لألخالق الطبية وحديثاً حققه الدكتور كمال
السامرائي والدكتور داود سلمان علي.ويف القرنيني الثامن والتاسع عشر ،انبثق علم
االخالقيات الطبية على شكل خطاب مطول .إذ كتب ثوماس بريسفيل Thomas
""Percival 1740-1804الربيطاين عن الفقه الطيب وكرر عبارة االخالق الطبية مرات
كثرية لرتسخ كمصطلح حديث يف املمارسة الطبية .وتبنت اجلمعية الطبية االمريكية أول
دستور اخالقي سنة ( )1241والذي اعتمد كثرياً على عمل برسفيل كمثال على العمل
النقايب لألطباء يف اجملتمع ،الذي استعار مفاهيم االخالق الطبية الكاثوليكية املتحفظة.
11
ويف القرن العشرين ،ظهر مفهوم بروتستانيت أكثر حرية عند املفكرين مثل جوزيف فلتجر"
."Joseph Fletcherويف عقدي الستينات والسبعينات من القرن العشرين تطور
اخلطاب االخالقي واختذ شكل آخر هو االخالقيات االحيائية " "Bioethicsوالذي
أعطى بعداً خمتلفاً عن االخالقيات الطبية التقليدية.
وغالباً ما تتناول كتب االخالقيات الطبية اشارات متعددة عن أخالقيات املهنة يف
العصور القدمية على الرغم من اختالف املمارسة الطبية احلديثة وتطورها بعيداً عن تلك
االسس اليت اعتمدها االطباء يف تلك االزمان .ومن الضروري أن نستشرف املستقبل ،إذا
ما أردنا أن ال يسبقنا الزمن دوماً .وعلى الرغم من صعوبة التنبؤ بكيفية ممارسة الطب
للخرجيني اجلدد يف العقود األوىل من األلفية الثالثة وتأثري التطور التقين والثورة البايولوجية
على املمارسة العامة ،وما املشكالت االخالقية اليت سيواجهوهنا؟ ورغم عدم القدرة
على التنبؤ بالمستقبل ،فأن األخالقيات الطبية تحتاج إلى تطوير وتغيير مرن مع
تعديل مسارها باستمرار لتواكب التطورات الطبية المنتظرة .وعلى كل حال ،نأمل أن
تبقى املبادئ االساسية من دون تغيري؛ التعاطف مع املريض والكفاءة املهنية واستقاللية
القرار الطيب جبانب احرتام حقوق االنسان االساسية .ومن احملتمل جداً ،أن يبقى زمام
االمر بيد املهنة الطبية ويستمر األطباء بأداء ادواراً مهمة يف ادارة النظام الصحي والوقاية
والعالج وتقدمي اخلدمات لآلخرين والتعاون مع اجلهات الداعمة للصحة .وعندما تظهر
حتديات أخالقية جديدة حيتاج األطباء التعرف عليها وتدبريها كما يف الفروع الطبية
األخرى.
12
القيم الروحية والصحة
تعد القيم الروحية مصدر القيم واملبادئ اليت تعطياملعى للحياة واألمل والراحة واالطمئنان
لالنسان .ويشكل الدين أهم عامل روحاين يف حياة االنسان على الكرة االرضية .ويبدو أن
القيم الروحية واملعتقدات والطقوس "الصالة والدعاء "...تسهم اسهاماً متميزاً يف التكيّف
مع املعاناة والتعامل مع املرض ومنع حدوث بعض املضاعفات النفسية والبدنية وتقبل املوت
واالستسالم ملشيئة اهلل ،وقد تؤدي إىل الشفاء والعافية .وعرفت منظمة الصحة العاملية يف عام
" 1442الصحة" اهنا :حالة من العافية الكاملة البدنية والنفسية والعقلية واالجتماعية" " ،ولسيت
حال انتفاء املرض او العجز" .ومازال هذا املفهوم معتمداً حىت اليوم.وأوضح معجم اللغة العربية
تامة ،عكْسها بالء " ويقال :نسأل اهللَ
الصحةٌ ال َّ
َّ المعاصر العافية بمفهوم أوسع من الصحةـ:
استرد عافيته ،وما أنعم اهلل على عبده ٍ
بنعمة أوفى من ُ َّ َ الع ْف َو والعافية ،ويقال رزقه اهللُ العافيةَ،
َ
العافية"وتكرر مفهوم العافية في دعاء دوام العافية لالمام زين العابدين (ع) "اللهم صل على
محمد وآله والبسني عافيتك وجللني عافيتك وحصنّي بعافيتك واكرمني بعافيتك واغنني
علي بعافيتك وهب لي عافيتك وافرشني عافيتك واصلح لي عافيتك وال
بعافيتك وتصدق ّ
تفرق بيني وبين عافيتك في الدنيا واآلخرة".
وميكن مالحظة تأثري القيم الروحية على العراقيني عموماً فتجدهم يتوجهون إىل اهلل يف كل
مصيبة تصيبهم وكل مرض يعرتيهم لذلك من املهم للطبيب معرفة مدى تأثري القيم الروحية
على مشاعر املريض وافكاره ومناقشتها ألن الرعاية الصحية املتمحورة حول املريض تعتمد
على مسامهة املريض يف عالج مرضه وتشري الدراسات إىل التكامل بني الروح والعقل والبدن.
13
اعالن جنيف
مت تبين قسم الطبيب من قبل اجلمعية العامة للرابطة الطبية العاملية جبنيف ايلول
.1442ومت تنقيحه يف االجتماع الثاين والعشرين للرابطة الطبية العاملية بسدين،
أسرتاليا ،يف آب .1462ويبدو القسم كرد على االعمال الفظيعة اليت قام هبا
األطباء يف املانيا النازية .ويربز القسم ضرورة أن ال يستخدم الطبيب معرفته الطبية
بطريقة خمالفة للقوانني اإلنسانية .ومت اعتماد هذه الوثيقة من قبل الرابطة الطبية
العاملية قبل ثالثة أشهر فقط من تبين اجلميعية العامة لألمم املتحدةاالعالن العاملي
حلقوق اإلنسان عام 1442الذي يعطي لالنسان االمان.
والقسم كما يأيت:
بعد إن أصبحت عضواً في المهنة الطبية ،فإنني أتعهد رسمياً وبكل حرية،
مقسماً على:
أن انذر حيايت خلدمة اإلنسانية.
وأن امنح اساتذيت ما يستحقونه من االحرتام والوفاق.
وأن امارس مهنيت بكرامة وضمري ّ
حي.
وأن حتظى صحة مرضاي باهتمامي األول.
متنت عليها حىت بعد موت أصحاهبا. وأن احرتم األسرار اليت أؤ ُ
وسأحافظ بكل ما يف وسعي على شرف املهنة الطبية النبيلة
وتقاليدها.
وسأعترب زمالئي يف املهنة اخواناً يل.
ولن أمسح باالعتبارات الدينية أو اجلنسية أو العنصرية أو السياسية
احلزبية أو االجتماعية أن حتول بني واجيب كطبيب وبني مرضاي.
وأن احرتم احلياة البشرية منذ نشأهتا ،وادافع عنها حىت حتت ظروف
التهديد.
ولن استخدم معاريف الطبية مبا ينايف قوانني اإلنسانية.
اقسم بشريف أن ابقى خملصاً ملا تضمنّه هذه االعالن طيلة حيايت.
14
خصوصية مهنة الطب
تعرف االخالقيات الطبية بـمجموعة القيّم واملبادئ والتوجهات اليت يتحلى هبا الطبيب
يف أثناء حياته املهنية وتستمد اصوهلا من الفضائل السائدة يف اجملتمع ومكارم االخالق
اليت تعارف عليه الناس واالرث احلضاري واصول املهنة والدين كما يؤكد احلديث النبوي
الشريف"انما بعثت ألتمم مكارم األخالق" .وعلى ضوؤها تشرع التشريعات والقوانني اليت
تنظم عمل املالكات الطبيةوالصحية وحتدد مسؤولياهتم جتاه املرضى واجملتمع .وال يوجد
نشاط إنساين من دون أخالق حتكمه وتقيده .وينبغي على كل من ميارس الطب أن
يلتزم باملبادئ العامة اليت أمجع عليها املهتمون باألخالقيات الطبية.
وعلم األخالقيات الطبية :العلم الذي يدرس القيّم االخالقية يف املمارسة الطبية العملية
والبت يف صحتها ،ويشمل توجهات املالكات الطبية والصحية ملبادئه األساسية .كما
يشمل دراسة أرث اآلداب األخالقية وجوانب الفلسفة والدين واالجتماع والقانون
املتعلقة به .وميتد املفهوم ليشمل البحث النقدي لفلسفة علوم استخدام التقنيات
االحيائية احلديثة والذي يدعى بـاألخالقيات االحيائية " "Bioethicsوقد يتداخل
املفهومان بشكل كبري .وحتدد منط املمارسة الطبية يف كل بلد شكل التداخل بينهما.
وكثرياً ما تشرتك أسس األخالقيات الطبية بفروع اخالقيات الرعاية الصحية األخرى مثل
اخالقيات التمريضية "."Nursing ethicsوهناك اشكال كثرية من األدلة االخالقية
ويعد دليل االخالقيات الطبية جلمعية األطباء العامليةوامليثاق اإلسالمي العاملي
لألخالقيات الطبيةوالصحية واعالن هلسنكي "اليت حدد الضوابط األخالقية املطلوبة
عند إجراء البحوث الطبية على البشر" من أهم األدلة الرمسية الشائعة.
ورسم الرتاث صورة أوصاف الطبيب وكما يأيت :الطبيب شخصية عظيمة كرمية تستحق
اإلعظام ،وتستوجب االجالل ،وينبغي هلا التبجيل .وتتجلى فيها خدمة األنسانية
واألنسان ،ويلوح فيها الرب واخلري ،واألمانة واإلميان ،والرمحة والرفق ،والعمل الصاحل
15
واالحسان ،والواجب والطوع ،وأعطاء اجلهد واإليثار ،مث أن الطب كسب من أطيب
الكسب ،وعمل من أفضل األعمال.
وميتلك الطبيب اعتباراً خاصاً على مدى التاريخ ويف مجيع احناء العامل .ويراجع البشر
األطباء لطلب املساعدة يف أهم ما ميلكون :حياهتم وصحتهم ومعاجلة اوجاعهم وختفيف
معاناهتم واستعادة عافيتهم .لذلك يسمحون للطبيب جبس ابداهنم حىت عوراهتم اعتقاداً
منهم وثق ًة أن الطبيب يعمل ملصلحتهم.
وختتلف مكانة الطبيب من بلد آلخر ،ولكن يبدو أن التدهور اصاب هذه املكانة
عموماً .ويشعر بعض األطباء حالياً أن مهنة الطب مل تعد باملكانة اليت تتمتع هبا سابقاً.
ومن ناحية أخرى ،بدأ املرضى مبسائلة األطباء حول إجراءاهتم الطبية السيما إذا ما
اختلفت مع اجراءات بعض املمارسني الصحيني اآلخرين "ممارسي الطب التكميلي أو
املمرضني أو تقنيي املخترب "....أو املعلومات اليت اطلعوا عليها من شبكة املعلومات
العاملية .على الرغم من هذه التغيريات اليت تؤثر على مكانة األطباء والطب ،ما تزال هذه
املهنة معتربة ويقدر خدماهتا املرضى عالياً وحيتاجون إليها يومياً .فضالً عن أهنا ال تزال
جتذب اعداداً هائلة من الطلبة املتفوقني.ومن الضروري أن يستمر جتسيد األطباء للقيم
العالية عند ممارسة مهنة الطب :التعاطف والكفاءة واالستقاللية ،وهي األسس اليت تقوم
عليها آداب مهنة الطب جبانب احرتام حقوق االنسان األساسية كما يف اعالن جنيف.
وينبغي الـتأكيد على أن هذه األسس ليست حكراً على الطب .ولكن من املتوقع أن
جيسد األطباء هذه القيم بدرجة أعلى من اآلخرين يف املهن األخرى ويكونوا منوذجاً هلم.
وسنتناول هذه األسس باجياز:
16
الشفقة تنمي التعاطف وتدفعه باجتاه الفعل ولكنه ليس شفقة .ويف الطب ،فأن التعاطف
يعين االنصات إىل جممل رسائل التواصل االنسانية -اللفظية وغري اللفظية -وارسال
رسائل توحي للمريض أن الطبيب منصت لكل ما يبدر منه .والطبيب املتعاطف هو
الطبيب العلمي ألن االدراك والفهم مها جوهر املوضوعية .ويف كل مناقشة ،حيتاج
االنسان املقابل إىل دليل عملي من أنه قد مت االنصات له وفُهم ما تفوه به .ويتضمن
االنصات التعاطفي "عندما ننصت ألي حديث"حماولة فهم وتبيان للمتحدث ما يدل
على فهمنا حلديثه .وعندما يستجيب الطبيب استجابة تعاطفية الهتمامات املريض
وقيمه وخماوفه فغالباً ما يعرب املريض تعبرياً يُفهم منه أن الطبيب ادرك مأزقه كأن يقول:
بالضبط دكتور أو لقد ادركت املوضوع أو يبدو تعبرياً غري لفظي على حميا املريض.
ورمبا يشعر الطبيب احلديث التخرج باحلرج وال يعرف كيف يتصرف بعدما يتعاطف مع
موقف املريض ومأزقه .فيذهب إىل التطمني املبكر أو النصيحة غري اجملدية .ولكن قبل
كل شيئ ،ينبغي ان نتذكر احلكمة "ليس هناك نصيحة لشعور ما" .وغالباً ال يوجد
شيئ نقدمه للمريض امام خرب ينزل عليه كالصاعقة "مثل ،تشخيص سرطان" .ويف هذه
احلالة ،ينبغي الرتيث لبضعة ثو ٍان قبل االستمرار .وينبغي التأكيد أن جمرد وجود الطبيب
وصمته وصربه امام املريض هو مبثابة إجراءٌ طيب ومواساة له .وأن اكبر مشكلة بعد
التعاطف هو اجهاض التعاطف باالستجابة االنفعالية التي تشير إلى نفاد صبر
الطبيب فيذهب إىل التطمني املبكر غري املفيد "مثل ،لدينا ادوية رائعة لعالج السرطان"
قبل أن يستوعب املريض الصدمة.
أهلية الطبيب "الكفاءة" :"Competenceمتتاز دراسة الطب بطول املدة اليت يقضيها
الطالب يف كلية الطب .وتستمر الدراسة أيضاً يف مراحل االقامة واالقامة القدمى ويكون
الدوام فيها ملدة اربع وعشرون ساعة يومياً ،وتتلوها إن رغب التخصص يف جمال ما .كل
هذا يؤهل الطبيب إىل أن يتسلح بالعلوم الطبية وميارس الطب ضمن االختصاص الذي
خيتاره .ولكن على الرغم من هذه املراحل الطويلة واملتعددة ،ينبغي أن يستمر التطوير
17
املهين مدى احلياة املهنية ويالحق التطورات اليت تطرأ على اختصاصه ،ألن العصر
احلديث يتسم بسرعة تطور الطب املذهلة اليت يصعب على أي شخص أن يلحق هبا.
وباملقابل ،فإن نقص األهلية ستؤدي إىل عواقب وخيمة من زيادة الوفيات وكثرة املراضة.
وال تنحصر أهلية الطبيب وكفاءته باملستحدثات العلمية يف جمال ختصصه ولكن عليه أن
يطور معارفه يف اجملال االخالقي ومهاراته وتوجهاته اليت تتغري مع التغري االجتماعي .كما
ينبغي التأكيد على كفاءةاملالكات الطبية والصحية املرافقة للطبيب من ممرضات وصيادلة
ومالكات ساندة أخرى ليشكلوا فريقاً ذكياً يستطيع أن يقدم رعاية صحية كفوءة.
18
المهنةوالمجتمعProfession and Society
املهنة :حرفة مبنية على العلم وتراكم اخلربة وتتطلب مهارات وحتكمها قوانني وآداب
لتنظيم العمل هبا .وتؤلف مهنة الطب اساساً لعقد الطب باجملتمع .ويؤكد العقد بني
املهنة واجملتمع على وضع مصلحة املرضى فوق مصلحة الطبيب ،وإرساء معايري مهنية
عالية وكفوءة ترفد اجملتمع باخلربة والنصيحة يف اجملاالت الصحية املتعددة .وجيب أن تُفهم
مبادئ املهنة الطبية ومسؤولياهتا فهماً واضحاً من ذوي املهن الصحية وافراد اجملتمع .وأن
يتوج هذا العقد بوضع افراد اجملتمع ثقتهم بالطبيب الفرد واملهنة بصورة عامة.
يف الوقت احلاضر ،من املهم جداً اعادة التأكيد على الوفاء بالعقد املقدس بني املهنة
الطبية واجملتمع يف ظل الظروف املتغرية :الثورة التقنية وتدخل قوى السوق بقوة يف املهنة
الطبية وتعقد مشكالت الرعاية الصحية .ويف خضم هذا التغري اهلائل ،جيد االطباء
صعوبة اإليفاء بالتزاماهتم جتاه املرضى واجملتمع .لذلك ينبغي يف هذه الوقت العصيب
التأكيد من جديد على ضرورة االلتزام باملبادئ االساسية للمهنة الطبية وقيمها األصيلة
واليت ال تزال املثل العليا اليت جيب اتباعها من قبل مجيع األطباء .وعلى املستوى
املؤسسايت ،ينبغي أن نتأكد أن القيم األخالقية املناسبة مطبقة يف املؤسسات الصحية.
والتأكد من سالمة السبل اليت تدير هبا املستشفيات ومراكز الرعاية الصحية عملياً
االعتبارات االخالقية مثل ،احرتام االنسان ،سالمة املريض ،تضارب املصاحل ،اخالقية
البحوث ،واألخالقيات املتعلقة بنقل األعضاء؟
على الرغم من تداخل مهنة الطب يف جمتمعات خمتلفة وثقافات متنوعة وتُبى على أسس
قانونية وتشريعية مع ّقدة ختتلف باختالف أنظمة الرعاية الصحية املتنوعة أكد مشروع
املهنة الطبية يف االلفية الثالثة على اآليت :يشرتك اعضاء املهنة الطبية يف مجيع احناء العامل
بفكرة مشرتكة تظهر على شكل ثالثة مبادئ أساسية االحسان واستقاللية املريض
والعدالة االجتماعية،وجمموعة التزامات مهنية صارمة وسنتناول هذه املبادئ وااللتزامات
برؤيةومنظور املمارسة الطبية العراقية ،وكما يأيت:
19
FUNDAMENTAL PRINCIPLES المبادئ األساسية
اْلحس ِ ِ ِ ِ َّ
ان (آية 92النحل) إ َّن اللهَ يَأ ُْم ُر بال َْع ْدل َو ِْ ْ َ
المبدأ األول :العدالة االجتماعية
المبدأ الثاني :االحسان ،أسبقية مصلحة المريض
المبدأ الثالث :استقاللية المريض
من وجهة النظر االنسانية واالسالمية يتقدم مبدأ العدل قبل املبادئ األخرى ،ألن مبدأي
االحسان "اسبقية مصلحة املريض" واستقاللية املريض جيب أن ال يكونا على حساب
حتقيق العدل يف اجملتمع .وحينما يتضارب مبدأ العدل مع مبدأي االحسان واالستقاللية
فتعطى االولوية له.
وينبغي التأكيد على أن هذه املبادئ وااللتزامات املهنية ال تعطي األجوبة حول كيفية
تزود الطبيب بإطار مفيد لفهم املشكلة تدبري ومعاجلة االشكال االخالقي .لكن ّ
األخالقية مدار البحث .وحينما تتضارب القيم األخالقية فيما بينها فرمبا تؤدي إىل أزمة
أخالقية .وقد اقرتح باحثون يف األخالقيات عدة طرق تساعد على حل املشكالت اليت
تتعلق بالقيم االخالقية املتضاربة حول احلالة املرضية .ومن حني آلخر ،تتعارض قيم
اجملتمع الطيب -املستشفى واملالكات والصحية -مع قيم املريض وعائلته أو اجملتمع.
وأحياناً ،ال يوجد حل جيد للمشكلة االخالقية.
وسنتناول املبادئ وااللتزامات املهنية بشيئ من التفصيل:
21
األول ،املستوى املؤسسايت :التوزيع العادل ملوارد الرعاية الصحية البشرية واملادية .وجيب
أن يستند املخطط الصحي على معايري أخالقية عند توزيع املوارد الصحية املتوفرة.
وليضمن االستخدام األمثل لتلك املوارد مثل املوازنة بني املشاريع الوقائية والعالجية
والتأهيلية والتوزيع اجلغرايف هلاعلى مستوى العراق .وينبغي ترشيد استخدام تلك املوارد مبا
يؤمن حصول املستفيد األكثر حاجة للخدمة الصحية .وأن يقاوم كل متييز يف الرعاية
الصحية ،سواء املستند على النوع االجتماعي (اجلنس) ،املنزلة االجتماعية واالقتصادية،
أي صنف اجتماعي آخر .وتتضمن هذه املعايري :مدى االنتماء العرقي ،الدين ،أو ّ
االحتياج هلذه املوارد وتوزيع اخلدمات اجلغرايف العادل جلميع أفراد اجملتمع واستهداف
املخاطر الصحية األكثر هتديداً للمجتمع.وعند الرجوع للمثال ()1صفحة 4جند كيف
يوفق املخطط الصحي بني هذه الطلبات املختلفة مع حمدودية املوارد اليت ميتلكها .وكيف
يقاوم الضغوط اليت متارسها اجلهات ذات العالقة.
الثاين ،املستوى الفردي :حيتاج الطبيب املعاجل هلذا املبدأ يومياً حينما يتخذ القرارات
اليومية عند تعامله مع املرضى فيسأل نفسه دائماً؛ مدى حاجة هذا املريض للمورد ،وما
درجة أفضليته على باقي املرضى ،وكيف يوزع املوارد اليت يف عهدته على املستفيدين منها
مثل :فحوص طبية ،شعاعية "مفراس ،سونار ،رنني" ،أدوية ،مستلزمات طبية .وعند
الرجوع للمثال ( )2يف صفحة ،4نرى طبيب االشعة يف موقف ال حيسد عليه.
21
مصاحل املرضى .ولكن الغموض حييط تعريف :ما االعمال اليت من مصلحة املرضى؟ وقد
يظهر جدل واختالف بني الطبيب واملريض وال يتفقا على ماهية الفائدة القصوى
للمريض.
وعند الرجوع للمثال ( )3يف صفحة ،4نرى املعاناة النفسية واالنسانية اليت يعاهنا
الطبيب حينما يرفض ذوي الوليد ادخاله املستشفى وانقاذه من املوت أو التخلف العقلي
الذي سيعانيان منه طلية حياهتما.
وعندما تتعارض مصلحة املريض مع رؤيته ،ختتلف اجملتمعات برؤيتها وطرقها حلل هذه
املؤهل عقلياً خ
إلختاذ قراراته املعضلة .ويلجأ الطب الغريب عموماً إىل رغبات املريض ّ
يتصرف وفق مصلحته الفضلى! اخلاصة ،حىت يف حاالت اعتقاد الفريق الطيب أنّه ال ّ
بينما تقدم العديد من اجملتمعات األخرى مبدأ االحسان ومصلحة املريض على
استقالليته كما يف اجملتمع العراقي .وجادل علماء األخالقيات حول مفهوم ما هو جوهر
أمر آخر؟
املمارسة الطبية االساسي؟ هل هو يف الشفاء أم ٌ
ويرتبط مفهوم عدم اإلضرار ما أمكن)(Non-maleficentمع املبدأ األول أرتباطاً وثيقاً.
وجيسد مفهوم عدم االضرار بالعبارة " عدم اإلضرار أوالً" .ويعد كثرياً من الباحثني مبدأ
عدم االضرار املبدأ األول يف األخالق الطبية ،واألكثر أمهية يف الطب عدم االضرار
باملرضى بدالً عن العمل ملصلحتهم .ويأيت جزءاً من التأكيد على هذا املفهوم أوالً من أن
الطبيب املخلص حياول أن يستخدم األدوية اليت يعتقد بفائدهتا قبل أن جيهد نفسه
بتقييم تلك االدوية واحتمال ضررها أو على األقل مستوى ضررها املسموح به .ونتيجة
لذلك تضرر املرضى كثرياً من العالجات املستخدمة هلم كما يف استعمال االدوية الكاحبة
للمناعة ملعاجلة السرطان اليت قد تؤذي املريض أكثر من فائدته.
22
ؤدي إىل ِ
عنايتهم حقيقية .وأن تتوافق تلك القرارات مع املمارسة األخالقية على أن ال تُ ّ
طلبات عناية غري مناسبة حلاالهتم املرضية.
ويُستَمد هذا املبدأ من احرتام اجملتمع لقدرة األفراد على اختاذ القرارات املناسبة حول
األمور الشخصية .وأصبحت االستقاللية قيمة اجتماعية ذات أمهيّة كبرية .وتطور مفهوم
نوعية الرعاية الصحية من مفهوم طيب إىل اجتماعي يهم املريض بدالً من املالك الطيب.
ويمكن مالحظة زيادة أهمية مبدأ االستقاللية من ردة فعل المجتمع تجاه الطريقة
األبوية" "Paternalistic Approachالتقليدية للرعاية الصحية .ورأى بعض األطباء
مساوئ ردة الفعل ضد األبوة التارخيية املفرطة ملصلحة استقاللية املريض .وقد منعت ردة
الفعل هذه االستعمال الصحيح لألبوة الرقيقة مما ادى إىل حتمل بعض املرضى نتائج
وخيمة .ويعد احرتام استقاللية املريض قاعدة املوافقة الواعية والتوجهات املتقدمة .ويدور
يف أوساط الباحثني يف األخالقيات الطبية مفهوم حديث وهو االستقاللية املعززة
( )Enhanced Autonomyوالذي تعين مساعدة املريض إلختاذ القرار الصائب وذلك
بتفسري اإلجراءات املعروضة أمامه وتفضيل الطبيب للقرار املناسب له.
تعــد موافقــة امل ـريض الواعيــة لالج ـراءات الطبيــة أحــد املفــاهيم املركزيــة لالخالقيــات الطبيــة
احلديثــة .واســتحدثت التش ـريعات القانونيــة واالخالقيــة ملبــدأ حــق املرضــى الختــاذ الق ـرارات
اخلاصة برعايتهم الصحية يف مجيع احناء العامل ،واعلنت اجلمعية الطبية العاملية حق املـريض
مبا يأيت:
"حيق للمريض أن يتخذ القـرارات املهمـة املتعلقـة برعايتـه الصـحية حبريـة تامـة .وعلـى الطبيـب أن
يوضــح لــه عواقــب قراراتــه وتبعاهتــا الصــحية .وحيــق للم ـريض الراشــد العاقــل املوافقــة أو رفــض أي
إجـراء طــيب تشخيصــي أو عالجــي .ولــه احلــق باحلصــول علــى املعلومــات الضــرورية الــيت تســاعده
الختاذ القرار .وجيب أن يوضح للمريض ما الغرض من أي حتليـل أو عـالج ومـا النتـائج املتوخـاة
من اإلجراء وما اآلثار املرتتبة عند رفضه له".
وأصبح مفهوم استقاللية املريض اعتقاداً يف االخالقيات الطبية .وحالياً ،ينظر إىل العالقة
األبوية بني الطبيب واملريض على أهنا من الرتاث الطيب .ولكن مقابل ذلك هتدد املمارسة
23
الطبية خماطر مجة عند التوجة إىل العالقة االستهالكية بني الطبيب واملريض واإلعتماد
املتزايد على قوى السوق "العالقة بني املنتِج واملستهلك واملنتَج" لتحويل أنظمة الرعاية
الصحية عن جادهتا الصحيحة .واالقرتاح البديل أن تكون العالقة بني الطبيب واملريض
عالقة تسامهية توافقية ملناقشة اختاذ القرار الطيب املشرتك.
ويرى األطباء أن العالقة التسامهية تربز تدرجيياً يف ممارستهم العملية .فمثالً ،كثرياً ما
يراجع املرضى طلباً للمعلومات إلجراء وقائي كطلب تطعيم ضد مرض معني أو إجراء
فحص دهون الدم للوقاية من امراض القلب أو وصف حبوب الكالسيوم للوقاية من
هشاشة العظام " ."Osteoporosisيتوقع ،أن املراجعني سيتخذون قرارهم بعد معرفتهم
اليت تعتمد على مناقشة اخليارات اليت توضع بني ايديهم .وسابقاً ،يضع الطبيب وصاياه
ويتوقع من املرضى أن يتبعوها .ويف دورات الردهات جتري كثرياً من املناقشة جبانب سرير
املريض والذي كان يُعتقد أن ال رأي له وال مشاعر وليس من حقه االشرتاك يف عملية
الرعاية الطبية .رمبا التغري الكبري الذي حدث هو يف جمال البوح باملعلومات حول املرض
اخلطري أو التصريح باخلرب السيئ .وليس بعيداً ،كان من الطبيعي أن حتجب املعلومات
حول السرطان عن املرضى اعتقاداً أن هذه املعلومات ميكن أن تؤذيهم .وكان األطباء
حيمون مرضاهم عن املعلومات اليت حيتمل صعوبة معايشتها .لقد كانت مهمة األطباء
التقرير بني كتمان املعلومات والتحفظ عليها والتواطؤ مع اقارب املريض بدالً من واجب
اخبار املريض باحلقيقة .واآلن ،إن بندول املمارسة الطبية السيما الغربية احنرف باجتاه
حقوق املريض للحصول على املعلومات .وإعطاء األطباء فرص اخبار املرضى بدقة حول
وحتجب املعلومات فقط ،حينما يلوح املريض بعدم رغبته مبعرفة حالته املرضية.
مرضهمُ .
وهناك اختالفات ثقافية موجودة يف دول خمتلفة توازن بني استقاللية الشخص وأمهية قرار
العائلة يف اختاذ القرار .ففي العراق يلحظ مثال ،مازال األطباء يعطون آمال تفاؤلية
للمرضى وتشاؤمية للعائلة.
24
وقد تضعف قابلية الشخص إلختاذ القرار "الطفل والعاجز واملصاب باالمراض العقلية
والنفسية" ويعد دور صانع القرار البديل امتداداً ملفهوم االستقاللية الذي قد يكون أحد
افراد العائلة أو شخصاً مفوضاً عن املريض .ويشري مؤشر االستقاللية إىل سالمة املريض
وحفظ حقوقه وسالمة توجه املالك الطيب.
وبالرجوع إىل املثال ( )4يف صفحة 4نرى أن املوقف حرجاً جداً للطبيب والغموض
يعرتي قرار سالمة اجلنني يف بطن أمه وخيشى األب من أن يرزق بطفل مشوه ويلح على
التخلص من الكابوس الذي يعرتيه من جراء تصور أن لديه طفل مشوه أو معوق.
الواعيةInformed consent
الموافقة
وهي احلالة املشروعة اليت ميكن االعالن بعدها أن الشخص قد وافق بعد تقدير النتائج
وادراك التبعات املستقبلية على اإلجراء الطيب .ولغرض احلصول على موافقة الشخص
الواعية جيب أن يزود باالستنتاجات املنطقية ومجيع احلقائق وقت مصادقته على اإلجراء
املقرتح .وعادة ما تشري املوافقة الواعية يف األخالق إىل الفكرةاليت تؤكد على أن كل
شخص جيب أن يُعلم جبميع الفوائد احملتملة واملخاطر اليت ترتبط باالجراءات املختارة.
إن أهلية املريض اليت تساعد على املوافقة ال تعين احلصول على موافقة بشكل ُحم ّدد
وثابت .وال حتتاج إىل متطلبات قانونية خاصة ،وامنا تتفاوت من مكان آلخر .وختتلف
قوانني العامل يف احلصول على املوافقة الواعية ومن يتخذ القرار بدالً عن املريض إذا ما
معني ِمنتعطلت قدرته على اختاذ قراراته الواعية؟ هل هناك مؤسسة معينة أو شخص ّ
قِبل املريض أو أحد أقاربه؟ كما يف التخلف العقلي أو املرض الشديد ،اإلغماء ،الطفل
والقاصر ...وترتبط قيمة املوافقة الواعية بقيم االستقاللية واملصداقية ارتباطاً وثيقاً.
ويف ظروف خاصة ،حينما جيلب مريض إىل ردهة الطوارئ هو يف حالة غيبوبة ويعاين
من جروح بليغة ومل يتواجد يف ذلك احلني أي شخص إلعطاء املوافقة ،جيب على
الطبيب اختاذ اإلجراءات الالزمة إلنقاذ حياته حىت لو تطلب ذلك إجراء عملية كربى
مثل البرت معتمداً على القسم الطيب الذي التزم به.
25
الموافقةAssessment of consent تقييم
ميكن أن تعاين عملية تقييم املوافقة من صعوبات مجة ،ألنه ليس بالضرورة التعبري عن
املوافقة أو فهم اإلجراء يعين أن الشخص البالغ قد أعطى املوافقة الكاملة ،ورمبا مل
يتمكن من فهم مجيع املواضيع املتعلقة باإلجراء واستيعاهبا .ولذلك ميكن القول ،أن
املوافقة ميكن أن تعطى بصورة عابرة وأثناء احلديث الطبيعي بدالً من املناقشة الصرحية
اللفظية أو املكتوبة .ويف بعض احلاالت ،قد ال تكون ممكنة قانوناً .وهناك آليات ُمنظّمة
أيضاً لتقييم قدرة املريض إلعطاء املوافقة الواعية على الرغم من أنه ال توجد اداة مثالية يف
الوقت احلاضر .ودائماً ،هناك درجة من املوافقة الواعية جيب أن تُفرتض أو تُستنتج
مستندة على املالحظة أو املعرفة أو االعتماد القانوين .ويف الظروف الرمسية الطبية ،فأن
املوافقة الصرحية واملصادقة اخلطية هي الشائعة والطبيعية واملعتمدة قانوناً بغض النظر عن
املوافقة احلقيقة .وترسى املوافقة الواعية يف املمارسة الطبية اجليدة على مناقشة اإلجراء قبل
اختاذه (مثل تداخل جراحي) واستخدام مناذج املوافقة اخلطية يف املستشفيات .ولكن
االعتماد الكلي على توقيع المريض على النماذج الجاهزة من دون السماح له
بمناقشة المخاطر واستيعابها تقلل من أهمية الموافقة الواعية وتعد انتهاكاً لحرمة
المريض .وقد يوافق الشخص لفظياً على إجراء ما نتيجة اخلوف والضغط االجتماعي
والصعوبات النفسية املسلطة عليه .وقد يطلب اإلجراء بارادته ولكنه ال يعي كنهه ويُعتقد
ط من ذاته أو
أن املوافقة حقيقية ويُعتمد عليها .وهنا تعد املوافقة حاصلة ولكنها مل تع َ
قد يعرب الشخص عن فهمه لإلجراء كجزء من موافقته الواعية ولكنه يف احلقيقة مل يدرك
تبعاته احملتملة وسوف ينكر موافقته مستقبالً نتيجة لذلك .وحيتاج الطبيب إىل فهم
موافقة املريض الواعية على أهنا فهم جلميع أوجه اإلجراء وليس إمهاالً لبعضه.
وينبغي أن يهتم الطبيب االختصاص الذي جيري اإلجراء اهتماماً فائقاً باحلصول على
موافقة املريض وجيب أن يشرح للمريض مجيع االحتماالت االجيابية والسلبية وال ترتك
26
ورقة يف ملف املريض ويوقع املريض أو ذويه على الورقة من دون توضيح ٍ
كاف .وقد ال
تنفع مثل هذه املوافقات الطبيب عند تقدمي املريض شكوى ضده.
ومن الطريف أن بعض االطباء يف الوقت الراهن وحينما يبدو أن االجراء حيتمل أن يعقبه
مضاعفات يطلب من املريض وذويه وعشريته موافقتهم على اإلجراء .فيقول للمريض،
اجلب ثالثة من أهلك وشيخ العشرية ليوقعوا على استمارة املوافقة قبل العملية! وقد ال
يسلم من املتابعة العشائرية على الرغم من اخذ مجيع التحوطات الالزمة عند حصول
املضاعفات املتوقعة.
Commitment to professional -1اْللتـ ــزام بادامـ ــة الكفـ ــاءة المهنيـ ــة
competence
تعتمد وزارة الصحة العراقية مفهوم التطوير املهين املستدام لتطوير كفاءة "معارف
وتوجهات وسلوك"املالكات الطبية والصحية كافة .وتركز يف منهاجها على اسس املهنة
الطبية واخالقياهتا لتنعكس على حتسني الرعاية الصحية جبميع اوجهها االولية والثانوية
والثالثية.
ويشري قانون الصحة العامة رقم 24يف 1421مسؤولية وزارة الصحة يف الفقرة الرابعة
عشرمن املادة الثالثة على":نشر التعليم الصحي واملهين ورفع المستوى العلمي للعاملين
27
وتطوير الدراسات الطبية واالولية وتشجيع البحث العلمي يف االمور الصحية والبيئية
والفنية".
ومن جانب آخر ،يطالب اجملتمع املؤسسات الصحية بانواعها املختلفة مبمارسة طبية
كفوءة وعالية املستوى لتواكب التطور اهلائل يف آليات الطب وآدابه وعلومه واخالقياته
وتقنياته .ونظراً إىل أن القطاع الصحي يف العراق من أكثر القطاعات اليت جيري الرتكيز
عليها ومطالبتها بتقدمي أفضل رعاية صحية ممكنة لإلنسان ،فإن تطبيق التطوير املهين
املستدام يعين أمرين اثنني :أوهلما ،تثبيت فكرة أن التعليم حاجة دائمة ومستمرة،
وبوسائل تعليم وآلية مناسبة مثل ،تعليم الكبار .وثانيهما :هو أن يصبح طب
البيّنة" "Evidence Based Medicine, EBMجزءاً من املمارسة السريرية اليومية.
فضالً عن اكتساب املالك الصحي خربات التعلم الذايت عن طريق املمارسة اليومية.
حيسن من اداء العاملني يف املهن
وتشري الدراسات إىل أن التعليم الطيب املستمر لوحده ال ّ
الطبية ،وال ميلك تأثرياً على رعاية املريض.وباحسن صورة ،ميثل جتميعاً للمعلومات لفئات
معينة من املالكات الطبية كل على انفراد .يف حني أن التطوير املهين املستدام نظاماً أمشل
ويستوعب التعليم الطيب املستمر احملدود ويغطي مجيع أعضاء الفريق الطيب والصحي
املعاجل :الطبيب واملمرضة والصيديل والقطاعات الساندة االخرى .وحينما يدعم بطب
البيّنة( )EBMسوف يليب احلاجة التعليمية للمالكات الصحية يف املؤسسة اليت يعملون
هبا .عندها ميكن احلصول على فريق عمل ذكي يؤدي إىل حتسن اخلدمة الصحية املقدمة
إىل املريض يف املؤسسة اليت تتبناه.
وخيتلف منهج التطوير املهين املستدام عن املناهج التعليمية للدراسات االولية والتخصصية
ألنه برنامج مفتوح النهايات .وخيتار املشارك الدورات واملؤمترات والفعاليات ضمن
اختصاصه ورغبته وحاجة مؤسسته .وينبغي استغالل مجيع الكفاءات املتواجدة يف دوائر
الصحة واملستشفيات واجلامعات والنقابات واجلمعيات العلمية واملهنية واملؤسسات
العاملية واملنظمات ذات العالقة والتعليم عن بعد العداد برامج التطوير املهين املستدام يف
28
وزارة الصحة ،حبيث تستجيب حلاجة منتسبيها للنهوض باملهام املختلفة واملتعددة املنوطة
هبم.
.وجيب على مجيع املالكات األلتزام الدائم بالتعليم مدى احلياة .وهم مسؤولون عن
ادامة الكفاءة الطبية والسريرية ومهارات الفريق الضرورية لتقدمي العناية املمتازة .ومبنظور
مؤهلون وجيب أن تضمن توفر أوسع ،جيب أن جتاهد املهنة كاملة ُلرؤية مجيع أعضائها ّ
اآلليات املالئمة إلجناز هذا االلتزام السامي.
مثال :انتقل الدكتور (س) طبيب التخدير إىل املستشفى حديثاً .وقد ارتاب من سلوك الطبيب اجلراح
الذي امضى ما يقارب العشر سنوات يف املستشفى .فقد الحظ أن الطبيب ال زال يستعمل تقنيات
طبية قدمية من شأهنا أن تزيد من مدة العملية .كما تؤدي إىل احداث اوجاع مفرطة بعد العملية .وتطيل
مدة العالج .ومبا أنه احدث عضو يف اجملموعة فقد بقي مرتدداً يف موقفه جتاه الدكتور العتيد فماذا يفعل
حيال ذلك؟
وجيب على األطباء أن يضمنوا أ ّن معظم مرضاهم قد أخربوا بأمانة باملعلومات الكاملة
عن اإلجراء وتبعاته قبل أن يوافقوا على املعاجلة .وأن يدرك الطبيب أن املريض فهم فهماً
دقيقاً ما قيل ،واليت تدعى باالمانة املنطقية.
29
"مثال :مريضة يف العقد اخلامس من العمر ،تعاين من اآلم البطن املتكررة والشديدة وشخصت آالالم
بسبب حصى املرارة والعالج الوحيد عملية جراحية الزالتها املرارة ،كما افادة الطبيبة املشرفة على حالتها
الصحية وهي قريبة هلا أيضاً .ولكن كانت املريضة ترفض اجراء العملية رفضاً قاطعاً حبجة انشغاهلا
باعماهلا اخلاصة ورعاية اسرهتا .وكانت تعاجل حالتها باالعشاب الطبية وتتناول أدوية مهدئة لآلالم يصفها
هلا طبيب قريب هلا أيضاً .يشجعها على املهدئات من دون أن حيثها على اجراء العملية على الرغم من
حماوالت أهل املريضة القناعه ان يؤيد رؤيتهم وينصحها إلجراء العملية .وكان مصراً على أن ما تعانيه
هو هتيج القولون نتيجة اوضاعها النفسية وضغوط احلياة .وإهنا ستبقى تعاين من اآلالم حىت لو قامت
بإجراء العملية .وبعد مدة بدأت تشكو من عسر اهلضم وآالم مربحة وشخصت أن بعض احلصى دخل
القناة الصفراوية .وكان البد من اجراء عملية إزالة املرارة وفتح القناة الصفراوية اليت كانت صعبة للغاية
وتوفت بعد ستة اشهر من جراء ذلك".
يف حني تعرف االمانة احلقيقة هي امانة االجراء السليم واتباع االسلوب املتفق عليه
كل قرار دقيق حول العناية الطبية.
علمياً .هذا ال يعين أ ّن املرضى جيب أن يشرتكوا يف ّ
شجعوا إلختاذ القرار يف شؤون العالج .وجيب أن ي ّقر الطبيب أيضاً
باألحرى ،جيب أن يُ ّ
أ ّن الرعاية الصحية حتمل يف طياهتا أخطاء طبية .وعندما يتعرض املرضى لضرر أحياناً
نتيجة العناية الطبية ،جيب أن خيُربوا .ألن عدم االخبار آنياً ومعرفة املريض بعد حني
يؤدي إىل اهتزاز ثقة اجملتمع باملهنة الطبية .وينبغي توفري نظام تسجيل األخطاء الطبية
وحتليلها كقاعدة للوقاية املناسبة واسرتاتيجية لتحسني الرعاية والتعويض املالئم إىل
األطراف املتضررة.
"مثال :عندما ترسى الثقة بني الطرفني يبوح املريض باالسرار اليت يعتقد أن هلا عالقة حبالته املرضية وقد
تكون تلك املعلومات من أكثر االمور احلساسة والسرية اليت تتعلق بشخص املريض .وال يرغب أن يعرفها
31
Diabetes عنه اقرب االقارب له .باح احد املرضى لطبيبه سبب معاناته :أن اعراض مرضه "البول التفه
"insipidusبدأت حينما رأى زوجته راكبة بسيارة رجل غريب".
ولكن ميكن أن خيرتق هذا السياق يف حاالت استثنائية حمددة ،وهي :موافقة املريض على
كشف املعلومات أو عندما يكون هناك هتديد حقيقي وشيك بوقوع ضرر على املريض
أو االشخاص اآلخرين او اجملتمع على شرط أن ال يزول هذا اخلطر إالّ بالبوح باملعلومات
السرية .وهناك ثالث قيم حتكم احلفاظ على السرية ،وهي :احرتام املريض "استقاللية
املريض" والثقة واحرتام اآلخرين.
وتشري املدونات االخالقية العاملية :لكشف معلومات املريض يتطلّب نيل ثقة املريض
وقناعته وبأطر حمدد .وُمي ّدد هذا اإللتزام إىل املناقشات مع األشخاص الذين ينوبون عن
ُ
املريض عندما ال يتمكن الطبيب من احلصول على موافقة املريض اخلاصة .ويتعرض
اإللتزام بالسريّة حالياً إىل ضغوط أكثر من أي وقت مضى .وأعطى االستعمال الواسع
االنتشار ألنظمة املعلومات اإللكرتونية جلمع بيانات املريض جماالً إلنتهاك السرية .وي ّقر
ني آلخر األطباء ،على أية حال ،أ ّن إلتزامهم بأسرار املريض جيب أن ينظر هلا من ح ٍ
ُ
العامة.
األهم للمصلحة ّوبتوازن مع االعتبارات ّ
واخلصوصية أحدى املبادئ الرئيسة اليت ينبغي أن تتحلى املقابلة الطبية الناجحة هبا.
ومتنح الثقة الضرورية اليت عندها يستطيع املريض أن يبوح بأسراره لطبيبه .وغالباً ما تكون
خفية حىت على أقرب االشخاص .وباملقابل ينبغي على الطبيب أن يكون أهالً هلذه
الثقة ،وأن حيفظ االسرار اليت يُطلعه املريض عليها .وهذا هو ديدن املمارسة الطبية عرب
العصور كما ورد يف قسم أبو قراط "إن كل ما آراه أو أمسعه خالل املقابلة أو خارجها مما
يتعلق حبياة الناس جيب أن ال أنقله للغري مهما كان األمر وأعترب أن قيامي هبذا العمل
أمر خمجل" وأكدت اجلمعية الطبية العاملية نفس املبدأ "سيحافظ الطبيب على عدم
افشاء املعلومات وسريتها حىت بعد وفاة املريض" .وهكذا يستطيع الطبيب أن يناقش مع
31
مريضه مواضيع حساسة وحمرجة وغري الئقة اجتماعياً مثل :الكآبة والعالقات واالمراض
اجلنسية واملعدية وغريها .وسيحصل الطبيب على املعلومات الصحيحية اليت ترسم صورة
كاملة عن املريض تيّسر التشخيص الدقيق وبناء خطة عالج مالئمة حلالة املريض .لذا
ينبغي اختاذ مجيع التدابري الالزمة حلماية معلومات املريض .ويتعرض الطبيب للمسائلة
حينما خيرق خصوصية مرضاه بدعوى تشويه السمعة وخرق عرف اجتماعي متفق عليه
على نطاق واسع ،واستفادت أطراف أخرى منها .والسرية ليست مطلقة دائماً وأنما
يضطر الطبيب في بعض األحيان الكشف عن المعلومات لطرف ثالث .وهكذا
خيضع االلتزام اىل استثناءات معينة واليت تتطلب املوازنة بني سرية املعلومات وحقوق
اآلخرين .وتتحكم فيها القيم االخالقية والقانون ،حينما يكون املريض مصدر هتديد
لآلخرين .عندها يلُزم الطبيب أما باستحصال موافقة املريض وتنازله عن حق اخلصوصية
أو جتاوز موافقته محاية لآلخرين .وينبغي على الطبيب أن يكون على دراية بالقوانني اليت
تفرض التبليغ يف مثل هذه احلاالت ،وهي:
رفض املريض الكشف عن مرض معد وحتذير الشركاء اآلخرين ومحايتهم.
وهناك ترابط بني االبالغ املطلوب والتعرف على املالمسني للمريض،
والطلب منهم اجراء الفحوص الالزمة واالخضاع للعالج ،مما يؤدي اىل تأثري
فاعل للسيطرة على االمراض السارية واملعدية واالنتقالية كالسفلس ،األيدز
والتدرن.
مثال :مت اجراء فحص ماقبل الزواج ووجد أن احدمها مصاب بالتهاب الكبد الفايروسي "."B
هل جيب ابالغ املريض فقط أم جيب ابالغ الشخص اآلخر ايضاً وكيف؟
رفض املريض الكف عن عمل قد يؤدي اىل إيذاء االخرين ،مثل سياقة
مركبة أو ماكنة ثقيلة حينما يعاين املريض من اعراض أو امراض ال متكنه من اداء عمله
بالشكل الصحيح؛ كنوبات الصرع والغشي واالغماء أو عندما يكون حتت تأثري أدوية أو
مركبات كيمياوية مثبطة للرتكيز وأكثر غموضاً حالة املريض النفسية كالعصاب والكآبة
32
الشديدة أو اخلرف اليت من املمكن أن يؤثر على حسن قيادة السيارة .وجيب على
الطبيب مشاورة املريض وحماولة اقناعه برتك قيادة السيارة والتخلي طوعاً عن اجازة
السوق ،ويف حالة اصرار املريض على السياقة ينبغي اخبار دائرة املرور بذلك.
أفشاء السر لطرف ثالث:
أ -اقرباء املريض واصدقاؤه الذين يهمهم أمر املريض ورعايته ،وينبغي أن يتمتع الطبيب
باحلكمة على ما جيب الكشف عنه وما ال جيب .ومثالياً ينبغي أخذ رأي املريض ملن وكم
من املعلومات اليت يكشف عنها .كما أن ثقافة اجملتمعات املتنوعة تعكس مواقف خمتلفة
لرعاية املريض واملعلومات الواجب الكشف عنها .ويشكل املراهقون مشكلة حرجة يف
الكشف عن اسرارهم آلبائهم السيما يف االحنراف اجلنسي واالدمان على الكحول واملواد
الكيمياوية األخرى .ويشكل االشخاص املشاهري مشكلة حرجة يف افشاء االسرار اليت
تتكالب عليها وسائط االعالم والناس العاديون ،لذا على الطبيب أن يتذكر أن ليس من
حقه مناقشة حالة املريض الصحية أو كشف معلوماته اال بعد أخذ موافقته الصرحية.
ب -من أهم االطراف األخرى اليت تطلب االطالع على سجالت املرضى شركات
التأمني .لذلك ينبغي حتديد نوع املعلومات اليت ينبغي الكشف عنها،كما ينبغي أخذ
موافقة املريض قبل ارساهلا للجهة املعنية.وال يتم كشف هذه املعلومات اال بورقة صادرة
من احملكمة ويتم الكشف فقط عن املعلومة املطلوبة بدون الزيادة او النقصان
ج -قد تطلب احملاكم ارسال بيانات املريض للنظر هبا وحول قضية معينة .لذلك ينبغي
التأكد وارسال املعلومات املطلوبة واحملددة بالطلب حصراً.
تنص على إفشاء مثل هذا السر ،أو صدر قرار بإفشائه من د -إذا كانت القوانني النافذة ُّ
جهة قضائية.
33
اخالقيات الصحة االلكترونية ومخاطر انتهاك السرية:
وقد تتعرض السرية اىل االنتهاك بسبب استخدام تقنيات احلواسيب احلديثة ووسائل االتصال
االلكرتونية،اصدرت منظمة الصحة العاملية دستور أخالقيات الصحة االلكرتوين" e-Health
يتبني الناس يف كل أحناء العامل ما ميكن أن يفعله "Code of Ethicsوالغرض هو أن َ
اإلنرتنت يف جمال تدبريشؤون صحتهم وصحة من يتولون رعايتهم والعناية هبم ،وذلك يف
ضوء فهمهم العميق لطبيعةاملخاطر اليت حتيق هبم .وعلى املالكات الطبية والصحية الذين
يقدخمونالرعاية أو املشورة الطبية الشخصية النوعية االلكرتونية الفورية أن يراعوا األموراآلتية:
االلتزام بالدساتري األخالقية اليت حتكم مهنهم كممارسني يف العالقات اليت كانت
ستقوم بينهم وبني اآلخرين كما لو كانوا وجهاً لوجه .
عدم احداث الضرر .
وضع مصاحل املرضى والعمالء يف املقام األول .
احلفاظ على أسرار املرضى :للمستفيدين احلق يف أن يتوقعوا إبقاء املعطيات
الشخصية ،اليت يقدخموهنا ،يف سرية تامة .فاملعطيات الشخصية الصحية على وجه
اخلصوص قد تكون بالغة احلساسية ،وقديرتتب على الكشف عنها بصورة غري
مالئمة عواقب سيئة .
التبيني الواضح ملا إذا كان هناك أي نوع من أنواع الدعم املادي أو الرعاية املادية
أو احلوافز املالية ،أو أي معلومات أخرى ،قد تؤثخر يف إدراك دور املهين الذي
يقدخم اخلدمات ،أو فهم اخلدمات املقدَّمة نفسها.
التبيني الواضح ملقدار أي أجور قد ترتتب لقاء املشورةاإللكرتونية الفورية ،ولكيفية
دفع قيمة اخلدمات املقدَّمة .
إطاعة القوانني واألنظمة ذات الصلة ،مبا يف ذلك القوانني الناظمة إلجراءات
الرتخيص املهين ووصف الدواء.
وأحاطة املرضى والعمالء علماً حبدود الرعايةالصحية االلكرتونية الفورية وتعريفها
هلم.
34
المرضى Commitment to maintaining -1االلتزام ببناء عالقة مناسبة مع
appropriate relations with patients
"مثال :طبيب جراح ذو خربة طويلة وباع طويل يف العمل الطيب .اهنى خفارته الليلية الساعة السابعة صباحاً.
وعند خروجه من الردهة اعرتضته املمرضة مع مريضة حبالة طارئة .حيث جاءت املريضة إىل املستشفى بصحبة
احدى جاراهتا ،اليت تركتها مغادرة بعد أن اوضحت للممرضة اهنا تركت اطفاهلا لوحدهم .وبعدما فحص
اجلراح املريضة تبني أهنا تعاين من نزف رمحي رمبا ناتج عن عملية اجهاض حديثة أو عملية اجهاض مفتعلة.
فأسرع بإجراء عملية توسيع عنق الرحم وجرفه .وطلب من املمرضة أن تقوم باالستفسار من املريضة اكمال
إجراءات الدخول أو مغادرة املستشفى بعد ساعة .غادر بعدها اخلفارة وجاء الطبيب اخلافر الثاين وترك الردهة
من دون ان يتكلم مع املريضة .ما العالقة اليت نشأت بني الطبيب واملريضة اليت قام بعالجها؟"
تعــد بنــاء العالقــة وتوثقيهــا مــن البــديهيات يف الطــب ،وقــد هتمــل وينســى ذكرهــا بســبب
انشـغال الطبيـب بــتفهم معانـاة املـريض والرتكيـز علـى املهــام الطبيـة الضــرورية .وتسـهم مجيــع
مهــارات االتصــال الــيت حمورهــا امل ـريض يف بنــاء العالقــة املتينــة بــه .وقــد تكــون بنــاء العالقــة
وتوثيقهــا هــدفاً بنفســه -عنــدما يكــون دور الطبيــب مشــاوراً داعمـاً فقــط .ولكــن يف معظــم
املقــابالت الطبيــة تســهم بنــاء العالقــة يف إجنــاز مجيــع أهــداف االتصــال الطــيب وهــي :دقــة
املعلوم ــات املس ــتقاة وكف ــاءة االج ـ ـراءات الطبيـ ــة وزي ــادة قناع ــة الطبي ــب وامل ـ ـريض وتعزيـ ــز
مشــاركة امل ـريض .وإن بنــاء العالقــة بــالمريض جــوهر نجــاح أيــة ممارســة طبيــة فــي أي
سياق.
وإن بنــاء العالق ــة منعط ــف ال ــدخول لرؤي ــة واســعة األف ــق يف املمارس ــة الطبي ــة .ويف مواق ــف
عديــدة ،متتــد العالقــة بــني الطبيــب وامل ـريض وتتجــاوز املقابلــة األوىل لتســتمر يف املقــابالت
املتالحقــة .وهبــا تُرســى ثقــة املرضــى بأطبــائهم الــيت تعــد املكافــأة الســامية الــيت يســعى إليهــا
األطباء يف أثناء عملهم على مدى سين ممارستهم العملية.
35
ويرغب املرضى أن يروا أطباءهم كفوئني وواسـعي االطـالع ،ولكـنهم حباجـة إىل أن يتعلقـوا
هبــم أيض ـاً ،ويشــعروا بــدعمهم يف أثنــاء املصــائب الــيت يعــانون منهــا وتقــديرهم هلــا .وتــزداد
أمهيــة مهــارات بنــاء العالقــة لــيس يف ســياق العالقــة بــني الطبيــب وامل ـريض حســب ،وإمنــا
ملقدمي الرعاية الصحية فيما بينهم أيضاً .وإن تنسيق اجلهد اجلمعي أكثر أمهيـة مـن التـألق
الفردي يف املمارسة الطبية احلديثة .ونشري هنا إىل ضـرورة بنـاء العالقـة الـيت تسـاعد املـريض
على اإلحساس بالراحة واإلطئنان عند مناقشة مشـكالته وعـرض قصـته وتوضـيح هواجسـه
مع شخص غريب "الطبيب" رمبا يلتقي به ألول مرة.
وأهم املهارات املستخدمة يف بناء العالقة مع املريض هي:
أ -االنتباه إلى السلوك غير اللفظي للمرضى :حيتاج األطباء أن يدركوا تلميحات
املرضى غري اللفظية خالل أحاديثهم وعواطفهم وتعابري وجوههم ووضعية أبداهنم .ويف
الوقت نفسه ،حيتاج األطباء أن يعوا سلوكهم غري اللفظي وكيف يضبطون التواصل
البصري ووضعية اجلسم واحلركة واإلشارات الصوتية من أجل توثيق العالقة مع املرضى.
36
التعـاطف :يعـد التعــاطف مـن أهــم املهـارات لبنـاء العالقــة بـني الطبيــب واملـريض .ورمبــا
ينظر إليه باعتباره من املقومات الشخصية أكثر مـن جمـرد كونـه مهـارة .فعلـى الـرغم مـن أن
بعضــنا قــد يكــون بطبيعتــه أقــدر علــى إظهــار التعــاطف مــن سـواه ،فــإن مهــارات التعــاطف
ويكمــن التحــدي يف حتديــد بنــاء اســتجابات تعاطفيــة ومتكــني املتعلمــني مــن
ميكــن تعلُمهــاُ .
إدماجه ــا ض ــمن عناص ــر التع ــاطف يف أس ــلوهبم الطبيع ــي حبي ــث يظه ــر واض ــحاً لك ــل م ــن
الطبي ــب واملـ ـريض .ومي ــر التع ــاطف مب ــرحلتني :تق ــدير املتع ــاطف املره ــف مل ــأزق الش ــخص
اآلخ ــر أو مش ــاعره .وتوصـ ــيل ه ــذا االدراك للم ـ ـريض بطريقـ ــة داعم ــة .وال يكم ــن مفتـ ــاح
التعاطف يف كون الطبيب مرهف احلس فقط ولكن ينبغي إظهار هـذا اإلحسـاس بشـكل
تفهــم الطبيــب ودعمــه أيضـاً .ولــيس مــن املستحســن مبــا فيــه مناســب للمـريض لكــي يُقـ ّدر ُ
الكفايـة أن يفكــر الطبيــب بطريقــة تعاطفيــة حسـب ،وإمنــا بإظهــار ذلــك أيضـاً .وإن إظهــار
التع ــاطف يف ــك العزل ــة ال ــيت تفرض ــها املعان ــاة عل ــى املـ ـريض والتع ــاطف نفس ــه يع ــد إجـ ـراءً
عالجي ـ ـاً .وفاحتـ ــة تيّسـ ــريية قويـ ــة تسـ ــاعد املرضـ ــى علـ ــى الكشـ ــف عـ ــن املزيـ ــد مـ ــن قلقهـ ــم
وخماوفهم.
الرقــة :ينبغــي أن يتعامــل املــالك الطــيب والصــحي مجيعــا برقــة وحنــان مــع املواضــيع املزعجــة
كــاألمل البــدين وشــرح املعانــاة الــيت قــد تصــاحب الفحــص البــدين واخــذ موافقتــه قبــل البــدء
بالفحص.
ج -إش ــراك الم ــريض :إن أح ــد أس ــس التواص ــل الفاع ــل ه ــو تقل ــيص الغم ــوض غ ــري
الض ــروري يف الرعاي ــة الص ــحية .ف ــالغموض ال ــذي ي ــرتك م ــن دون ح ــل ق ــد ي ــؤدي إىل قل ــة
الرتكيــز أو التــوتر وقــد يوصــد البــاب أمــام بنــاء العالقــة .فاش ـراك امل ـريض باالفكــار الــيت يف
ذهن الطبيب يشجعه على املسامهة باحلوار ويزرع الثقة ويوطد العالقة بني الطرفني.
"مثــال :بعــد التأكــد مــن اصــابة م ـريض يف الثانيــة والســتني مــن عمــره بســرطان البنكريــاس ،مت اخبــار اخ ـاه
باملوضوع قبـل اخبـاره بـذلك .ولكـن فضـل اخـوه عـدم اخبـاره باحلقيقـة وادعـى أن اخبـاره سـيعجل يف موتـه
37
على ظنه .ولكن الطبيب صارح املريض حبقيقة مرضـه بعـد اصـرار املـريض علـى معرفـة ممـا يعـاين؟ فهـل حيـق
ألهل املريض عدم اخبار املريض حبقيقة معاناته؟ السيما اذا كان املرض قصري املآل".
وخالص ــة الق ــول أن بن ــاء العالق ــة حم ــور جن ــاح املمارس ــة الطبي ــة .وم ــن دون ادراك تواص ــل
الطبيــب واملـريض غــري اللفظيــني وبــذل اجلهــود خللــق األلفــة الوثيقــة والصــرب مــن أجــل مشــول
امل ـريض بالرعايــة الطبيــة ،فــإن مش ـكالت كثــرية ســتظهر .وال تتــأثر عالقــة الطبيــب الطويلــة
األمــد بــاملريض حســب ،ولكــن حــىت علــى املــدى القصــري سيشــعر املـريض بأنــه مل يُفهــم ومل
يُدعم إالّ إىل حد ضئيل .وسيتضاءل رضا املريض والتزامه أيضاً.
38
بـسبعة آالف وفاة وعلى الرغم أن مناقشة األخطاء الطبية ركزت على املستشفيات ولكنها
حتصل يف جماالت أخرى من املمارسة الطبية .وحدد التقرير أهداف حتسني الرعاية الصحية
مبا يأيت:
أ -سالمة املريض :ينبغي عدم إيذاء املرضى اليت هتدف الرعاية الصحية مساعدهتم.
ب -الفعالية :ينبغي أن تستند الرعاية الصحية على املعرفة العلمية املوثوقة واالمتناع عن
الركون إىل اخلدمات اليت من املرجح أن يستفيد منها املريض وجيب عدم التقصري أو االفراط
باخلدمة الصحية.
ج -حمورية املريض :جيب أن تتمحور الرعاية الصحية على احتياج املريض الفرد وحترتم قيمه
واولوياته وأن يتخذ القرار باملشاركة مع املريض على أن ال يتجاوز املنطق املعقول لإلجراءات
الطبية.
ء -التوقيت :ينبغي تقليل فرتة االنتظار ويضر التأخري مقدم اخلدمة ومستلمها.
ه -الكفاءة :وتتميز برصانةاألداء وكفاية املعدات واللوازم وبذل اجلهد الالزم وعدم اإلفراط
من ناحية أخرى.
و -املساواة :تتميز الرعاية الصحية اجليدة بعدم التمييز بالرعاية على اساس اخلصائص
الشخصية كاجلنس والع رق والوضع االجتماعي واالقتصادي واملوقع اجلغرايف وأن تعامل الناس
باملعايري نفسها.
وينبغي وضع مؤشرات جودة الرعاية يف مؤسساتنا الصحية هتدف إىل مراقبة نوعية اخلدمات
الصحية املقدمة وكيفية حتسينها باستمرار.
39
االغراءات املقدمة لألطباء للتأثري على مبادئهم .ولذلك أصبح لدى بعض مزاويل املهنة
أن الطب عبارة عن سلعة جتارية يُعد فيها املريض زبون يف مؤسسة جتارية حبتة من دون
أي اعتبار للجانب األخالقي اخلدمي الطيب .الذي يفرتض أن يكون املريض الغاية
السامية يف املمارسة الطبية.
وتطالب املهنة الطبية أ ّن يكون هدف مجيع أنظمة الرعاية الصحية توفري اخلدمة الصحية
اف ِمن الرعاية .وجيب أن جياهد خمططوا الربامج الصحية لتقليلمبعيار موحد وبقدر و ٍ
ّ
حواجز الوصول إىل الرعاية الصحية العادلة للجميع .وضمن كل جانب من جوانب
الرعاية الصحية ،جيب أن يعمل املالك على إزالة موانع الوصول إىل املؤسسات الصحية
وذلك بالتثقيف ،والتشريعات ،والتمويل ،وجتاوز البعد اجلغرايف ،ومناهضة التمييز
اإلجتماعي .ويستلزم إلتزام املساواة بإجراءات الصحة العامة والطب الوقائي ومن دون أن
يقلق املالك الصحي على مصلحتهم الشخصيّة أو عموم املهنة.
وبالنظر للظروف الطارئة اليت مير هبا العراق وصعوبة احلصول على رعاية طبية ملدة 24
ساعة وحضر التجوال ملدة 6ساعات ليالً ،استحدثت وزارة الصحة مشروع االستشارة
الطبية اهلاتفيةويقدم هذا الربنامج االستشارة الطبية اجملانية يف بغداد يف املرحلة األوىل
وسوف يشمل باقي احملافظات الحقاً .ويتكون الربنامج من مركز االستشارة الطبية يف
الوزارة ويستجيب أطباء ممارسني واختصاص التصال املواطنني برقم هاتف خاص وهو
( .)404ومزود الربنامج بسيارات إسعاف خاصة ومسعف لنقل احلاالت احلرجة املتصلة
باملركز إىل قسم الطوارئ املناسب للحالة .علماً أن هذه االسعافات داعمة لالسعافات
املرتبطة بقسم االسعافات االولية الذي يُتصل هبا عن طريق رقم اهلاتف ( )122املعروف
سابقاً .ويقدم مركز االستشارة الطبية خدماته خارج اوقات الدوام الرمسي من الساعة
الرابعة عصراً حىت السابعة صباحاً وملدة سبعة أيام يف االسبوع ويعمل يف العطل الرمسية
ملدة أربع وعشرين ساعة .وذلك لتحسني وتنويع مصادر احلصول على الرعاية الصحية
العراقية.
41
المحدودة Commitment to a just -7اْللتزام بالتوزيع العادل للمصادر
distribution of finite resources
نعيش يف عامل تزداد فيه احلاجة إىل توسع يف الرعاية الصحية الضرورية باملقابل تقل فيه
املوارد حىت يف اغى دول العامل .وتشري الدراسات إىل أن كبار السن سيستهلكون أكثر
من %40من املوارد املخصصة للصحة قريباً .لذلك على املؤسسات الصحية أن تفكر
جلياً يف ادخال كبار السن يف رعاية حالتهم الصحية أي أن يكون املريض مسامهاً يف
عالج مرضة وما يعرف حمورية املريض وهو العامل األهم يف تقليل موارد الصحة العامة.
وينبغي أن يضع املخطط الصحي توازن املوارد بني الرعاية الصحية االولية والثانوية
والثالثية ،على ان تتغلب املوارد املخصصة إىل الرعاية الصحية األولية لشموهلا مجيع افراد
اجملتمع .وأن ال تتغلب بعض املؤسسات الثالثية التخصصية غالية الثمن كمراكز امراض
القلب مقابل ختصيص موارد شحيحة لالجراءات الوقائية اليت تعم فائدهتا مجيع افراد
اجملتمع.
وفي أثناء تلبية حاجات المرضى الفردية ،ينبغي على األطباء والمالك الصحي
تقديم الرعاية الصحية المستندة على التدبير الحكيم واالقتصادي للمصادر
المحدودة .وجيب أن ّ
يتعهدوا بالعمل مع األطباء اآلخرين ،واملستشفيات ،واملمولني
لتطوير دليل للرعاية االقتصادية .وتتطلب مسؤولية الطبيب املهنية التخصيص املالئم
للموارد املالية وجتنب الفحوص غري الضرورية واملموهة واإلجراءات الزائدة عن احلاجة.
عرضهم إىل األذى
وينبغي الرتكيز إىل أن تقدمي خدمات غري ضرورية لبعض املرضى ال يُ ّ
حسب ،وأمنا يستهلك املوارد املتوفرة لآلخرين أيضاً.
"مثال :1من املعروف يف مجيع مراكز الرعاية الصحية االولية العراقية يعاجل االطفال دون سن 12سنة
جماناً .جلب أ حد االشخاص مجيع اطفاله البالغ عددهم ستة اطفال وطلب بطاقات عالجية جمانية من
قاطع التذاكر وسجل على كل بطاقة اسم طفل وعمره وذهب لغرفة الطبيب للفحص .ويذكر األب
41
لل طبيب بعض االعراض مثل أن لديه رشح وسعال ومحى أو يعاين من اسهال وصداع ويطلب من
الطبيب وحيدد االدوية :رجاءاً اكتب للطفل ادوية "مضاد حيوي وشراب للسعال وشراب وخافض حرارة
فيتامينات ....اخل" وعند بعض االطفال كان يطلب مضادات حيوية وريدية .وكانت لديه قائمة اضافية
من االدوية اخرى يطلب اضافتها للوصفات وال ميكن ان جتتمع مثل هذه القائمة لعالج مرض معني او
حالة طبية معينة .فما كان من الطبيب اال ان جتاوب مع املريض ،وبالفعل استطاع الرجل ان حيصل على
ما يريد".
مثال :2طلب أحد املرضى أن يكتب الطبيب على وصفته أن كلفة العملية مليون دينار ،بينما يف احلقيقة
كانت تكلفت العملية مثامنائة الف دينار فقط.
الطبيب :وملاذا اكتب مليون دينار؟
املريض :دكتور ألن الدائرة تعوض %20من كلفة العالج .هل سيوافق الطبيب على رأي املريض أم
سينحاز إىل القوانني اليت تشرعها الدوائر الر مسية؟
يستندالعقد بني مهنة الطب واجملتمع على سالمة املعلومات واالستخدام املناسب
للمعرفة العلمية والتكنولوجيا.وعلى املالكات الطبيةوالصحية عموما واألطباء خصوصاً
واجب دعم املعايريالعلميةوتشجيع البحوث ،وخلق معرفة جديدةوضمان االستخدام
املناسب هلا.فهذه املهنة هي املسؤولة عن سالمةهذه املعرفة ،الذي يقوم على البينات
العلمية وخربة األطباء واملالكات االخرى .وسنفرد فصالً خاصاً باخالقيات البحوث فيما
بعد.
42
لدى األطباء واملالكات الطبية والصحية ومنظماهتم العديد من الفرص الساحنة ملساومة
مهامهم املهنية لصاحل املكسب اخلاص أو الفائدة الشخصية .وهتدد مثل هذه املساومات
التفاعل الشخصي أو املؤسسايت السيما احلصول على الربح من منتجي األجهزة الطبية
وشركات األدوية .وعلى األطباء اإلقرار والكشف املعلن أمام املأل يف أثناء التعامل مع
هذه الشركات واعالن تضارب املصاحل الذي يظهر أثناء واجباهتم املهنية ونشاطاهتم،
مثل يعلن الصيديل أن له اسهما يف شركة ادوية حىت ال يكلف بلجنة هلا عالقة بشراء من
هذه الشركة.
"مثال :راجعت مريضة عيادة طبيبة ،وبعد اجراء الفحص السريري وصفت العالج الالزم للحالة .وابلغت
املريضة ميكنها أن حتصل على العالج مبراجعة الصيدلية ع القريبة من العيادة .وبالفعل اشرتت املريضة
الوصفة الطبية من الصيدلية ع .وبعد مدة قصرية ،ارادت أن تكمل الدورة العالجية ،ذهبت إىل صيدلية
قرب دارها لتشرتي الدواء ،فوجئت بالصيديل املسؤول يقول هلا :إن ما مكتوب يف الوصفة هو عبارة عن
رموز ال يستطيع فك شفرهتا! شككت املريضة يف قول الصيديل فقصدت صيدليات اخرى وفوجئت
باالجابة نفسها مما اضطرها الرجوع إىل الصيدلية ع لتتمكن من شراء الوصفة جمدداً".
على مجيع األطباء وأطباء األسنان والصيادلة واملمرضات واملمرضني واملالكات الساندة
األخرى االنضمام إىل مجعيات ونقابات مهنية من أجل تقدمي أفضل خدمة صحية
للمرضى ،وأن يسود االحرتام والتعاون فيما بينهم .وأن يديروا شؤوهنم املهنية ذاتياً لتلبية
املتطلبات املهنية احملددة ،وأن يضعوا معايري ومناهج علمية لالعضاء وآلية انضباط تراقب
أداء األعضاء وحتاسب الذين ال يستطيعوا أو خيرقوا املتطلبات املهنية املوكلة هبم .ويتقبلوا
املراقبة اخلارجية ملنظماهتم ليضمنوا أنه مجيع االعضاء ملتزمني باملعايري املهنية احملددة
بشكل انفرادي أو مؤسسايت مجعي.
43
الجوانب االخالقية في كلفة الرعاية الصحية
تتميز املمارسة الطبية احلالية بتزايد الكلفة املادية للرعاية الصحية تزايداً مستمراً وقد وصلت
ارقام فلكية .وعلى الرغم من أن الكلفة تتعدى بعض االجراءات الطبية واالدوية إىل ٍ
امكانيات الطبيب املعاجل الفرد واجملموعة املعاجلة أيضاً .لكن ميكن هلم أن يقللوا منها ،إذا
اخذوا باالعتبار أمهية اجلوانب املادية عند تدبريهم حلاالت املرضى املختلفة .وميكن أن تكون
هلم بصمات مؤثرة يف عدة جماالت وذلك يف اطار حتقيق اهداف االخالقيات الطبية وهي
العدالة يف توزيع املوارد احملدودة ومصلحة املريض أوالً .وأهم هذه اجملاالت:
-1الفحوص الطبية :اصبح إجراء الفحوص " املختربية والشعاعية " الباهضة الثمن وغري
الضرورية ثقافة سائدة يف االوساط الطبية ،علماً أن هذه الفحوص ال تستعيض عن املقابلة
الطبية واستقراء التاريخ املرضي املستفيض الذي ميكن الوصول إىل التشخيص لوحده ألكثر
من %22من احلاالت املرضية وباضافة الفحص البدين تزداد النسبة أكثر .ومن ناحية
أخرى ،ينبغي أن يسأل الطبيب نفسه أسئلة قبل أن يرسل املريض للفحص :ما الفائدة اليت
سيجنيها املريض من هذا الفحص وما اخلطورة اليت سيتعرض هلا من جراء ذلك يف مقابل
الكلفة املادية اليت سيتحملها إلجراء هذا الفحص .وميكن مراجعة مصادر طب البينة
" "Evidence Based Medicineحول مدى امهية الفحص العلمية للمرض واملريض.
وإذا مل تتضح فائدته اجللية فيمكن امهاله.
-2االدوية :مع االنفتاح االقتصادي الذي مير به العراق بعد ،2003نرى ازدياد عدد
شركات االدوية ومكاتب استرياد األدوية وكثرة الندوات املؤمترات الداخلية واخلارجية اليت
حتتضنها يف أرقى الفنادق وزيادة عدد مروجي االدوية املتجولني بني عيادات االطباء اخلاصة
والصيدليات حاملني معهم النماذج اجملانية وهدايا متنوعة ودعوات جمانية حلضور النشاطات
"ينبغي احلذر من البيانات العلمية املتحيزة اليت يعرضوهنا" اليت يقيموهنا للتأثري على طريقة
44
كتابة األطباء واختيارهم لألدوية .واالخطر من ذلك ،استخدام بعض األطباء االحداث
للدعاية ملنتجاهتم مقابل اجور مغرية مما تؤثر على ممارستهم العملية املستقبلية.
وتوصي االبحاث الغربية أن الهدايا التي يتلقاها األطباء من شركات األدوية لها تأثير
متحيز على طريقة وصف األدوية.
وينبغي أن يُ ّذكر األطباء والصيادلة خصوصاً ،أن املهام املوكولة هبم هي تقدمي أفضل رعاية
ممكنة للمرضى وجتاوز العقبات والغموض اليت تقف امامهم عند صياغة قراراهتم اجملدية
اقتصادياَ .لذلك ينبغي كتابة األسم العلمي للدواء املوصوف من قبل الطبيب وعدم كتابة
االسم التجاري أو الشركة املنتجة ما دام مجيع األدوية املستخدمة يف االسواق احمللية حتت
نظر التقييس والسيطرة النوعية لوزارة الصحة .وعلى الصيديل واجب اخالقي كبري حينما
يعرض انواع االدوية املتوفرة لديه للمريض من دون حتيز لشركة معينة.
كما جيب تعليم طلبة الكليات الطبية على استخدام االمساء العلمية وعدم ذكر أي دواء
بامسه التجاري حىت يغرس بالذهن أمهية املبدأ االخالقي يف عدم ارهاق املرضى حبجة اسم
الدواء لشركة مشهورة.
-3املريض :من أهم جوانب تقليل كلفة الطب املادية هي مشاركة املريض بفريق الرعاية
الصحية .ويساهم باختاذ القرارات اليت ختص حالته املرضية السيما كبار السن الذي تزداد
اعدادهم بشكل كبري وتصرف حالياً %20من املوارد الصحية على اخلدمات املقدمة هلم.
والطريق الوحيد لتقليل االنفاق يف الرعاية الصحية هو مشاركة هذه الفئة لرعاية انفسهم،
على الرغم من عدم وضوح مدى امكانية مشاركتهم العملية فيها حلد اآلن.
45
الصحيHealth Research Ethics أخالقيات البحث
البحث
يُعرف البحث بـ :عملية اكتشاف واكتساب معرفة جديدة باستعمال طرق علمية موثوقة.
وينبغي أن ختدم هذه املعرفة اجملتمع الذي جترى فيه ،وأن يتوافق مشروع البحث مع السمات
األخالقية السائدة يف اجملتمع جلميع مراحله التنفيذية .وأن يضع الباحث نصب عينيه أن
هدف البحث هو مشروع لتنمية الفرد واجملتمع الذي جيرى فيه .ويعد البحث ملكاً
للمجتمع جيب أن يطلع عليه السيما إذا كانت موراده من ثروة اجملتمع العامة.
الباحث
هو الشخص الذي يسهم إسهاماً فاعالً يف اعداد فكرة البحث ووضع تصميم له وحتليل
بياناته ومناقشة نتائجه وكتابة البحث ومراجعته بشكل شامل ويتحمل مسؤولية دقة
املعلومات وامانتها ومصداقيتها .وطبقاً هلذا التعريف ،ال يعد اإلشراف غري العلمي أو مجع
البيانات أو تسهيل اإلجراءات اإلدارية ومستلزمات البحث من قبل املسؤول اإلداري أو
الفين والداعم مادياً ومعنوياً باحثاً وأمنا ميكن أن يقدم هلم الشكر والتقدير يف هناية البحث.
"مثال :بعد أن خترج طالب بورد واصبح طبيباً اختصاصياً ،طلب منه أحد األطباء اضافة امسه بالبحث الذي
نال عليه شهادة التخرج وقال له :أن لدي ترقية قريبة وعندما حتني ترقيتك سأكتب امسك على احد البحوث
اليت اجريها وهذا فضل ال انساه لك".
وجيب أن يتصف الباحث باألمور اآلتية :عدم التسليم والقبول ألي أمر ما مل يقم علية دليل
أو برهان وفحص كل اآلراء ذات العالقة باملوضوع أو املشكلة .وأن يكون متجرداً غري
متحيز وأن ال حياول أن يربهن لنتيجة معينة إمنا يبحث عن احلقيقة ويتقبل الواقع ولو خالف
رأيه .وأن يتعامل الباحث دائماً مع الواقع ،أما ما كان يف دائرة القيم واملبادئ املسلمة
46
كاألخالقيات والعبادات والعادات فإن هذه ال ميكن حبثها على أساس الواقع فقط بل البد
من اعتبارات أخرى مهمة ال تدخل ضمن هذه الطريقة .وينبغي أن ال يقدم الباحث لنا
تفاصيل العالقات بني األحداث والوقائع املوجودة فحسب بل يذهب إىل أبعد من ذلك
وإعطاء حكم عن بعض ما توصل إليه من نتائج .وأن ال يهتم بالوقائع الشاذة بل يفتش عن
الوقائع املتجانسة لفحصها وبلورهتا يف إطار واحد للخروج بنظرية حياول من خالهلا ادخال
األمثلة للخروج بقاعدة واحدة تشمل األمثلة والنماذج كافة على أن تكون خاضعة يف
املستقبل إلعادة النظر حسبما يستجد من شواهد وحقائق.
التمويل
جيب ذكر تفاصيل التمويل والدعم مثل مقدار الدعم املادي ومصدره .وإذا كان الدعم
عينات دوائية أو مستلزمات طبية تذكر تفاصيل العينة األسم التجاري والشركة املنتجة
واالسم العلمي وهل العين ة موافق عليها من اللجنة الوطنية إلنتقاء األدوية أم جتريبية ويف أية
مرحلة أو قد يستعمل الدواء أو املادة الكيماوية لعلة أخرى أو إذا مل يدخل الدواء أو
املستلزم (أداة البحث) السوق العراقية.وينبغي احلصول على موافقة اللجنة الوطنية إلنتقاء
األدوية العراقية أو اجلهة املخولة رمسياً يف العراق قبل البدء بالبحث .وعند طلب التمويل من
وزارة الصحة ينبغي التقدمي من خالل مركز التدريب يف وزارة الصحة أو شعب التدريب من
دوائر الصحة يف احملافظات.
اخالقيات البحث
املعايري واملبادئ األخالقية اليت حتكم سلوك الباحث يف أثناء سري البحث وتعامله مع
املبحوثني .وتقع مسؤولية مراعاة األخالقيات يف البحث على الباحث بالدرجة األوىل
ويتحمل املسؤولية الكاملة يف أي خرق لالخالقيات البحثية أو إضرار باملبحوثني .كما
تشرتك اطراف أخرى باملسؤولية :املؤسسة البحثية ،مسؤولة عن ضمان التمسك باخالقيات
البحوث اليت جتري فيها وتضع آلية ملراقبة انتهاك االخالقيات .وتتحمل اجمللة العلمية اليت
47
نشرت البحث بعضاً من املسؤولية ،إذ البد من أن يرفق البحث مبوافقة جلنة أخالقية قبل
املوافقة على نشره .وعلى املمولني أن ميتنعوا عن متويل أي حبث إال بعد تقدمي ضمانات
مراقبة للمبادئ األخالقية للبحث واحملافظة عليها يف مجيع مراحل البحث.
وجيب أن يتأكد من أن الباحث واملؤسسة البحثية تتبع املبادئ عندما تقوم بتنفيذ حبث ما
والسيما عندما جيرى على البشر .وعلى الرغم من أن هذه املبادئ عاملية ،لكن آلية ضمان
هذه املبادئ ختتلف من مكان آلخر .وجدير بالذكر ،أن ال توجد حلد اآلن تشريعات عاملية
تبني كيف تنظم مراقبة التجارب السريرية .لذلك قد يثري اشرتاك الطبيب يف هذه األحباث
بصورة مباشرة إشكاليات أخالقية جيب معرفتها لتحاشيها .وذلك ألن دور الطبيب
المعالج في عالقته مع المريض تختلف عن دور الباحث وهذا الختالف المسؤولية في
الحالتين :فمسؤولية الطبيب تتمحور حول صحة المريض وتقديم العالج بقصد
الشفاء .أما مسؤولية الباحث تنحصر تجاه المعلومات التي يحصل عليها ،وهل استفاد
املبحوث من تداخالت البحث أم ال؟
يف حالة تضارب الدورين لدى الطبيب فيجب تغليب دور الطبيب املعاجل ومسؤوليته على
دور الباحث .وذلك ألن اخللط بني الدورين يؤدي اىل تضارب املصاحل .ويدار البحث
الطيب حالياً من مؤسسات ذات متويل ضخم " مثل شركات االدوية" اليت ميكنها الدفع
بسخاء لألطباء ليشرتكوا يف هذه البحوث .ويقنعوا مرضاهم واجراء حبوث عليهم أو
استعمال عينات من املادة الدوائية عليهم .وباملقابل يدعى األطباء املشاركني حلضور ندوات
أو نقاشات عن نتائج األحباث .وقد يتضارب اهتمام الطبيب باحلصول على هذه
االمتيازات أحياناً مع قاعدة معاجلة املريض بالدواء األنفع له .وقد يتضارب هذا اخليار مع
حق املريض بتزويده باملعلومات الضرورية الختاذ قراره يف الرضا واملشاركة يف البحث .ومن
هنا ،ظهرت ضرورة تطبيق القواعد األخالقية األساسية للبحوث الطبية .وتبى هذه
االخالقيات على ثالث مبادئ أساسية رئيسة :احرتام االنسان وعدم االضرار به والعدالة.
وتعد هذه القواعد األسس لكل التشريعات والدالئل االخالقية ،وهي مبادئ عاملية حتكم
أخالقيات البحوث.
48
املبدأ األول ،احرتام االنسان :وتعين التأكد من قدرة األشخاص "املبحوثني" على اختاذ
قراراهتم واختياراهتم بأنفسهم .ويشري كذلك إىل احرتام استقاللية املشارك .مما يعين االعرتاف
بكرامة اإلنسان وحريته .واملهم يف هذا املبدأ هو التعرف على الفئات املستضعفة اليت حتتاج
إىل محاية حقوقهم اليت قد تنتهك يف أثناء البحث :مثل االمي أو االمي الوظيفي
" ،"Functional illiteracyوالفقراء والنساء والسجناء واألطفال واملعاقني ذهنياً.
لذلك فان احلصول على املوافقة الواعية الطوعية تصبح صعبة للباحث .لذا جيب عليه أن
يكون خملصاً للتأكد من احلصول عليها ،إن مبدأ احرتام الذات اإلنسانية يتجسد يف عملية
احلصول على املوافقة الواعية أو املستنرية الرمسية واليت تعد عملية متكني الفرد من اختاذ قرار
طوعي مستنري فيما خيص مشاركته يف البحث .وجيب على الباحث شرح كل تفاصيل معى
املوافقة الرمسية املستنرية بكل أبعادها للمشارك.
وتعين املوافقة الطوعية باملوافقة اليت يعطيها املشارك يف البحث بعد أن تلقى املعلومات
الضرورية عن البحث وفهمها فهماً واضحاً وتوصل مبلء إرادته إىل قرار املشاركة بالبحث من
دون أن يكون قد تعرض إىل اإلكراه أو تأثري أو حث أو ختويف .وهي عملية متواصلة بني
الباحث واملشارك املفرتض يف البحث تبدأ قبل إجراء البحث على املشارك وتستمر إىل هناية
البحث أو الدراسة.
العناصر األساسية للموافقة الواعية :ينبغي أن تتوافر العناصر اآلتية يف املوافقة الطوعية :أن
يوصف البحث وطبيعة املشاركة فيه "توضح طريقة التجربة بكل تفاصيلها بطريقة مبسطة
ومفهومة ،وتناقش املخاطر والفوائد املتوقعة من البحث واحلفاظ على سرية املعلومات
الشخصية للمبحوث وجيب التعويض يف حالة الضرر وشرح طرق العالج املتاحة ومعرفة مبن
يتصل املشارك يف حالة الضرر ملقاضاة الباحث واملطالبة حبقوق املشاركة وللمشارك احلرية يف
االنسحاب يف أية حلظة من البحث.
املبدأ الثاين ،عدم اإلضرار :وهي مسؤولية الباحث عن سالمة املشاركني يف البحث بدنياً
وعقلياً واجتماعياً قدر تعلق ذلك بالبحث والدراسة .وإن تعريض املشارك للمخاطر من
جراء املشاركة يف البحث جيب أن يوضع يف مقابله املنافع املبدئية للبحث اليت سيتم احلصول
49
عليها وكذلك املعرفة اليت سيتم حتصيلها علمياً .وعلى أية حال ،جيب أن تكون املخاطر يف
حدها األدىن يف أي حبث .ومحاية سالمة املشارك بالبحث هي اهلدف األول واملسؤولية
األوىل للباحث وبناءاً عليه فتصبح سالمة املشارك أهم من حتصيل معرفة جديدة والفائدة
العلمية الناجتة من البحث واهتمام ومصلحة الباحث املهنية والشخصية.
املبدأ الثالث ،العدالة :وتعين عدالة توزيع املنافع واملخاطر من جراء البحث واالختيار العادل
للمشاركني يف البحث ومحاية اجملاميع املستضعفة .إن احد التزامات الباحث هو أن يقوم
بإجراء البحث بعدالة بني أفراد العينة يف جمتمع الدراسة .وان يقوم باختيار العينة بالعدالة
واملساواة .إذ ال جيوز أن يقوم الباحث بتعريض جمموعة من املشاركني إىل خماطر على
حساب اجملموعة األخرى ،مثال :إجراء حبث على فعالية دواء جديد وخطري على جمموعة
من السجناء والنتيجة البحثية أو مثرة البحث ستعم بفائدهتا على فئات أخرى يف اجملتمع
ونالحظ ترابط املبدأ األول مع املبدأ الثالث من حيث السعي حلماية اجملاميع املستضعفة
حيتل البحث الطيب جماالً مهماً يف حياة املالكات الطبية والصحية كافة .ويتطلب توافر
جمموعة من القيم واملبادئ األخالقية فيمن ميارسه .وخيطئ من يتصور أن العملية البحثية ال
تعدو جمرد إدراك جم موعة من األسس واإلجراءات اليت تتصل بتحديد املشكلة واعداد
التصميم البحثي وجتميع البيانات والتعامل اإلحصائي مع تلك البيانات وكتابة تقارير
البحث .وينبغي الوعي ألمهية االخالقيات منذ اللحظة األوىل من مشروع البحث ومجيع
مراحل البحث وكما يأيت:
أوالً -تشمل املبادئ األخالقية عند التخطيط ملشروع البحث وعند التفكري يف مشكلة
البحث ويف اعداد تصميم حبث جيب أن ينظر إىل ما يأيت:
51
-1أن ال تكون خطوات البحث عبارة عن نسخة مكررة طبق األصل من دراسة سابقة
حبيث تلقي الريبة والشك على أمانة الباحث العلمية.
-2أن ال تؤدى الدراسة إىل إحلاق أي ضرر ظاهر أو باطن بأشخاص الدراسة أو
أشخاص آخرين.
-1على الباحث أن يوازن بني العديد من القرارات اليت تبدو متعارضة مع بعضها السيما
تلك اليت تتصل باألضرار احملتملة لألفراد املشاركني فيالدراسة.
مثال -:لو أن من بني إجراءات البحث إساءة معاملة األطفال املشاركني يف الدراسة،
وذلك من أجل احلصول على معلومات معينة قد تكون هلا قيمتها من الناحية العلمية.
السؤال الذي جيب أن يطرح :هل يتم مثل هذا البحث من أجل احلصول على معرفة جديدة
على الرغم مما يسببه هذا من انتهاك للحقوق اخلاصة لألطفال؟ أم أن محاية تلك احلقوق
اخلاصة لألفراد تقتضي منا أن نضحي مبثل هذه املعرفة؟
-2على الباحث أن يفكر بالدراسة ومداها وجماهلا بشكل موضوعي يتناسب مع بنود
أخالقيات البحث .فمثالً عند دراسة مضار التدخني فمن غري األخالقي أن تعرض
أشخاص غري مدخنني لدخان السكائر لدراسة مضار التدخني .أما إذا مل يتلق املرضى
تلك املعلومات أو أعطوا معلومات مضللة فإن الدراسة بذلك تكون قد انتهكت حقاً من
أخص حقوق اإلنسان وهو أن يعرف ماذا حيدث له متاماً قبل أن يتعرض ألي نوع من
املعاجلة.
-3على الباحث أن يفكر يف املعطيات الناجتة عن تفاعله مع البيئة اليت جيري فيها البحث
مبا يتضمن من مشاركني على نتائج البحث.
51
وجدير بالذكر أن يطلع القارئ الكرمي على أكثر الدساتري األخالقية شيوعا تلك املبادئ
األخالقية العشرة اليت أقرهتا اجلمعية األمريكية لعلم النفس عند إجراء البحوث على البشر:
-1عند التخطيط لدراسة ما ،فإن الباحث يتحمل املسؤولية الشخصية عن املعايري
األخالقية املتصلة بالدراسة .وإذا وجد الباحث صعوبة يف االلتزام التام بذلك املبدأ وذلك
العتبارات علمية وإنسانية فعلية أن ينشد املشورة والنصيحة من القادرين على تقدميها .وأن
يفكر يف إجراءات وقائية حلماية وصيانة حقوق املشاركني يف البحث.
-2إن مسؤولية ترسيخ ممارسات أخالقية مقبولة يف البحث واحلفاظ عليها تقع دائماً على
الباحث .كما أن الباحث مسؤول أيضا عن املمارسات األخالقية ملساعديه وزمالئه ومن
يستخدمهم للتعامل مع املشاركني يف البحث.
-3يتحمل الباحث مسؤولية اعالم املشاركني بكل مسات البحث وشروطه واليت ميكن أن
يكون هلا تأثرياً على قرار املشاركني فيما يتصل برغبتهم يف املشاركة يف البحث .كما جيب
على الباحث أن جييب عن كل استفسارات املشاركني فيما يتصل بتلك السمات اليت ميكن
أن يكون هلا تأثري على رغبتهم يف املشاركة.
-4يعد االنفتاح واألمانة سمتين أساسيتين من السمات التي تحكم العالقة بين
الباحث والمشارك في البحث وعندما تستلزم املتطلبات املنهجية لدراسة ما ممارسة نوع من
التمويه ،فمثالً عند اختيار العينة املدروسة والضابطة ( )Control groupوإمكانية
دخول املشارك يف أحد هاتني العينتني .جيب أن يكون الباحث مطمئناً إىل إدراك املشارك
ألسباب ذلك التصرف وأن حيرص دائما على بناء العالقة اإلجيابية بينهما.
-5على الباحث أن حيرتم حرية الفرد الذي يرفض املشاركة يف البحث أو االستمرار فيها
يف أي وقت .فالباحث مسؤول عن كرامة املشاركني وراحتهم.
52
-6البحث املقبول من الناحية األخالقية يبدأ بإعداد اتفاق واضح وعادل بني الباحث
واملشارك يتم حتديد مسؤوليات كل منهما بوضوح .والباحث ملزم باحرتام كل الوعود
وااللتزامات املتضمنة يف ذلك االتفاق وال ينبغي أن يقوم الباحث بتضليل األفراد واعطائهم
وعوداً ال ميكن حتقيقها.
-1جيب محاية املشاركني من أي وضع بدين أو عقلي غري مريح ومن أي أمل أو خطر قد
يتعرضون له وعندما تكون هناك احتمالية حلدوث مثل هذه املخاطر فينبغي على الباحث أن
يعلم املشارك بذلك وحيصل على موافقته ويتخذ كل التدابري املمكنة لتقليل تلك املخاطر إىل
أقصى حد ممكن.
-2بعد االنتهاء من جتميع البيانات ،ينبغي على الباحث أن يزود املشارك بتوضيح كامل
لطبيعة الدراسة ومبلخص واف عنها وأن يزيل أي تصورات خاطئة ميكن أن تكون قد علقت
يف ذهنه وعندما تكون هناك اعتبارات علمية وإنسانية تقتضي تأخري عرض هذه املعلومات
أو حجبها فإن الباحث يتحمل مسؤولية خاصة يف التأكد من عدم وجود عواقب خطرية
بالنسبة للمشارك.
-4ويف حالة وجود احتمال أن تؤدي إجراءات البحث إىل حدوث عواقب غري مرغوبة
بالنسبة للمشارك فإن الباحث مسؤول عن تلك اآلثار وإزالتها مبا يف ذلك اآلثار بعيدة
املدى.
-10جيب أن تبقى البيانات اليت مت احلصول عليها عن املشاركني يف البحث طوال مدة
االستبيان سرية.
53
ثالثاً -املبادئ األخالقية املصاحبة لعملية التعامل مع البيانات
حرص الباحث على سرية البيانات اخلاصة بكل مشارك يف الدراسة حبيث -1
ال تستغل تلك األسرار يف التشهري باألشخاص الذين ائتمنوه عليها أو يف
ابتزازهم .
ما يصدق على التعامل مع البيانات اخلاصة باألفراد يصدق أيضاً عند -2
التعامل مع البيانات اليت تشري إىل مؤسسة معينة بذاهتا السيما إذا كانت
اإلشارة تسيء إىل تلك املؤسسة.
عدم جلوء الباحث إىل إجراء تعديالت يف البيانات اخلام متكنه من أن -3
حيصل على نتائج تدعم وجهة النظر املتبناة يف البحث حيث يعترب ذلك
إخالال باألمانة العلمية.
جيب على الباحث أن يدرك أن النتيجة اليت يسجلها يف تقريره مبثابة وثيقة -4
ستداوهلا األجيال من بعده وسوف يستشهد الباحثون هبا يف مواقف عديدة
.
جيب على الباحث أن خيتار األسلوب اإلحصائي املبين على أسس علمية -5
وليس اختيار أسلوب إحصائي يعطيه قدراً من التباين يربز أمهية وجهة النظر
اليت يتبناها البحث .فمثال :قد مييل بعض الباحثني إىل إجياد ثبات أدوات
حبوثهم باستخدام أكثر من طريقة وذلك على أساس أن بعض الطرق تعطى
معامالت ثبات أقل مما تعطيه طرق أخرى لنفس البيانات ،هذا أمر جائز
من الناحية األخالقية وال يتعارض يف الوقت نفسه من االعتبارات العلمية.
أما إذا كان اختيار األسلوب اإلحصائي مرجعه الوحيد هو أن ذلك
األسلوب سوف يؤدى إىل إبراز وجهة نظر معينة مفضلة لدى الباحث فإن
54
الباحث بذلك يقع يف مأزق أخالقي ال يتناسب ومكانته كمعاجل حمايد
للبيانات.
األمانة ،الصدق ،املوضوعية ،التواضع :تتمثل صفة األمانة يف موضوعات عدة من التقرير
البحثي من بينها القسم اخلاص بعرض نتائج البحث .حيث يضمن البيانات اخلام يف منت
الدراسة وحىت يف مالحقها وال يكتفي فقط بتلك النتائج املتضمنة يف اجلداول أو يف عرض
الباحث أدبيات ا لبحث حيث جيب عليه أن يطرح اآلراء والدراسات اليت تدعم وجهة نظر
البحث وان ال يغفل تلك اآلراء والدراسات اليت تتناقض معها .أما االقتباس عن اآلخرين،
فاألمانة العلمية تقتضي من الباحث أن يشير إلى المصادر التي اقتبس منها سواء كان
ذلك االقتباس حرفياً أو كان تلخيصاً لفكرة وإلى أهمية تلك الصفة.
.1عدم التسليم والقبول ألي أمر ما مل يقم علية دليل أو برهان وفحص كل اآلراء ذات
العالقة باملوضوع أو املشكلة.
.2أن يكون متجرداً غري متحيز وأن ال حياول أن يربهن لنتيجة معينة إمنا يبحث عن
احلقيقة ويتقبل الواقع ولو خالف رأيه.
.3يتعامل الباحث دائماً مع الواقع ،أما ما كان يف دائرة القيم واملبادئ املسلمة
كاألخالقيات والعبادات والعادات فإن هذه ال ميكن حبثها على أساس الواقع فقط
بل البد من اعتبارات أخرى مهمة ال تدخل ضمن هذه الطريقة .وينبغي أن ال يقدم
الباحث لنا تفاصيل العالقات بني األحداث والوقائع املوجودة فحسب بل يذهب
إىل أبعد من ذلك وإعطاء حكم عن بعض ما توصل إليه من نتائج.
55
.4أن ال يهتم بالوقائع الشاذة بل يفتش عن الوقائع املتجانسة لفحصها وبلورهتا يف
إطار واحد للخروج بنظرية حياول من خالهلا إدخال كافة األمثلة للخروج بقاعدة
واحدة تشمل كافة األمثلة والنماذج على أن تكون خاضعة يف املستقبل إلعادة النظر
حسبما يستجد من شواهد وحقائق.
المخاطر
هناك خماطر عديدة ميكن أن تكتنف البحث اجلاد يف عالقته حبل املشكالت العلمية،
وتتضمن:
-1تكوين نتائج مبتسرة غري ناضجة.
-2جتاهل األدلة املضادة أو غري املتفقة مع النتائج اليت وصل إليها الباحث.
-3عادة التفكري داخل أطر جامدة واالفتقار إىل األصالة.
-4عدم التمكن من احلصول على مجيع احلقائق املتعلقة باملشكلة.
-5عدم الدقة يف املالحظة.
-6اخلطأ يف مطابقة أو توفيق عالمات السبب والنتيجة.
-1التأثر باألحكام الشخصية والتحيز الذايت املسبق.
-1تكوين نتائج مبتسرة غري ناضجة :كثرياً ما يدفع محاس بعض الباحثني إىل سرعة التعلق
بنظرة مثرية على الرغم من إدراكهم أن ليس هناك دليل كاف لتأييدها .ولو تذرعوا بالصرب
والعمل فرتة أطول يف تقصي احلقائق البتعدوا عن الوقوع يف اخلطأ .أن الباحث الدقيق ال
يعلن عما يف ذهنه إال بعد اختبار مجيع الفروض والوصول إىل الدليل احلاسم.
56
-2جتاهل األدلة املضادة :قد يتحمس الباحث مرة أخرى للفرض الذي يضعه مما جيعله
يتجاهل األدلة املضادة اهلامة وميكن أن يكون هلذا التجاهل ما يربره يف املناقشات السياسية
حيث يكون اهلدف كسب جولة املناقشة واحلوار بأي مثن ولكن الدراسات العلمية ال هتدف
إىل كسب املناظرة واحلوار وإمنا إىل اكتشاف احلقيقية وعلى ذلك فإن الدليل املضاد جيب أن
يعطى نفس وزن الدليل املؤيد حىت ولو كان معى ذلك تغيري الفرض املبدئي.
-3عادة التفكري داخل أطر جامدة :ال شيء يؤدى بالبحث املثمر إىل املوت أكثر من
العادات اليت نكوهنا خالل سنوات تفكرينا داخل حدود جامدة .ويذهب بعض علماء
النفس إىل القول بأن حىت يف األشياء البسيطة كجمع عمود من األرقام فإننا منيل إىل تكرار
نفس اخلطأ الذي وقعنا فيه من قبل .وعلى الباحث إذن أن يبذل كل جهده حىت يتجنب
مناذج التفكري اجلامدة وأن يشجع يف ذاته تكوين عادات األصالة يف التفكري.
-4عدم التمكن من احلصول على مجيع احلقائق املتعلقة باملشكلة :هناك بعض الصعوبات
اليت قد يواجهها الباحث يف احلصول على احلقائق الالزمة لتكوين الدليل الكايف والذي
يؤدي بدوره إىل النتائج السليمة وكثرياً ما يرتكب الباحثون أخطاء جسيمة عندما يبنون
نتائجهم على الدليل املبتور الناقص.
-5عدم الدقة يف املالحظة :كثرياً ما يضطر الباحث إىل اعادة التجارب اليت قام هبا للتأكد
من أن مجيع العناصر قد الحظها صحيحة وكثرياً ما يهمل بعض العوامل ويرى من هذه
العوامل فقط ما حيب أن يراه.
-6اخلطأ يف مطابقة أو توفيق عالمات السبب والنتيجة :وهذا خطر حمدق دائما وعلى
الباحث أن يكون حذراً يف صياغتة هلذه النتائج.
-1االفتقار إىل املوضوعية :جيب أن تكون احلقيقة واحلكمة ضالة الباحث العلمي
والدراسات اليت يقوم هبا بعض الباحثني لتأييد معتقدات وأيديولوجيات معينة يكون الباحث
57
ملتزما هبا من قبل هذه الدراسات وختدم أغراضاً مشكوكاً فيها من غري شك .فعلى الباحث
أن يبحث مشكلته مبوضوعية وبال حتيز حىت تكون نتائجه صحيحة على قدر املستطاع.
-موافقة جلان مراجعة أخالقيات البحوث :للدراسات على البشر (أَو البحث
صاد َق اللجنة األخالقية الوطنية أَو
ماد َة حيويةَ إنسانيةَ) ،جيب أ ْن تُ ّ
املتضمن ّ
ّ
املؤسساتية أو احملليّة على أن البحث يتوافق واألخالق السائدة يف اجملتمع.
-يف الدراسات اليت جترى على احليوان :جيب أخذ موافقة جلنة الرفق باحليوا َن يف
املعهد أَو مكافئِها يف الدائرة املعنية.
يف حال عدم وجود جلنة ألخالقيات البحوث ينبغي تأليف جلنة مصغرة بأسرع وقت ممكن
وحلني تشكيل تلك اللجنة .ويصادق على املوافقة االخالقية ثالثة أشخاص من ضمنهم
املدير العام -يف الوزارة -أو من بدرجته يف املؤسسات التعليمية (عميد الكلية أو املعهد).
وتؤلف اللجنة األخالقية يف كل مؤسسة هلا عالقة بالبحوث وتعرض عليها فكرة البحث
وتراقب اإلجراءات العملية والطرق البحثية املتبعة وتعطي موافقتها املبدئية على البحث
واملوافقة النهائية واليت تؤيد فيها مصادقتها على أن البحث مت وفق املعايري األخالقية املقبولة
يف اجملتمع الذي اجري فيه .وتؤلف اللجنة من " " 1-5أشخاص على أن تضم شخصني
ليس هلما عالقة بالتخصص وإمنا من عامة اجملتمع وهلم حضور مهم يف اجملتمع "مثل حمامي،
عضو يف مجعية جمتمع مدين أو رجل دين ،..اخل" .وهناك معايري عاملية مت ترمجتها ووضعها
على موقع وزارة الصحة لتشكيل جلنة اخالقيات البحوث ويف املوقع
""www.moh.gov.iq
58
-2موافقة املشاركني الواعية Consent form
جيب إنشاء صيغة مالئمة للموافقة وتُـ ْربَط مبشروع البحث وعلى أن تُكْتَب بلغة عربية
وصف ملاذا جترى الدراسةَ ؟ وما احلكمة من واضحة وبسيطة يفهمها املشارك تتضمنِ :
طْلب املشاركة فيها ؟ .كما جيب وصف مراحل الدراسة املتسلسلة وماذا سيحدث يف أثناء
ُ
الدراسة .وتوضيح فيما إذا كانت هناك فوائد مكتسبة للمشاركني يف أثناء الدراسة أم ال.
توضيح احتمالية مواجهة أعراض جانبية وكيفية معاجلتها وشاملة كذلك األخطاركما جيب ّ
النفسية واالجتماعية إن وجدت.
وأخرياً جيب أن تتضمن صيغة املوافقة عبارات "حيق للشخص املشارك بالبحث أن ينسحب
من البحث يف أي وقت من دون أن تتأثر رعايته الطبية املستقبلية بأي شكل من األشكال.
وتتضمن حقل أسم املشارك الكامل ومصادقته وتاريخ املصادقة".
جيب أن تتصدى قائمة التدقيق أية خماوف أخالقية ميكن أن تربز من خالل تصميم
املشروع ،واختيار األشخاص ويف أثناء التداخل واملراقبة للبحث وتضعها يف قائمة تدقيق
أخالقية تذ ّكر الباحثني بإمكانية بروز هذه اهلواجس يف مراحل املشروع املختلفة.
59
االخالقيEthical Decision القرار
يُعـرف الســلوك األخالقــي احلَسـن بالســلوك الــذي ينســجم مـع العــرف االجتمــاعي واملعــايري
االجتماعية املقبولـة بشـكل عـام .يُشـار إليـه باجليـد والصـحيح والعـادل والشـريف ويسـتحق
ـلوك خــاطىء أو غــري منض ــبط
الثنــاء .وباملقابــل فالســلوك غ ــري األخالقــي يوصــف بأنــه س ـ ٌ
اجتماعياً.
وتظه ــر المعض ــالت األخالقي ــة عن ــدما تتض ــارب المص ــالح المتع ــددة ب ــين الطبي ــب
والمريض .لذلك ينبغي أن يوضح الطبيب الخيارات المتاحـة عنـدما يـراد اتخـاذ قـرار
فـي مجـال رعايتـه الصـحية .وأن يبســط املعلومـات الطبيـة للمـريض بلغـة بسـيطة ومفهومــة
ودقيق ــة ويع ــرض اخلي ــارات املتاح ــة وس ــلبيات واجيابي ــات ك ــل اجـ ـراء والنت ــائج املتوخ ــاة م ــن
استعمال وسائل العالج املقرتحة .وعند حتسن معلومات املريض تقلل مـن شـكوكه وحريتـة
وتدفع ــه ليك ــون أكث ــر فاعلي ــة يف اخت ــاذ القـ ـرار وعن ــدها ينبغ ــي مناقش ــة رؤي ــة املـ ـريض وم ــا
اخليــارات الــيت تناســبه وبالتــايل يصــل الطرفــان إىل اصــدار قـرار طــيب مشــرتك يتخــذه امل ـريض
مبس ــاعدة الطبي ــب باس ــتقاللية مع ــززة " "Enhanced Autonomyيـ ـوازن ب ــني كاف ــة
األجتاه ــات واملص ــاحل ويتواف ــق م ــع املف ــاهيم االخالقي ــة الس ــائدة يف اجملتم ــع .وهن ــا يلع ــب
العامل األقتصادي دوراً مهماً يف حتديد وسـيلة العـالج املختـارة والـيت يسـتطيع املـريض دفـع
مثنهــا .ويشــكل هــذا العامــل أحــد حتــديات األخالقيــات الطبيــة اخلطــرية .ورمبــا يهتــز مبــدأ
استقالل الطبيب إذا مل يكن واعياً هلذا التحـدي عنـد االشـرتاك باختـاذ القـرار .لـذلك ظهـر
لدينا امنوذجاً جديداً من العالقة بني الطبيب واملـريض وهـو امنـوذج الشـراكة يف اختـاذ القـرار
حيث هناك ثالثة أطراف تشرتك يف صنع القرار وهم:
.1املـريض ومــن ميثلــه :جيــب توضــيح مجيــع جوانــب اإلجـراء الطــيب املزمــع اختــاذه ،االجيابيــة
والسلبية وتكاليف اخلدمة املقدمة ليتسى له املشاركة يف اختاذ القرار.
.2املستثمر :الذي يقوم بتجهيز اخلدمة.
.3الطبيب املعاجل :وهو الطرف الذي يقدم اخلدمة والراغب بتقدمي األفضل للمريض.
61
وبصورة عامة ومهما اختلفت أطراف الشراكة اال أن الطبيب هـو العنصـر القيـادي الفاعـل
يف هــذه العمليــة .والــذي غالب ـاً مــا تكــون لــه الكلمــة األخــرية ،ويتحمــل مســؤولية اصــدار
القـرار .ولعــل الس ـؤال املهــم الــذي يتبادرنــا هنــا:مــا األمنــاط الســلوكية الــيت يســلكها األطبــاء
املعاجلون يف اختاذ قراراهتم األخالقية؟
عمومـاً ،هنــاك عــدة أمنــاط ســلوكية يتبعهــا الطبيــب الختــاذ القـرار الطــيب األخالقــي
وميكن أن نقسمها إىل:
.1الق ـ ـرارات غـ ــري املنطقيـ ــة ( ) Non-Rationalوال نعـ ــين هبـ ــا الالعقالنيـ ــة
ولكن لتمييزها عن األساليب اليت تعتمد املنطق يف اختاذ القرار.
.2القرارات املنطقية()Rational
وميكن توضيح هذين النمطني كاآليت:
61
صــنع القـرار مقابــل االنـواع غــري العقالنيــة الســابقة :االمتثــال والتقليــد والرغبــة .ولكــن توجــه
القرارات األخالقية مـن خـالل ومضـة بسـيطة يف البصـرية .ومثـل الشـعور والرغبـة ،ميكـن أن
خيتلف اختالفاً كبرياً من فرد آلخر ،وحىت داخل الشخص نفسه بني حني وآخر.
ه ـ .التعــود ( : )Habitsوهــي طريقــة فاعلــة يف اختــاذ القـرار حيــث يــتم معاملــة املوضــوعات
األخالقي ــة واخت ــاذ القـ ـرارات بش ــأهنا بنظائره ــا م ــن احل ــاالت املش ــاهبة الس ــابقة .وال حيت ــاج
الطبيــب لدراســة احلالــة منهجي ـاً مــرة أخــرى ،وامنــا هنــاك حــل جــاهز امامــه يطبقــه دائم ـاً.
وج ــدير بال ــذكر ،أن ل ــيس مجي ــع احل ــاالت املتشـ ـاهبة ميك ــن حله ــا بطريق ــة متش ــاهبة ايضـ ـاً،
والتعود له سلبياته ايضاً.
62
والنظر يف عواقب األمـور ( .)Prudenceوالطبيـب الـذي ميتلـك هـذه الفضـائل هـو أكثـر
قدرة على اختاذ القرار الصحيح وتطبيقه بالطريقة الصحيحة .وهـذا ال يعـين بالضـرورة عـدم
وقوعه يف اخلطأ يف قراراته األخالقية.
ولكل منط من األمنـاط املـذكورة آنفـاً نقـاط قـوة وضـعف ،وال يوجـد تفضـيل ألسـلوب علـى
آخــر .إذ خيتلــف األف ـراد يف التفضــيالت العقالنيــة وغــري العقالنيــة ،ورمبــا كــان اجلمــع بــني
األســاليب العقالنيــة األربعــة أفضــل طريقــة الختــاذ القـرار األخالقــي حيــث يــتم األخــذ بنظــر
االعتبار بالقوانني واملبادىء وتقييم األمور بنتائجها.
63
إن التزامات الطبيب يف حياته املهنية احلالية تتطلب املوازنة بني أمرين:
.1التزاماته التعاقدية مع االدارة وقوانينها ولوائحها وهي عالقة تنظيمية.
.2التزاماته جتاه املريض وهي عالقة بذل للعناية وليست عالقة شفاء.
ومــن هنــا نعــرض أمنوذجـاً بســيطاً يســاعد الطبيــب يف كــل االوقــات علــى اختــاذ قـراره الطــيب
بشـكل اخالقـي ليكامـل ويـوازن بـني مجيـع التزاماتـه آنفـة الـذكر .ويتضـمن النمـوذج سلســلة
مــن االســئلة الــيت يوجههــا الطبيــب لنفســه ،ومــن خــالل االجاب ـة يســتطيع االحاطــة جبميــع
جوانب املشكلة االخالقية اليت تواجهه.
64
القيم الشخصية :
مراجعة القيم الشخصية اليت يعدها الطبيب اساساً حلياته املهنية. .1
كيف حيل الطبيب املشكالت والصراعات الشخصية يف الظروف االعتيادية؟ .2
قيم المؤسسة :
.1ما السياسات واملمارسات أو املدونات األخالقية اليت تتبعها املؤسسة؟
.2ما الذي جعل املؤسسة تتبى هذه السياسات األخالقية؟
يف هناية هذه املرحلة واالجابة على األسئلة السابقة ،حيصل املام لدى الطبيب باجلوانب
االساسية للمشكلة وكل ما حييط هبا .لذا تصبح اخلطوات اآلتية أسهل يف عملية اختاذ
القرار الطيب .حيث من املفرتض أن يتمكن الطبيب على مجع عدة قراراته والبدء يف
مناقشتها بالتفصيل ليصل للقرار الصحيح.
65
.1تبعات القرار:
هل يشكل القرار خرقا للقوانني؟
هل يشكل القرار حالً وسطاً بني مبادئ الطبيب ومبادئ املؤسسة اليت يعمل
هبا؟
هل سيسبب هذا القرار إضرارا من أي نوع وعلى أي مستوى؟
ما الفئات اليت ستتأثر مباشرة هبذا القرار؟
66
ادارة االخالقيات في المؤسسات الصحية
ينبغي أن ينعكس التطور احلاصل يف العلوم االدارية على االخالقيات الطبية .لذلك البد
من ادخال مفاهيم ادارية جديدة تساعد على تطبيق االخالقيات يف املؤسسات الصحية.
ويعد مفهوم ادارة االخالقيات يف املؤسسات الصحية مفهوماً حديثاً نسبياً ،مل يتجاوز
مثانينيات القرن املاضي.ونتيجة للتطور التكنولوجي املستخدم يف املعاجلة الطبية مثل االجهزة
الداعمة للحياة واطفال االنابيب وزراعة االعضاء برزت مشكالت اخالقية مل تكن يف البال
وتضارباً يف املبادئ االخالقية اليت حتكم املمارسة الطبية .لذا اصبح من الضروري تدبري هذه
املشكالت واجياد توافق مناسب بني املبادئ االخالقية املتضاربة على املستوى املؤسسايت.
وحتث وزارة الصحة مؤسساهتا السيما املستشفيات التخصصية على ضرورة استحداث برامج
ادارة اخالقيات ،إلرساء ثقافة بني املالكات الصحة كافة وتوجهات تواكب حاجة التطورات
املستحدثة والبحث يف طرق جديدة حلل املشكالت اليت تواجههم ،لتصبح سياقات عمل
واوامر ادارية مناسبة لتدبريها .ومع كل جديد هناك بعض املعرتضني ،لذلك ميكن امجال آراء
املعرتضني على ارساء ادارة اخالقية يف املؤسسات الصحية باآليت :أن موضوع االخالقيات
هو موضوع ديين .وال توجد عالقة بني االخالقيات والعمل اليومي يف املؤسسة .وهذه
الربامج ليست اكثر من مواعظ يلقيها بعض املتحذلقني .ومؤسستنا ال تواجه أي مشكالت
قانونية فلماذا نطبق برامج اخالقية؟
وتعني ادارة االخالقيات استحداث آليات عملية تراقب مدى التزام المالكات الطبية
والصحية باخالقيات المهنة في أثناء اداء مهامهم المتنوعة في مجاالت الرعاية
الصحية المختلفة .ويمكن قياس ذلك من خالل ابعاد تتمثل بالرقابة الذاتية والوالء
الوظيفي ووضوح الدور وااللتزام بالتطوير المهني المستدام .وتتعلق ﺍألخالقياﺕ ﲜميع
مظاهر ﺍلسلوﻙ ﺍلبشرﻱ ﻭﺍﲣاﺫ القرارات .ﻭتتحدﺩ هذه ﺍألخالقيات من المجتمع
ﻭخصائصه (قوﺍنﲔ ،ﺃعرﺍﻑ ،قيم ،دين) ﺃﻭ من خالﻝ ﺍﳋصائﺺ ﺍلفطرية للفرﺩ.
وتعتمد طبيعة الربنامج املستخدم إلدارة اخالقيات املستشفى على اهلدف االساسي الذي
ينشأ من اجله ،لذا فقبل إنشاء أي نظام جيب معرفة الغاية االساسية املطلوبة منه وعلى
67
اساسها يتم استخدام االدوات االساسية املطلوبة لنجاحه .وعموماً تركز الربامج االخالقية
على جانبني مهمني يف بيئة العمل ومها:
.1اكساب مجيع املالكات السلوكيات املرغوبة يف املؤسسة الصحية.
.2اكساب املالكات مهارات التعامل مع املتاهات األخالقية (أو األسئلة االخالقية) اليت
تواجه عملهم اليومي يف املؤسسة الصحية :التعامل مع املرضى ،العمل ضمن فريق واحد،
االستخدام األمثل ملوارد املستشفى .....وهذان اجلانبان من الصعوبة مبكان حبيث يتطلب
حتقيقهما ختطيطاً وتدريبات ال يوفرها اال الربنامج االخالقي.
البرنامج االخالقي
مجموعة من التدابير والنشاطات التي تقوم بها المؤسسة لتغيير سلوك العاملين فيها
واكسابهم سلوك مرغوب يضمن جودة الرعاية الصحية ورضا المراجعين للوصول
باملؤسسة اىل مرتبة املوثوقية واكساهبا صورة اخالقية واضحة يف نظر املراجعني واجملتمع.وقد
اثبتت مؤسساتنا الصحية على وجود ثقافة اخالقية عالية والتزام منتسبيها الفطري
واحساسهم باملسؤولية السيما بعد سقوط النظام السابق يف 2003واهنيار املؤسسات
احلكومية االخرى .استمرت معظم املؤسسات الصحية العراقية متماسكة وتقدم خدماهتا إىل
اجملتمع العراقي باحلك الظروف .وهذا ما يعطي صورة على استعداد مؤسساتنا الصحية
تقبل فكرة استحدات برامج اخالقية فيها ،وبصورة عامة فأن وجود برنامج اخالقي يف أية
مؤسسة يعود عليها بالفوائد اآلتية:
.1تأسيس قواعد تنظيمية إلدارة األخالقيات املهنية.
.2التقييم املستمر للمتطلبات األخالقية يف املستشفى.
.3تأسيس القيم والسلوكيات املطلوبة يف املؤسسة.
ضبط سلوك املالك مع االجراءات العملية يف املستشفى. .4
تنمية الوعي واإلحساس جتاه القضايا األخالقية. .5
السعى إىل تكامل السياقات األخالقية مع منظومة اختاذ القرار يف املؤسسة. .6
تبين هيكلية واضحة حلل املشكالت األخالقية يف املؤسسة. .1
68
وحنن واحلالة هذه ،جيب أن ندرك بعض احلقائق االساسية إلدارة االخالقيات الطبية يف
املستشفى لنتمكن من تأسيس صحيح لبناء الربنامج االخالقي املطلوب يف املستشفيات،
وهي:
.1أن ادارة األخالقيات يف املؤسسة عملية مستمرة
.2اهلدف األساسي حتقيق سلوكيات مرغوبة يف املؤسسة
.3أن أفضل طريقة حلل املعضالت األخالقية يف املؤسسة هو جتنب حدوثها يف املقام األول.
.4جيب أن تراعي اللجنة اليت تتخذ القرارات األخالقية سياقات عمل املؤسسة.
.5ينبغي دمج الربامج األخالقية مع الواقع العملي يف املؤسسة.
.6إن وجود برامج أخالقية مع بعض األخطاء خري من عدم وجود برامج أخالقية.
ولكل برنامج توجد متطلبات البد من وجودها لتسهيل تنفيذه والبد من وجود ادوات
للتنفيذ .فلو بدأنا باملتطلبات لقلنا ،أن أهم املتطلبات هو دعم القيادة الوزارية العليا وتليها
دوائر الصحة والداعم االساس مدير املؤسسة "املستشفى" وممثليه .ويتمثل اوالً بقناعة املدير
جبدوى الربنامج االخالقي ومساعدته يف تطبيق اجراءاته لتدبري املشكالت االخالقية
بالتعاون مع الضابط االخالقي وجملس االخالقيات يف املستشفى يف معاجلة أية مشكلة
عمل غامضة .اما ادوات الربنامج االخالقي فهي كاأليت:
.1نشر ثقافة التبليغ الطوعي :التبليغ عن اخلرق االخالقي ليس باالمر االعتيادي ،إذ ليس من
اليسري على أي شخص التبليغ عن اخلروقات االخالقية .ويزداد الوضع سوءاً إذا كان
مرتكب اخلرق هو الرئيس يف العمل .فاملبلغ :هو الشخص الذي يقوم بالتبليغ عن
اخلروقات االخالقية اىل هيئة املستشفى متمثلة بضابطها االخالقي ،عادة ما يتحمل تبعات
التبليغ السلبية .وكثرياً من يدفع مثنها غالياً وقد يكون حمارباً من االدارة يف كثري من االحيان
69
لكشفه خروقاهتا .لذلك تقع ضمن واجبات جملس االخالقيات يف املستشفى محاية املبلغ
من أي تعسف قد ُميارس حبقه.
.2املدونات االخالقية والسلوكية :وهي ادبيات يف هذا اخلصوص ومنها ما منصوص عليه يف
ال دساتري االخالقية للجمعيات الطبية العاملية واحمللية ووضعها حيز املناقشة والتطبيق ،يأيت
معى التطبيق أي الرجوع اليها باستمرار وليس وضعها على الرف.
.3إنشاء دليل اإلجراءات والسياسات يف املؤسسة:يعد انشاء دليل االجراءات والسياسات من
االمور االخالقية يف املؤسسة .إذ أن وجود هذا الدليل يوضح للعاملني االولويات
والسياسات اليت ترغب الوزارة يف تبنيها وبالتايل يسهل معرفة ما املطلوب من السلوكيات
اجليدة عن السلوكيات املسيئة.
.4إجياد هيكلية واضحة تدعم حل املشكالت األخالقية ومن مهام الربنامج االخالقي اجياد
طريقة سهلة للتعامل مع املشكلة االخالقية من البداية.
.5الضابط االخالقي :وهو شخص يتم اختياره من ادارة املستشفى يسعى إىل التأكد دائما أن
بيئة املستشفى تتوافر فيها املتطلبات لتكون بيئة عمل صحية اخالقية .ويسعى إىل حل
النزاعات االخالقية عن طريق حتليل الوقائع والتأكد من صحة املعلومات واستشارة املختصني
قبل اعطاء النصيحة أو اصدار أي حكم .وعادة ما يكون الدور االساسي هو دور
استشاري وإعطاء النصيحة.
.6اجمللس االخالقي :جملس استشاري متعدد التخصصات ،يقوم مبناقشة وحل املشكالت
االخالقية يف املستشفى واليت تنشأ من العالقة بني املرضى واملالك الصحي يف اثناء العمل
اليومي .ويهدف اجمللس يف االساس اىل حتسني الرعاية الصحية من خالل ادراك احتياجات
ومصاحل وحقوق املريض واملالكات كافة.
71
.1التدريب يف املوضوعات االخالقية :ينبغي ادخال املوضوعات االخالقية املراد التدريب
عليها ضمن منهج التطوير املهين املستدام .ويعد منهجاً إلزامياً جلميع املالكات وتعرض فيه
املشكالت االخالقية اليت تعاين منها املؤسسة الصحية وكيفية تدبريها .فضالً عن الدورات
واحملاضرات والنقاشات االخالقية املنهجية.
ان تغيير سلوكيات االشخاص في المستشفى ليس باألمر اليسير بل قد يحتاج لسنين
حتى يتم قطف ثماره .ألنه يعمل على تغيري توجهات االشخاص مع االخذ بنظر االعتبار
كون هؤالء االشخاص قادمني من خلفيات خمتلفة ومتعددة .ويبقى العامل املشرتك بينهم
تواجدهم يف مكان عمل واحد ملدة قد ال تقل عن مثان ساعات يومياً .لذا يطلب منهم
االلتزام طاملا هم يف حدود واجباهتم الوظيفية ولكن يف حالة املهن الطبية العراقية فيجب
احملافظة على هذه التوجهات االخالقية يف املمارسة اخلاصة .لذا جيب التنسيق مع النقابات
املهنية واجلمعيات الطبية كوهنا املسؤول املباشر عن سلوكيات العاملني يف القطاع اخلاص.
وتعين اشاعة الثقافة االخالقية يف املؤسسات الصحية ادارك املنتسبني لنظرة اجملتمع إىل
مؤسساهتم ،مبعى ادراك كيف ترغب املؤسسة يف أن ينظر هلا اجملتمع باستمرار.
71
الطبيةMedical Error األخطاء
مثال :اجريت لـ ابو علي عملية رتق فتق جراحي كبري يف جدار البطن مع وضع شبكة .وحصلت له
مشكالت بعد العملية ،وعاىن من هذه املضاعفات ملدة ثالثة سنوات وظل القيح ينز من جدار البطن بغزارة
ومل يستجيب إىل مجيع املضادات احليوية اليت تناوهلا هذه املدة .واصبحت رائحته عفنة .وبعد املراجعات
املتعددة لعدة اطباء اقنعه الطبيب أن يذهب إىل اجلراح نفسه الذي اجرى له العملية .وبعد ممانعة متكررة من
اجلراح اقتنع أخرياً واجرى له العملية وتكللت بالنجاح .وسأله الطبيب عن رأيه بالطب العراقي قال:
....واهلل دكتور انتم مالئكة الرمحة ......ولكن ال اعرف ما الذي جرى لبعض األطباء ...وال افهم ذلك.
شعرت باخلجل من هذا الرأي الرائع ......وتصورت أنه سيلعن الطب واألطباء بعد هذه التجربة املؤملة.
وخالل مراجعته املتعددةكان الرتكيز على أن اخلطأ الطيب مسؤولية مشرتكة تشمل الطبيب واملستشفى وليس
خطاءً شخصياً من قبل اجلراح.
تشــكل األخط ــاء الطبي ــة أح ــد األرك ــان املهمــة يف س ــالمة امل ـريض وارك ــان النظ ــام الص ــحي
كافة .وتكتسب أمهيتها الكبرية بسبب خطورهتا على حياة املريض ،وقد يصعب الكشـف عنهـا
مقابــل حاجــة املمارســة الطبيــة املاســة إىل معاجلتهــا جــذرياً .ويتطلــب التصــدي هلــا تظــافر جهــود
مجيـ ــع العـ ــاملني مـ ــن املالكـ ــات الطبي ـ ــة والصـ ــحية واملسـ ــتفيدينمن اخلدمـ ــة الصـ ــحية – املرض ـ ــى
وع ـ ـوائلهم -واجملتمـ ــع كافـ ــة .وجيـ ــب تغيـ ــري من ــط التعامـ ــل معهـ ــا مـ ــن دون حساسـ ــية ألن اغلـ ــب
االخط ــاء الطبي ــة ه ــي اخط ــاء النظ ــام الص ــحي وليس ــت أخط ــاءاً فردي ــة .كم ــا ينبغ ــي رص ــدها
والتعري ــف هب ــا واالخب ــار عنه ــا بش ــفافية م ــن دون التش ــهري مبرتكبيه ــا وحماول ــة ع ــدم الوق ــوع هب ــا
مســتقبالً ،واخلــروج مــن دائــرة اللــوم والتقريــع اىل الدراســة العلميــة واملتأنيــة واعــداد منــاهج خاصــة
لتدريســها وبـرامج مكثفــة للحــد منهــا .وينبغــي علــى مجيــع املؤسســات الصــحية أن تطبــق خططـاً
هتدف اىل التقليل منها.
ويعــرف اخلطــأ الطــيب بـ ـ :فشــل االج ـراء أو العمــل املخطــط لــه كمــا مطلــوب أو اســتعمال خطــة ّ
خاطئــة للوصــول إىل اهلــدف .وتنــتج معظــم األخطــاء الطبيــة مــن خطــأ يف النظــام الصــحي الــذي
يشــمل مجيــع أوجــه تــدبري الرعايــة الصــحية وطــرق اســتغالل املصــادر وتوظيفهــا لتقــدمي اخلــدمات
الطبيــة .وقــد تكــون األخطــاء الطبيــة ناجتــة مــن امهــال الطبيــب أو ســوء معاجلتــه للمـريض .وينبغــي
72
إجياد بيئة خالية من اللوم لتمكني االشخاص من االبالغ الطوعي عن حاالت اخلطـأ .والتعـاون
بني مجيع املستويات الجياد احللول املناسبة لنقاط الضعف ،وتوجيه املصـادر حنـو حتقيـق السـالمة
وعند حدوث األخطاء ينبغي أن نتبع اخلطوات اآلتية:
االعرتاف باخلطأ.
التحول من اللوم والعقوبة إىل دراسة وحتليل جذور اخلطأوأسبابه.
التعلم من اخلطأ.
العمل على منع وقوع اخلطأ مستقبالً.
اجراء التعديالت على نظام الرعاية الصحية لتاليف األخطاء.
"مث ـ ـ ــال :اخربن ـ ـ ــا أح ـ ـ ــد اس ـ ـ ــاتذتنا األج ـ ـ ــالء" يف أول حماض ـ ـ ــرة يف بريطاني ـ ـ ــا لالس ـ ـ ــتاذ ابل ـ ـ ــي
""Applyمؤلــف كتــاب الكســور والعظــام املقــرر للكليــات الطبيــة العراقيــة أخــرج ملف ـاً مــن
املنضــدة الــيت التفينــا حوهلــا وقــال أن هــذا امللــف حيتــوي علــى مجيــع االخطــاء الــيت ارتكبتهــا يف
أثناء ممارسيت العملية وبدأنا ندرس خطاءً بعد خطأ".
ومــن خــالل الدراســات املتعــددة هبــذا اخلصــوص فــأن هنالــك نوعــان مــن األخطــاء الطبيــة
بصورة عامة :األخطاء املباشرة اآلنية ،وتظهر على مستوى االشخاص وغالباً ما نشعر هبـا
فوراً .واالخطاء اخلفية املتأخرة ،وهي األخطاء الـيت قـد ال يظهـر تأثريهـا ألشـهر أو سـنوات
لكنها تؤدي إىل اضرار متنوعة ،كما ميكن تقسيم األخطاء الطبية حبسب نوعيتها:
-1األخطاء الجراحية
"مثال :1املريضة :دكتور طفت عيين بعد العملية االوىل اليت اجر اها يل الدكتور (و خ) اهلل يرضى عليه.
الدكتور :أليس غريباً ان تقويل اهلل يرضى على الطبيب وقد فقديت بصرك بسببه؟
املريضة :أي واهلل إبن أوادم هذا الطبيب .وقال يل أمي ،فشلت عملية قص املاء الزجاجي لعينك وأنا آسف
ملا حصل لك وسأرجع لك اجرة العملية وساعطي أجرة العملية الثانية اليت سيجريها لك الدكتور (خ ج)
وهو صديق يل .وقلت له ال يا ابين ،حرام عليه وانا اسرتجع اجرتك وهي حقك .ولكنه قال وانا استحرم
ايضاً أن آخذ اجراً على عمل مل أوفق به .وقلت له بارك اهلل بك يا دكتور".
73
"مثال :2أجرت طبيبة نسائية عملية رفع الرحم لزميلتها طبيبة األطفال اليت تعمل يف املستشفى نفسه
بعد أن عانت لسنني طوال من فقر الدم الشديد الناتج عن طول الدورة الشهرية وغزارهتا بسبب ورم
محيد يف الرحم حبجم الربتقالة .وعانت يف أثناء العملية من هبوط حاد يف ضغط الدم وخفقان بسبب
التخدير "ختدير احلبل الشوكي" مما حدى باملخدر أن جيري هلا اسعاف طارئ يف أثناء العملية .ويبدل
طريقة التخدير إىل ختدير عام وطالت مدة العملية ألكثر من ساعتني الكمال االسعاف بعد العملية.
قلق زوجها على حاالهتا وهو "طبيب أيضاً" واقف امام صالة العمليات انتظاراً لزوجته واُخرجت زوجته
من الصالة واخربته املمرضة أن زوجته اُنقذت باعجوبة .ورقدت املريضة بعد العملية ملدة يومني يف
املستشفى مل يزرها ال طبيبة النسائية وال طبيب التخدير".
تشكل األخطاء اجلراحية نسبة عالية من جمموع األخطـاء فمـثالً يف احـدى الدراسـات يف
مستش ــفيات ك ــوالرادو ،وج ــد أن االخط ــاء اجلراحي ــة تش ــكل ثلث ــي جمم ــوع األخط ــاء وُمث ــن
وفيـات املستشـفيات.وهنـاك العديـد مـن العوامـل الـيت تسـاعد علـى حصـول اخلطـأ اجلراحــي
منهــا :مشــاركة أكثــر مــن جـراح يف احلالــة الواحــدة ،اعتمــاد العديــد مــن الطــرق اجلراحيــة يف
غرفـة العمليــات ،ضــغط الوقــت غــري الطبيعــي ،الســيما ضــغط التسـريع بــاالجراءات مــا قبــل
العملي ــة .كم ــا أن األخط ــاء اجلراحي ــة ،مث ــل :خط ــأ يف مك ــان العملي ــة ،خط ــأ يف طريقـ ــة
العمليــة ،هــي ليســت مســؤولية اجل ـراح فقــط بــل اهنــا تشــمل العــاملني يف صــالة العمليــات
مجيعـ ـاً وكـ ـالً ل ــه دور يف س ــالمة املـ ـريض وذل ــك بتعيـ ـني موق ــع العم ــل اجلراح ــي وتش ــخيص
اخلطأ.
-2األخطاء التشخيصية
التشخيﺺ الصحيح هو الهـدف المطلـوب االول نحـو عـالج مـؤثر ونـاجح للمـرض.
والتش ــخيص اخل ــاطئ ي ــؤدي إىل ت ــأخري الع ــالج أو ع ــالج خ ــاطئ وغ ــري م ــؤثرأ واختب ــارات
وحتاليل غري ضرورية واليت قد تكون بعضـها تداخليـة ( )Invasiveومكلفـة وغـري ضـرورية.
وقـد يـؤدي تــأخري العـالج إىل عــوق وحـىت املــوت .وسـوء التشــخيص ()Misdiagnosis
هو العامل االسـاس يف تـأخري العـالج .وتعـد أقسـام الطـوارئ يف املستشـفيات مسـؤولة عـن
74
نصف حاالت الوفيات أو االصـابات الدائميـة ( )Permanent injuryبسـبب تـأخر
العــالج .حتــدث مثــل هــذه احلــاالت كث ـرياً يف العنايــة املركــزة ،ردهــات الباطنيــة ،اجلراحيــة،
ردهات االمراض النفسية ،وصاالت العمليات ،وحىت على مستوى العناية الطبية املنزلية.
75
أ – حتدي ــد احلص ــول عليه ـا :تعط ــى بص ــالحيات ص ــرف خاص ــة وحل ــاالت حم ــددة مس ــبقاً
وميك ــن ت ــداوهلا ع ــن طري ــق الص ــيدليات االهليةوخيض ــع الص ــرف إىل ت ــدقيق ص ــارم ودوريـ ـاً
للتأكد من سالمة آلية الصرف.
ب – اخلزن احملكم :اخلزن بطرق خاصة وبعالمات معينة وأمينة جداً.
ج – اســتعمال عالمــات حتذيريــة مثــل عالمــة محـراء عاكســة ( فلورســنت ) لالشــارة ملكــان
املواد اخلطرة.
ومـن املهـم ان نتـذكر مـس مالحظـات يف أثنـاء إعطـاء الـدواء لتجنـب الوقـوع يف األخطـاء
احملتملــة وهــي :التأكــد مــن املـريض املعــني الصــحيح ،الــدواء املعــني الصــحيح ،اجلرعــة املعينــة
الص ــحيحة ،س ــبيل اعط ــاء ال ــدواء املع ــني الص ــحيح( ،ع ــن طري ــق الف ــم ،العض ــلة ،الوري ــد)،
الوقت املعني الصحيح.
ينبغــي علــى املالكــات الطبيــة والصــحية أن تعلّــم امل ـريض وتثقفــه ،توثــق امل ـواد الــيت تســبب
احلساسية يف ملف املريض ،تعديل اجلرع لالطفـال والشـيوخ ،حتديـد احلصـول علـى االدويـة
اخلطرة ،تبين مفـاهيم الصـيدلة السـريرية االساسـية يف االعطـاء الوريـدي وعنـد مـزج االدويـة
أو وصــف أدويــة متع ـددة ،جتنــب املختص ـرات يف الكتابــة والتحــدث ،الطــرق القياســية يف
وتعليمهــا جبرعــات معياريــة للمرضــى،
التغليــف ،ووضــع العالمــات ،واخلــزن ،تعليــب األدويــة ّ
كما يف عقار الوارفرين :احلبة احلمـراء 5ملغـم والزرقـاء 3ملغـم والبـين 1ملغـم
76
-عدم مراجعة السياقات املعمول هبا وحتديثها دورياً.
-التقليل من اخلضوع لتعليمات السالمة الصحيحة الغراض تيسري العمل.
-امهال تطبيق اإلجراءات االحرتازية.
-التهاون يف تقدير درجة اخلطورة.
-االعتقاد اخلاطئ أن األلتزام بالقواعد القدمية حيقق سالمة املرضى.
وبالنتيج ــة وللعوام ــل املتظ ــافرة اآلنف ــة ال ــذكر ت ــزداد األخط ــاء الطبي ــة وتتك ــرر يف املؤسس ــة
الصـ ـ ــحية .مثـ ـ ــل مشـ ـ ــكلة األمـ ـ ــاج املعنـ ـ ــدة لألدويـ ـ ــة يف املستشـ ـ ــفيات .حيـ ـ ــث تتظـ ـ ــافر
عادةاســتعمال املضــادات احليويــة املبكــر وعــدم غســل اليــدين واالخــالل بســياقات دخــول
صــاالت العمليــات وطــرق التعفــري القدميــة ومشــكلة الــتخلص مــن النفايــات وهندســة بنــاء
املؤسســة وهتويتهــا وغريهــا .ولــذلك تعــاين بعــض املؤسســات الصــحية مــن زيــادة األخطــاء
الطبية بسبب فشل متعدد األوجه.
77
ج -احلالــة النفســية :الغضــب ،التــوتر ،اخلــوف ،والضــغط مجيعهــا تــؤدي إىل الوقــوع
يف اخلطأ .
ح -قلــة امل ــالك الص ــحي وتنقل ــه املتك ــرر ب ــني وح ــدات املستش ــفى أو خارجه ــا إىل
وقوع يف اخلطأ ويقلل من اخلربة املرتاكمة يف العمل.
خ -تصميم االجهزة واستخدامها :ضرورة تعليم املالك الطيب والصحي على كيفيـة
استعمال االجهزة ومميزاهتا والتمكن اجليد من استعماهلا.
د -قلة التعليمات والعالمات على االدوية واالجهـزة املسـتعملة ،يـؤدي اىل الوقـوع
يف اخلطـ ــأ ،ومنهـ ــا كتابـ ــة التعليمـ ــات باللغـ ــة األنكليزيـ ــة وعـ ــدم كتابتهـ ــا باللغـ ــة
العربية.
ذ -ضـعف التواصــل وصـعوبته :يــؤدي ضـعف مهــارات التواصـل واحلـواراليت يتحلهــا
املالكات فيما بينهم ومع املريض إىل الوقوع يف اخلطأ.
ر -صعوبة قراءة كتابة خط اليد :تكثر األخطاء الطبية بسبب كتابة الوصفة باليـد
وباللغة األنكليزية لدرجة وصلت اىل حالة من التندر يف اجملتمع .وينبغـي كتابـة
الوصــفة باللغــة العربيــة وجبانبهــا باللغــة األنكليزيــة أو اســتعمال الوصــفة املكتوبــة
يف الكومبيوتر تقلل هذه املشكلة مع شرح كيفية تناول االدوية باختصار .
تع ــرف املس ــؤولية بوجـ ــة ع ــام بأهن ــا "حالـ ــة الش ــخص ال ــذي أرتكـ ــب أم ـ ـراً يسـ ــتوجب
املؤاخــذة" ويف حالــة تســببها ضــرراً للغــري فتســتوجب مؤاخــذة القــانون علــى ذلــك .وتقســم
املســؤولية القانونيــة إىل مســؤولية مدنيــة ومســؤولية جنائيــة .وقــد يكــون الفعــل الواحــد مكونـاً
78
لكلت ــا املس ــؤوليتني ويك ــون للمتض ــرر اخلي ــار يف رف ــع دع ــوى للمطالب ــة ب ــالتعويض أم ــا أم ــام
"إلت ـزام ش ــخص بتع ــويض احمل ــاكم املدني ــة أو اجلنائي ــة .وتع ــرف املس ــؤولية املدني ــة أهن ــا
الضــرر الــذي ســببه لشــخص آخــر ،واجل ـزاء يكــون فيهــا تعــويض الضــرر الــذي ترتــب علــى
اخالله بإلتزام يقع عليه"
واخلطأ املهين؛ اخلطأ الذي يرتكبه أصحاب املهـن أثنـاء ممارسـتهم ملهـنهم وخيرجـون هبـا
عن السلوك املهين املألوف طبقاً لألصـول الثابتـة ،وهـذا اخلطـأ يـنجم عـن األخـالل بأصـول
املهنة وقواعدها املتعارف عليها"
واخلطـ ــأ الطـ ــيب :اخـ ــالل الطبيـ ــب بواجبـ ــه يف بـ ــذل العنايـ ــة الوجدانيـ ــة اليقظـ ــة املوافقـ ــة
للحقائق العلميـة املسـتقرة .والتأكيـد علـى ضـرورة إلتـزام الطبيـب أثنـاء مزوالتـه مهنـة الطـب،
وعدم اخلروج عن القواعد واألصـول العلميـة يف الطـب واالّ ُعـد مرتكبـاً خلطـأ طـيب ،يوجـب
قيــام املســؤولية املدنيــة الثابتــة الــيت يعــرتف هبــا أهــل العلــم وال يتســاحمون مــع مــن جيهلهــا أو
يتخطاهـ ــا ممـ ــا ينسـ ــب إىل عملهـ ــم وفـ ــنهم .وجيـ ــب التشـ ــديد بصـ ــفة خاصـ ــة مـ ــع األطبـ ــاء
االختصاصيني الذين ال يغفر هلم ما ميكن أن يغفر لسواهم من األطباء العموميني.
واألخطاء الطبية فـي مضـمونها تمـس سـالمة المرضـى ،ويـُعـَ يد الطبيـب مسـؤوالً عنـدما
يخ ــل بالتزامات ــه المهني ــة ،وال يش ــترط أن يك ــون الخط ــأ المنس ــوب إلي ــه جس ــيماً أو
بسيطاً ،ويكفي أن يكون الخطأ واضـحاً .ورغـم هـذا فـان مسـؤولية الطبيـب عـن أخطائـه
ال تع ــين أن يؤاخ ــذ ب ــالظن واالحتم ــال ،ألن املس ــؤولية ترتتّــب عل ــى خط ــأ ثاب ــت حم ّق ــق ال
جدال فيه .الطبيـب إذن مسـؤول عـن كـل خطـأ يقـع فيـه شـريطة أن يثبـت يف حقـه ،بغـض
يتحملـه أطبـاء
النظر عن فداحـة الضـرر .وقـد يرجـع الضـرر الـذي أصـاب املـريض إىل خطـأ َّ
عـدة اشــرتكوا ال عالجــه ،وهنــا يبحــث كــل عامـل علــى حــده ،أو تعتــرب مجيــع هــذه العوامــل
متعادلة من حيث حتمل املسؤولية.
وألن معظــم األخطــاء الطبيــة ميكــن التسـ ُّـرت عليهــا لعــدم درايــة املـريض مبهنـة الطــب ،وجهلــه
مبرضــه ،وألن معظــم املــداخالت العالجيــة هلــا مضــاعفات ميكــن التــذرع هبــا ،أصــبح اإللتـزام
باألخالق الطبية ضرورياً لدرء املمارسات اخلاطئة.
79
ويعد الطبيب مسؤوالً إذا توافرت العناصر اآلتية:
-عدم مراعاة االصول والقواعد العلمية املتعارف عليها يف علم الطب.
-اإلخالل بواجبات احليطة واحلذر.
-اغفال بذل العناية اليت كانت يف استطاعته.
-وأن ال يوجد للضرر سبب آخر غريه
ويتحمل الطبيب ومن يف حكمه ممن يزاولون املهن الطبية مسـؤولية األضـرار الـيت تنـتج عـن
ّ
أفعـاهلم ،سـواء حــدثت نتيجــة اســتخدام ادوات ووســائل وأجهــزة ،أو حــدثت بســبب خطــأ
شخصي ،أو تقصري أو امهال ،أو عدم متابعة حالة املريض ،أو عدم إجراء مـا يلـزم إجـراؤه
يف الوقت املناسب ،أو عدم استشـارة ذوي اخلـربة واالختصـاص إذا كانـت احلالـة تسـتدعي
االستشارة.
ـني م ــداها،
وبوج ــه ع ــام ،ف ــإن التزام ــات الطبي ــب مناطُه ــا القواع ـ ُـد املهني ـة ال ــيت حت ـ ّد ُدها وتب ـ ُّ
ـيب هــي وحــدها الــيت ميكــن أن ُحتـ ّـرك فاملخالفــة الواضــحة للمبــادئ املس ـلّم هبــا يف الفـ ّـن الطـ ّ
ـيب مل يكتمــل. ـالفن الطـ ّ
ـاب لعجــز البشــر ،فـ ّ مســؤوليّة الطبيــب ..وال جــرم أن يُعمــل حسـ ٌ
ـؤداهُ أنـ ـه ال يص ـ ّـح أن يُس ــأل
وتقتص ــر حماس ــبة األطب ــاء عل ــى األص ــول العلمي ــة الثابت ــة ،وم ـ ّ
ـول دونـف عليــه فنيـاً .وجمــرد وجــود رأي مؤيــد لتصــرفه يشــفع لــه وحيـ ُ الطبيــب عــن أمـ ٍر خمتلـ ٍ
ُ
ٍ
مؤاخذتــه ،والـرأي أ ّن كـ ّـل مــن يقــوم بوظيفــة ذات نفـ ٍع اجتمــاعي جيــب أن تُرفــع عــن عاتقــه
فتضار املصلحة العامـة. شل نشاطُهُ ّ املسؤولية حىت ال يُ ّ
المسؤولية والملف الطبيlegal Responsibility in Medical Record
للملف الطيب ثالثة أوجه كوثيقة قانونية وتشمل مسؤولية تدوين بيانات امللف واحملافظة
عليه وأوجه استخدام بياناته سنتناوهلا بشيء من التفصيل:
-1مسؤولية تدوين بيانات امللف الطيب :يف البدء ينبغي التركيز على أن كل شخﺺ
يقدم خدمة طبية لمريض عليه أن يوثقها .لذلك تقع على جميع المالكات الطبية
81
والصحية مسؤولية توثيق جميع إجراءاتهم .وتتطلب هذه احلالة إرساء سياقات عمل
وضوابط داخلية يف املؤسسات الطبية وأوامر إدارية توضح كيفية التوثيق ونوعيته .وهكذا
على اجلميع التقيد مبهامه املختلفة يف معرفة ماهية فقرات امللف املسؤول عن توثيقها
قانوناً وطريقة التوثيق وما النماذج املطلوبة؟ بكل وضوح مع التدريب الذي يؤهله للتوثيق
الدقيق وحتديد املسؤوليات جلمع املعلومات الضرورية عن حالة املريض وصيغة إدخاهلا يف
امللف وجعلها موحدة عن مجيع املرضى .علماً أن حمتوى امللف الطيب يتغري استناداً إىل
نوعية املعلومات وكميتها من مؤسسة صحية إىل أخرى حبسب اخلدمة اليت تقدمه.
فاملؤسسات الوقائية تركز على عوامل التهديد احملتملة يف اجملتمع واملؤسسات العالجية
حبسب اختصاصها جتمع املعلومات الضرورية حبالة املريض مركزة على ختصصها الدقيق،
وعموما ينبغي أن حيتوي امللف الطيب احلد األدىن من املعلومات اليت تشمل:حتديد اهلوية
التعريفية للمريض ،واملعاناة الرئيسة ،واحلالة املرضية ،والتاريخ العائلي والنفسي
واالجتماعي ،وفحص البدن ،وتطورات احلالة املرضية ،وتقارير املخترب واألشعة ،وتقارير
التخدير والعمليات اجملراة ،واألوامر الطبية ،وتقارير املمرضات ومتابعة العالمات احليوية
وملخص اخلروج .وينبغي للجمعيات العلمية حبسب ختصصاهتا مراجعة بيانات حمتوى
امللف الطيب سنوياً للمستشفى واليت تأخذ باالعتبار تنظيم املستشفى وختصصه على أن
تصدر بعد املراجعة سي اقات عمل ومفردات إلغناء امللف الطيب ليليب متطلبات الرعاية
الصحية املتطورة وطريقة توثيقها.
-2مسؤولية احلفاظ على امللف :هي مسؤولية مجاعية تضطلع هبا مالكات املستشفى
ولكنها مسؤولية شعبة امللف الطيب األولية .فحفظ امللف من الضياع واإلمهال والعبث
مبحتوياته بقصد أو غري قصد من املالك الطيب أو املريض نفسه .ومحاية امللف وسريته هي
هاجسهم الرئيس ويضعون نصب أعينهم قدسية حمتويات امللف الطيب وصيانة شرف
املهنة .وأن مينعوا أي شخص حياول تغيري حمتوياته احلقيقية .فضالً عن متابعة اكمال
امللفات الناقصة وهتيئتها للمراجعة من جلان املستشفى الداخلية أو اللجان العلمية
اخلارجية األخرى .ويضع العاملون يف شعبة امللف الطيب موازنة بني تداول املعلومات
81
إلغراض علمية وهي اليت ال تتطلب البيانات الشخصية عنصراً ضرورياً هلا وبني ارسال
معلومات امللف الكاملة ملن يطلبها عن طريق الضوابط واإلجراءات العملية املعمول هبا
اليت حتقق هذه املوازنة.
-3تداول بيانات امللف :إذا ما استثنينا تداول امللف لرعاية املريض الصحية يف أثناء
دخوله املستشفى وإلغراض علمية دراسية متنوعة ،هناك أربعة أمناط من السماح
لإلطالع على حمتويات امللف وهي:
أوالً :اإلطالع املباشر على امللف من املريض أو من ذويه بعد خروجه من
املستشفى على أن يكون حتت إشراف مسؤول امللف الطيب لشرح حمتوياته ومراقبة عدم
تغيري حمتواه أو أخذ بعض من هذه احملتويات.
ثانياً :طلب جهة صحية أخرى اإلطالع على امللف فيمكن يف هذه احلالة إرسال
ملخص حالة املريض أو استنساخ بعض أجزائه املطلوبة لتعطي صورة واضحة عن حالة
املريض يف أثناء دخوله املستشفى.
ثالثاً :طلب القضاء امللف الطيب :ويف هذه احلالة ينبغي التأكد من أن احملكمة اليت
تطلب امللف األصلي أم صورة منه أم ملخص حالة املريض يف أثناء دخوله املستشفى.
ويف احلالة األخرية ،ينبغي االستقصاء الصحيح وحتليل حمتوياته ليعطي صورة واضحة عن
اإلجراءات الطبية ونوعية الرعاية الصحية املقدمة للمريض .على أن ال يتدخل الطبيب
املشرف على املريض يف صياغة التقرير حفاظاً على صحة املعلومات ودقتها حتقيقاً
لإلنصاف والعدل.
رابعاً :الطلب عن طريق اهلاتف :وقد تطلب معلومات امللف باهلاتف يف احلاالت
الطارئة ،فعلى العاملني يف شعبة امللف معرفة كيفية الرد على هذا املوقف ،وما املعلومات
الضرورية الالزمة فضالً عن سرعة استخراج امللف وحمتوياته عن طريق التنظيم اجليد
ومساعدة احلاسوب.
82
Ethical المش ـ ــكالت األخالقي ـ ــة المتعلق ـ ــة باالحتض ـ ــار والم ـ ــوت
problems related to Dying & death
يف البدء جيب التأكيد على حرمة موافقة الطبيب املـريض أوذويـه لوضـع هنايـة حليـاة املـريض
وما يسمى يف الدول الغربية مبوت الرمحة .ويعد هذا االجـراء جنايـة قتـل حـىت لـو مت مبوافقـة
امل ـ ـريض أو ذووه وذلـ ــك ألن مث ــل هـ ــذا العمـ ــل منافي ـ ـاً لطبيعـ ــة عم ــل واهـ ــداف وواجبـ ــات
الطبيــب حنــو مريضــه .فض ـالً عــن احتمــال اخلطــأ بالتشــخيص ومالحقــة الطبيــب مــن ورثتــه
قانونياً .وأكد امليثاق اإلسالمي العاملي لألخالقيات الطبيةوالصحيةيف:
املادة :62حلياة اإلنسان ُحرمتها ،وال جيوز إهدارها إال يف امل َواطن اليت حدَّدها الشرع
َ
والقانون ،وهذه مجيعاً خارج نطاق املهنة الطبية متاماً .وال جيوز للطبيب أن يساهم يف إهناء
حياة املريض ولو بدافع الشفقة ،والسيَّما يف احلاالت اآلتية مما يُعرف بقتل املرمحة:
83
(ج) تكثيف العالج القوي لدفع أمل شديد ،رغم العلم بأن مثل هذا العالج قد يُنهي
حياة املريض.
املادة :64االجهاض :ال جيوز للطبيب إجهاض امرأة حامل إال إذا اقتضت ذلك دواع طبية
هتدد صحة األم وحياهتا .ومع ذلك جيوز اإلجهاض إذا مل يكن احلمل قد أمت أربعة أشهر
وثبت بصورة أكيدة أن استمراره يهدد صحة األم بضرر جسيم ،على أن يتم إثبات هذا
األمر بقرار من جلنة طبية ال يقل عدد أعضائها عن ثالثة أخصائيني ،يكون بينهم أخصائي
ملمٌّ بنوعية املرض الذي أوصي من أجله بإهناء احلمل ،يقومون بإعداد تقرير يوضحون فيه
نوع اخلطورة املذكورة املؤكدة اليت هتدد صحة األم فيما لو استمر احلمل .ويف حالة التوصية
بضرورة اإلجهاض يوضَّح ذلك للمريضة وزوجها أو وليها ،مث تؤخذ موافقتهم اخلطية على
ذلك.
يعاين الطبيب من مشكالت تعـارض بـني مبـادئ األخالقيـات الطبيـة حينمـا يواجـه مريضـاً
مصاباً مبرض خطري أو مهلك ،وأمهها:
-كيــف ومــىت يبــوح بــاخلرب الســيئ (التشــخيص) :حينمــا يشــخص الطبيــب مرض ـاً مهلك ـاً
فعلي ــه أن يص ــارح امل ـ ـريض باحلقيق ــة وه ــذا يناس ــب مب ــدأ االس ــتقاللية وه ــو ق ــول احلقيق ــة
84
للمريض ولكنه يتعارض مع مبدأ اإلحسان وعدم اإلضرار مـا أمكـن بـاملريض .لـذلك علـى
الطبيــب أن ي ـوازن بــني قــول احلقيقــة وعــدم اإلض ـرار معتمــداً علــى معرفــة شــخص امل ـريض
وحالته النفسية ودوافعه فضالً عـن أن هناك اختالفاًكبيراً بين إخبـار المـريض ومصـارحة
عائلته بالمرض.
-اإلج ـ ـراء الط ــيب :عن ــدما حيت ــاج امل ـ ـريض إىل إج ـ ـراء ط ــيب مع ــني مث ــل عملي ــة جراحيـ ــة أو
اســتعمال أدويــة كيماويــة أو أشــعة عميقــة فقــد يتعــارض اإلحســان ،فعــل اخلــري مــا أمكــن
للمريض وعدم اإلضـرار مـا أمكـن بـه .إذ إن كثـرياً مـن احلـاالت ال يـتمكن الطبيـب مـن أن
يتنبــأ باســتجابة امل ـريض لإلج ـراء الطــيب املتخــذ وذلــك لتعــدد العوامــل املختلفــة كاالســتعداد
الــوراثي ومناعــة اجلســم ودرجــة خبــث الســرطان وحالــة امل ـريض النفســية واألع ـراض اجلانبيــة
واملضاعفات احملتملة وغريها كثري.
ورمبــا يواجــه الطبيــب مريضـاً يــرفض التــداخل اجلراحــي املبكــر وعنــدها يتــداخل مبــدأ احـرتام
اسـتقاللية املـريض ومصــلحة املـريض أوالً .إذ أن املـريض خيشــى التـداخل اجلراحــي ألســباب
عــدة أمههــا أن األع ـراض الــيت يعــاين منهــا ال يظــن أن هلــا أمهي ـة كب ــرية ومعاناتــه ال تســتلزم
التع ــرض لعملي ــة جراحي ــة ك ــربى .وينبغ ــي أن يك ــون دور الطبي ــب تفض ــيل مب ــدأ مص ــلحة
املـريض أوالً"فعــل اخلــري مــا أمكــن للمـريض" والكشــف املبكــر للســرطان مـوازاة مببــدأ احـرتام
استقاللية املريض .وعليه أن يتحلى بالصرب واملثابرة لشـرح هـذين املبـدأين تفصـيلياً علـى أن
يتخذ املريض القرار مبساعدة الطبيب.
-مناقشـة الغمـوض :عنـدما يكتنـف الغمـوض رعايـة املصـاب مبـرض مهلـك يف سـري املــرض
واالنتكاســات احملتملــة والــتكهن مبســتقبل املــرض واإلجابــة عــن األســئلة الصــعبة.إذ تتــداخل
املب ــادئ األخالقي ــة فيم ــا بينه ــا وتتع ــارض ورمب ــا يع ــاين الطبي ــب معان ــاة جس ــيمة م ــن ه ــذا
التعارض الشديد.
85
االحتضار والمشكالت األخالقية عنـد تـدبير مشـكالت المحتضـرين Ethical problems
in dealing with dying patients
تظهر عدة مشـكالت عنـد رعايـة احملتضـرين .وقـد يتصـادم مبـدءآن أخالقيـان مـع بعضـهما
يف تدبري املشكالت املختلفة ،وعلى الطبيـب أن يستشـري زمـالءه ويراجـع مصـادر املوضـوع
بإسهاب للوقوف على أفضل طريقة للتعامل مع املبادئ األخالقية املتضاربة.
وتشمل املشكالت األخالقية مشكالت اخلصوصـية والصـدق واملشـاركة يف اختـاذ القـرارات
احلرجــة واألضـرار بــاملريض ومــوت الرمحــة الــذي يتعــارض وأخالقيــات اجملتمــع املســلم ولكــن
أمههما:
انعــدام جــدوى اإلج ـراءات الطبيــة ،ومــدى الفائــدة مــن اخضــاع امل ـريض إلج ـراءات إطالــة
احلي ــاة وه ــي حي ــاة ظاهري ــة ب ــدون وع ــي وال ش ــعور وال ك ــالم وال عم ــل م ــع س ــلس الب ــول
والغائط ،والتأثري املزدوج للعالجات املستخدمة.
-1انعـدام جـدوى اإلجـراءات العالجيـة :يصـل الطبيـب إىل قناعـة عـدم جـدوى االسـتمرار
يف اإلجراءات الطبية العالجية اليت تبدو له مضـيعة للجهـد واملـوارد والوقـت وتطيـل معانـاة
املريض أكثر من فائـدهتا .وحينمـا يصـارح ذوي املـريض هبـذه القناعـة وأن املـريض ينبغـي أن
حيـ ــول إىل رعاي ـ ــة تلطيفيـ ــة تقلـ ــل األمل واملعان ـ ــاة.فقـ ــد يصـ ــر ذوي احملتضـ ــر علـ ــى اس ـ ــتمرار
االجـراءات العالجيــة وبــني هــذين املــوقفني تكثــر احملاججــة واالهتــام بالتقصــريوقد تصــل إىل
الشكوى واملقاضاة .واملشـكلة الرئيسـة يف هـذه املرحلـة هـي فشـل التواصـل النـاجح بينهمـا،
مم ــا حي ــبط الطبي ــب ويرهق ــه .وب ــدل احملاجج ــة ينبغ ــي عل ــى الطبي ــب أن يلج ــأ إىل زمالئ ــه
ملعاونتــه باختــاذ الق ـرار واملس ــاعدة يف ح ــل املشــكلة.وتتعق ــد املش ــكلة عنــد مواجهــة م ـريض
يعتم ــد عل ــى تغذي ــة وريدي ــة كامل ــة أو ت ــنفس آيل أو إيق ــاف ال ــديلزة وال ــيت حتت ــاج إىل ق ــرار
حاسم وجريء.وعلى الطبيب احرتام استقاللية اختاذ القرار والسعي الختاذ القرار املسـتقل
اف لعائلــة احملتضــر ،وميكــن أن يســأل الطبيــب عائلــة املعــزز ب ـرأي الطبيــب .وبعــد ايضــاح و ٍ
86
املـريض :مــا قـرار املـريض الشخصـي لــو كــان جالسـاً بيننــا؟ ومـن هــذه النقطــة ينطلــق إلختــاذ
القرارات املشرتكة مع ذوي املريض.
"مثال :هل يوافق الطبيب أهل مريض مصاب بورم منتشر واخربهم الطبيب أن ال أمل يف شفاء هنائي
له .فطلبوا من معاجله أن يوقف مجيع التداخالت الطبية املقدمة له ما دامت هنايته معروفة ،ما رأي
الطبيب يف هذه احلالة؟"
-2التأثري املزدوج :يلجأ الطبيب إىل استخدام أدويـة متعـددة للتقليـل مـن معانـاة احملتضـر،
وقــد تــؤدي هــذه األدويــة إىل مضــاعفات تســرع مــن مــوت احملتضــر ،مثــل اســتخدام املــورفني
جبــرع تثــبط التــنفس ومــن جانــب أخــر تقلــل مــن أمل احملتضــر .وهــذا التــأثري املــزدوج مقبــول
أخالقياً شرط أن يتضمن ملف املريض اإليضاح الكايف وتوثـق ازديـاد حاجـة املـريض لتلـك
األدوي ــة واس ــتجابة لتف ــاقم حال ــة احملتض ــر الص ــحية .عل ــى الطبي ــب أن يـ ـوازن ب ــني مب ــادئ
التعامل األخالقي لكل مريض وخيتار املبدأ األقل ضرراً عليه.
"مثال :مريض عوجل لعجز القلب لبضعة ايام مث وافته املنية .وقد انفعل أحد ابنائه مقدماً شكوى الدارة
املستشفى حول عالجه وبالتايل وفاته".
وه ـ ــي الس ـ ــاعات األخ ـ ــرية يف حي ـ ــاة احملتض ـ ــر ( )42-24س ـ ــاعة .وتظه ـ ــر عل ـ ــى احملتض ـ ــر
عالم ـ ــات امل ـ ــوت األكي ـ ــدة وه ـ ــي حش ـ ــرجة امل ـ ــوت ونوب ـ ــات تب ـ ــاطؤ الت ـ ــنفس وازدياده ـ ــا
وشـهقات ) (gaspingمـع فـرتات توقـف التـنفس ويـدعى تـنفس (كـاين سـتوك Chyne
،)stockوقـد يصـاب احملتضـر بعـدم السـيطرة علـى اإلدرار والـرباز ،وتبـدو األطـراف بـاردة
مع بقع زرقـاء ومنتفخـة وتقـل اسـتجابته للمحفـزات اخلارجيـة إىل أن يصـل إىل الغيبوبـة .أو
يصــاب بــأعراض حــادة قبيــل الوفــاة ك ــاألمل وعســر التــنفس واهلــذيان وق ــد ينتــاب احملتض ــر
نوبات حاالت الوعي غري املشوش اليت تعرف يف األوساط الشعبية مبرحلة الصحوة.
87
وينبغي هتدئة تلك العالمات السيما حشرجة املوت الذي يعرف بالصـوت اخلشـن النـاجم
عــن جتم ــع اللع ــاب واملخ ــاط خل ــف احلنج ــرة وال ي ــتمكن الطبي ــب مــن س ــحبه وق ــد يع ــاين
املريض أكثر عند سحبه.وعلـى الـرغم مـن عـدم معرفتنـا ملعانـاة احملتضـر هلـذه العالمـة ولكنـه
عــرض مرعــب لعائلتــه ومرافقيــه .وميكــن تقليــل الصــوت بوضــع قطـرات أتــروبني العــني حتــت
لسانه وقطع السوائل الوريديـة الـيت تزيـد السـوائل املتجمعـة خلـف احلنجـرة والرئـة واألطـراف
وميكــن ايقــاف الس ـوائل الوريديــة واســتبداهلا برتطيــب شــفاه املــريض باملــاء والكلس ـرين مــع
توضيح كاف لعائلة املريض وتغيري اعتقادهم بأمهية السوائل الوريدية.
تشخيص املوت :غالباً ما حتدث الوفاة بصورة تدرجيية على مسـتوى اجهـزة البـدن واخلاليـا
مــع اخــتالف ق ــدرة األنس ــجة عل ــى حتم ــل نقــص األوكس ــجني .وإن التغ ـريات احلاص ــلة يف
األنسجة أصبحت دائمية.
ويعرف بـ " الفقدان التام الراسخ للـوعي ويعتمد الطبيب الطرق السريرية لتشخيص املوت ّ
والفقــدان التــام للقابليــة علــى التــنفس التلقــائي واإلنعــدام التــام لألفعــال اإلنعكاســية جلــذع
ال ــدماغ" .وي ــتمكن الطبي ــب م ــن تشــخيص امل ــوت يف الط ـوارئ والعي ــادة اخلارجيــة والرده ــة
والبيت أو يف أي مكان آخر .وظهرت أمهيـة مصـطلح مـوت الـدماغ ،الـذي يتضـمن حالـة
تلــف الــدماغ إىل جانــب اســتمرار عمــل التــنفس بواســطة املنفــاس ( ) Respiratorومراقبــة
عمل القلب والتغذية الوريدية ومراقبة وظائف أجهزة اجلسم املختلفـة وبقـاء أعضـاء اجلسـم
حية .جذب هذا املصطلح أمهيته يف البلدان الغربية وذلك لألسباب اآلتية:
-زراعة األعضاء :يعين اعالن موت الدماغ إيذاناً مبكراً للحصول علـى أعضـاء جسـم
األنســان احليــة لغرســها يف أجســام مرضــى آخـرين حمتــاجني هلــا ،حيــث تكــون نتــائج الغــرس أكثــر
كفاءةً وجناحاً مما لو أجري الغرس متأخراً بعض الوقتواجلدير بالذكر أن عمليات زراعة األعضـاء
يف العراق مقتصرة على زراعة الكلى حىت اآلن.
-إيقاف أجهزة األنعاش املركبة على مييت الدماغ إلدامة حياة أجهزة اجلسم باعتبار
أن ذلك هدر ال نفع منه ،وأن استمرار عمل هذه األجهزة ال يعد اطالة للحياة بل هو اطالة
88
لعملية املوت .وميكن األستفادة من األجهزة الطبية الشحيحة يف مستشفياتنا إلنقاذ حياة
آخرين .لذلك صدر قانون تشخيص موت الدماغ وعمليات زرع األعضاء البشرية املرقم()25
لسنة ( )1426الذي وضع شروطاً أولية وفحوصاً الزمة لتشخيص موت الدماغ.
89
Referencesالمصادر
1. ABIM Foundation, ACP –ASIM Foundation, and
European Federation of Internal Medicine, Medical
Professionalism in the third millennium, Perspective : A
Physician Charter, Annals of internal medicine, 5 Feb.,
2002, Vol 136, Issue 3, PP 243-246.
2. How the Idea of Profession Changed the Writing of
Medical History, Richard Westcott, BMJ 1999; 319:
1011 (9 October)
3. Williams J. R., Medical Ethics in contemporary clinical
practice, J Chin Med Assoc, Nov. 2005, Vol 68 No. 11.
4. Beauchamp, Tom L., and Childress, James F. 2001.
Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford
University Press.
5. Rumbold, G (1999). Ethics in Nursing Practice. Balliere
Tindall. ISBN 0-7020-2312-4.
6. Jessica W. Berg, Paul S. Appelbaum, Lisa S. Parker, and
Charles W. Lidz,Informed Consent: Legal Theory and
Clinical Practice by Oxford University Press, 2001
7. Retrieved from
"http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_ethics"
8. World Medical Association, Medical Ethics Manual
9. Kurt D. Ethics in health services management, 3ed ed.
Health professional press, Baltimore, 2002
10. Kimmelman, J. (2009). "Helsinki discords: FDA, ethics,
and international drug trials". The Lancet373: 13.
11. platt, FW, Gordon, GH, Field Guide to the difficult
patient Interview, 1999, Lipponcott Williams & Wilkins,
Philadelphia.
12. Maguire,J, Communication Skills for
Doctors2000,Arnold.
13. Platt, FW, Platt CM, Empathy: A Miracle or Nothing at
all, jcom, 1998: vol. 5, No. 2, 45-5.
91
14. Ross,E.Kobler, On death & Dying, Tavistock
publication,London,1970.
15. Pantilat, S.Z.,End of Life Care in hospitalized
patients,Jmed Clin.N.Am.,86,(2002) 749-770.
16. http://www.wma.net/e/policy/b3.htm
17. www.sehha.com/medical/IslamicCodeEthics1.htm
18. Bonnie F.Fremgen / Medical ethics and law /2002 /
19. WHO Publications / Medical ethics /1999
.1عبدعلى ،نبيل عباس ،موت الدماغ ،الجزء الرابع سلسلة أدب وعصب.0221،
.0يعقوب ،عالم عبدالحميد :مبادئ علم األخالق الطبية ،جامعة البصرة1995 ،
.3حقي ،حقي اسماعيل : 1974 ،االساليب االساسية للمقابلة ،مطبعة التوجيه السياسي،
بغداد.
.1التكريتي ،راجي :1972 ،السلوك المهني لألطباء ،مطبعة العاني ،بغداد.
.5محفوظ ،حسين علي :0222 ،أوصاف الطبيب في التراث العربي ،مطبعة القيسي،
بغداد.
.4محمد ،محمد عبد الخالق : 1979قلق الموت ،سلسلة المعرفة ،الكويت.
.7سلطان ،عبد السالم صالح،المقابلة الطبية الحديثة وتقنياتها األساسية 0221طبع وزارة
الصحة – مركز تدريب وتطوير المالكات.
.7سلطان ،عبد السالم صالح ،المواقف المحرجة في الممارسة الطبية بغداد.0225 ،
.9سلطان ،عبد السالم صالح ،دليل الطبيب في االتصال مع المرضىمعهد تحسين االتصال في
الرعاية الصحية /كنكتاكت ،ويست هافن ،الواليات المتحدة األمريكية ،وزارة الصحة
.0227
.12سلطان ،عبد السالم صالح ،مشكالت الملف الطبي واالقتراحات لحلها مراجعة الدكتور
حكمت الشعرباف ،غير مطبوع.
91
.11سلطان ،عبد السالم صالح ،المراحل التي يمر بها المريض المحتضر وواجبات الطبيب ،مجلة
الرصافة الطبية ،المجلد االول ،العدد االول حزيران 0221ص.9-7
.10العربي بلحاح ،النظرية العامة لإللتزام ،ج ،1ط -7-ديوان المطبوعات الجامعية،1995 ،
ص .12
.13شريم محمد بشير ،األخطاء الطبية بين األلتزام والمسؤولية ،جمعية عمال المطابع ،عمان ،ط
.1،0222
.11نصرالدين مروك ،الحماية الجنائية للحق في سالمة الجسم ،جامعة الجزائر.1997 ،
.15نقابة أطباء العراق ،دستور السلوك المهني ،بغداد.0220 ،
.14قانون نقابة األطباء رقم ( )71لسنة .1971
.17الرياحي عباس بدر ،الطالباني نزار ،خصائﺺ مهنة طب األسنان ،نقابة أطباء األسنان ،بغداد،
.1992
.17عبدالرزاق عالء مكي ،أخالقيات الطبيب المسلم خصائصه واجباته ،أصدارات الحزب
األسالمي ،بغداد.0221 ،
.19الرهاوي اسحق بن علي ،كتاب أدب الطبيب ،تحقيق كمال السامرائي ،داود سلمان علي،
سلسلة خزانة التراث ،وزارة الثقافة واألعالم.1990 ،
.02السلوك المهني واألخالق الطبية ،مجموعة محاضرات سلسلة تعليمية ،مركز تدريب وتطوير
المالكات ،وزارة الصحة ،العدد السادس.0221 ،
.01ناجي خالد ،الرازي استاذ الطب السريري ،ابو بكر الرازي وأثره في الطب ،مركز احياء التراث
العلمي العربي ،جامعة بغداد ،مطبعة العمال المركزية 1972 ،ص .14-05
.00الجادر لمى طارق ، 0224 ،االخالقيات الطبية في المؤسسات الصحية العراقية .
92
93