Professional Documents
Culture Documents
1 Sinh Ly Cam Mau
1 Sinh Ly Cam Mau
Cầm máu là ngăn cản sự chảy máu. Khi mạch máu bị tổn thương, quá trình cầm máu
phải đáp ứng nhanh chóng, khu trú tại vùng tổn thương và được kiểm soát hết sức chặt chẽ.
Quá trình cầm máu được thực hiện qua các giai đoạn: co mạch, hình thành nút tiểu cầu,
đông máu, tan cục máu đông và hình thành mô xơ để cầm máu vĩnh viễn.
I. CO MẠCH
Ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, thành mạch sẽ co lại làm hạn chế chảy máu ra
khỏi thành mạch. Mạch máu bị tổn thương càng nhiều thì mức độ co mạch càng mạnh. Sự
co mạch tai chỗ có thể kéo dài nhiều phút hoặc thậm chí đến vài giờ. Trong thời gian này sẽ
diễn ra sự hình thành nút tiểu cầu và đông máu.
Sự co mạch do các cơ chế sau:
- Phản xạ thần kinh do đau.
- Sự co cơ thành mạch tại chỗ được khởi phát trực tiếp bởi thương tổn thành mạch.
- Do các yếu tố thể dịch từ tổ chức thương tổn và tiểu cầu tiết ra (thromboxan A2,
serotonin, endothelin, angiotensin II ...).
Điều kiện để mạch co tốt là thành mạch phải vững chắc và có tính đàn hồi tốt.
1
Hình 1: Quá trình biệt hoá của tiểu cầu và các tế bào máu khác trong tủy xương
2
- Hạt đậm đặc chứa ADP, ATP, Ca2+, serotonin...
Ngoài ra, bên trong tiểu cầu còn chứa các enzym để tổng hợp thromboxan A2, yếu tố
ổn định fibrin, lysosom và các kho dự trữ Ca2+. Đặc biệt, trong tiểu cầu còn có các phân tử
actin, myosin, thrombosthenin giúp nó co rút.
Trên màng tiểu cầu có lớp glycoprotein tích điện âm rất mạnh giúp tiểu cầu không
dính vào nội mạc bình thường. Màng tiểu cầu cũng rất giàu phospholipid tham gia vào quá
trình đông máu. Ngoài ra, trên màng tiểu cầu còn có các loại glycoprotein Ib, IIb và IIIa có
vai trò quan trọng trong sự kết dính và kết tụ của tiểu cầu.
2. Hình thành nút tiểu cầu
Diễn ra theo các giai đoạn như sau:
2.1. Kết dính tiểu cầu
Bình thường, tiểu cầu lưu thông trong lòng mạch và không bám dính vào tế bào nội
mạc. Nhưng khi thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm bên dưới tế bào nội mạc mạch
máu được lộ ra. Tiểu cầu sẽ đến kết dính vào lớp collagen này. Yếu tố von-Willebrand và
glycoprotein Ib đóng vai trò quan trọng trong sự kết dính này.
2.2. Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động
Sau khi kết dính với collagen, tiểu cầu sẽ được hoạt hoá. Nó phình to ra, thò các chân
giả và giải phóng một lượng lớn ADP, thromboxan A2 , serotonin... (hình 2).
5
Tổ chức tổn thương
THROMBOPLASTIN TỔ CHỨC
(lipoprotein + phospholipid)
VII VIIa
Ca2+ X Xa
Va V
2+ 2+
Ca Ca Thrombin
6
MÁU TỔN THƯƠNG HOẶC TIẾP XÚC COLLAGEN
XII XIIa
Kininogen, Kallikrein
XI XIa
VIIa Ca 2+
IX IXa
VIII
Thrombin
VIIIa Ca 2+
X Xa
V Va
Thrombin
9
Vitamin K rất cần cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu II, VII, IX, X tại gan. Một
nguyên nhân thường gặp của thiếu vitamin K là do tắc mật.
1.3.2. Bệnh Hemophilia (bệnh ưa chảy máu)
Do thiếu các yếu tố đông máu VIII hoặc IX. Bệnh nhân bị xuất huyết sau chấn
thương, có khi là chấn thương rất nhẹ không nhận biết được.
1.3.3. Thiếu các yếu tố đông máu vì tiêu thụ quá mức do đông máu rải rác trong lòng mạch
Do sự hiện diện của các mô chết hoặc tổn thương trong cơ thể, hoặc có thể gặp trong
sốc nhiễm khuẩn (do vi khuẩn hoặc nội độc tố của nó). Đặc trưng của bệnh là triệu chứng
chảy máu do các yếu tố đông máu đã bị sử dụng trong quá trình đông máu rải rác, không
còn đủ để duy trì cầm máu.
2. Huyết khối
Thường gặp trong xơ mỡ mạch máu, nhiễm trùng, chấn thương hoặc máu chảy chậm.
Huyết khối có thể gây thuyên tắc mạch.
VII. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦM MÁU - ĐÔNG MÁU
1. Thăm dò chức năng thành mạch và tiểu cầu
1.1. Đo sức bền mao mạch
Sức bền mao mạch được biểu thị bằng số nốt xuất huyết xuất hiện ở một số vùng da
nhất định sau một thời gian làm giảm áp bên ngoài mao mạch hoặc làm tăng áp bên trong
mao mạch. Có 2 phương pháp đo sức bền mao mạch:
1.1.1. Phương pháp tăng áp bên trong mao mạch
Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân như khi đo huyết áp. Đo huyết áp
bệnh nhân, duy trì áp lực bằng trung bình cộng giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương trong vòng 5 phút. Sau đó, tháo hơi nhanh và đếm số nốt xuất huyết ở vùng da nếp
gấp khuỷu tay cho đến 5 phút sau khi tháo. Nếu có trên 7 nốt xuất huyết là sức bền mao
mạch giảm, xét nghiệm (+), mức độ có thể chia từ (+) cho đến (++++). Phương pháp này
thường được sử dụng trong lâm sàng vì dễ thực hiện.
1.1.2. Phương pháp giảm áp bên ngoài mao mạch
Dùng máy đo Lavollay gây giảm áp (- 30 cm H2O) ở da vùng dưới xương đòn hoặc
mặt trước cẳng tay trong vòng 1 phút. Bình thường, không bao giờ xuất hiện quá 5 nốt xuất
huyết bên trong diện tích bầu giác. Nếu có quá nhiều nốt xuất huyết, phải làm lại xét
nghiệm ở chỗ khác bên cạnh chỗ cũ và mỗi lần như vậy, mức độ giảm áp được bớt đi 5 cm
H2O. Tiếp tục như vậy cho đến khi chỉ làm xuất hiện nhiều nhất 5 nốt xuất huyết, nếu trị số
giảm áp tương ứng lúc này - 15 cm H2O là giảm sức bền mao mạch.
1.2. Định thời gian máu chảy
Thời gian máu chảy là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho đến khi
máu ngừng chảy. Có nhiều phương pháp định thời gian máu chảy.
1.2.1. Phương pháp Duke
10
Dùng kim chọc thẳng góc với mặt phẳng dái tai một vết thương dài khoảng 2 mm và
sâu 2 mm. Khởi động đồng hồ tính thời gian ngay sau khi chọc kim.
Sau đó, cứ 30 giây một lần, dùng giấy thấm để thấm máu chảy ra từ vết thương, mỗi
lần thấm một vị trí khác nhau trên giấy thấm. Khi hết chảy máu, đếm số giọt máu trên giấy
thấm và chia 2 ta được thời gian máu chảy tính bằng phút.
Bình thường 2 - 4 phút, trên 6 phút là thời gian máu chảy kéo dài.
1.2.2. Phương pháp Ivy
Quấn dải cao su bao quanh cánh tay bệnh nhân và bơm hơi để tạo một áp suất cố
định 40 mm Hg. Dùng kim chích thẳng góc với da mặt phía trước cẳng tay 2 - 3 vết sâu đến
hạ bì, mỗi vết chích cách nhau 2 cm, đồng thời khởi động đồng hồ tính thời gian. Dùng
giấy thấm để thấm máu như phương pháp Duke. Kết quả là trung bình cộng thời gian máu
chảy của từng vết thương.
Bình thường 4 - 8 phút, trên 8 phút là thời gian máu chảy kéo dài.
Trong lâm sàng, phương pháp Duke thường được sử dụng vì tiện lợi và đơn giản.
1.3. Đếm số lượng tiểu cầu
Có nhiều phương pháp đếm số lượng tiểu cầu:
- Đếm thủ công: đếm bằng mắt trên kính hiển vi quang học
- Đếm bằng máy đếm tế bào tự động: sử dụng kỹ thuật đếm tế bào theo dòng (flow
cytometry) bằng cách cho tế bào máu đã được pha loãng chảy theo một dòng dịch
qua một chùm tia. Chùm tia là một tia Laser hoặc dòng điện hướng tới dòng tế bào
và đo bằng một bộ phận phát hiện. Phương pháp này có độ chính xác cao hơn
phương pháp thủ công (hình 4).
1.3.1. Giá trị bình thường
150 - 350 x 10 9/L. Dưới 100 x 10 9/L là giảm tiểu cầu.
1.3.2. Số lượng tiểu cầu giảm trong:
- Giảm tiểu cầu vô căn
- Suy tủy xương
- Bạch cầu cấp
- Sốt xuất huyết
- Sau tia xạ hoặc hóa trị liệu...
11
Tế bào máu
được pha
loãng
Bộ phận phát
hiện
12
- Độ tập trung giảm trong: suy tủy xương, bạch cầu cấp, bệnh liệt tiểu cầu Glanzmann,
sốt xuất huyết...
1.5. Đo độ dính của tiểu cầu
Đo độ dính của tiểu cầu là đánh giá mức độ bám dính của tiểu cầu vào vết thương.
Có nhiều phương pháp đo độ dính tiểu cầu. Trong đó, phương pháp Borchgrevink thường
được ứng dụng.
Phương pháp tiến hành như sau: khi thực hiện phương pháp Ivy để đo thời gian máu
chảy, vào các phút 1, 3, 5 lấy máu chảy ra từ các vết thương và đếm số lượng tiểu cầu, tính
trung bình cộng 3 lần đếm. Đồng thời, lấy máu mao mạch hay tĩnh mạch và cũng đếm số
lượng tiểu cầu. Hiệu số 2 trị số này cho biết số lượng tiểu cầu dính vào vết thương và từ đó
suy ra độ dính tiểu cầu theo công thức sau:
Säú læåüng tiãøu cáöu dênh x 100%
Âäü dênh tiãøu cáöu
Säú læåüng tiãøu cáöu mao maûch (hoàûc ténh maûch)
Trong đó, số lượng tiểu cầu dính được tính bằng số lượng tiểu cầu mao mạch trừ đi
số lượng tiểu cầu trung bình cộng 3 lần đếm.
Bình thường, độ dính của tiểu cầu từ 20 - 40%.
1.5.1. Độ dính tiểu cầu giảm trong:
- Bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu
- Bệnh von-Willebrand
- Do dùng một số thuốc giảm đau...
1.5.2. Độ dính tiểu cầu tăng trong:
- Bệnh lý huyết khối
- Bệnh đái đường
- Hút nhiều thuốc lá
- Sau đẻ, sau phẫu thuật, sau sang chấn...
1.6. Đánh giá co cục máu
Có nhiều phương pháp nhưng trong lâm sàng thường sử dụng phương pháp của
Budtz-Olzen.
Lấy máu toàn phần không chống đông cho vào 2 ống nghiệm thủy tinh (mỗi ống 3
ml) rồi đặt vào nồi chưng cách thủy 37 oC cho đến khi máu đông lại. Đánh giá sự co cục
máu bằng cách quan sát cục máu đông sau 4 giờ. Có 3 mức độ đánh giá:
- Cục máu co hoàn toàn
- Cục máu co không hoàn toàn
- Cục máu không co
Sự co cục máu phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu, lượng fibrinogen, yếu tố XIII và
hematocrit.
13
2. Thăm dò chức năng đông máu
2.1. Định thời gian máu đông
Thời gian máu đông là thời gian từ khi máu chảy ra khỏi thành mạch cho đến khi
máu đông lại. Đây là một xét nghiệm thăm dò tổng quát toàn bộ quá trình đông máu. Có 2
kỹ thuật xét nghiệm thời gian máu đông:
- Kỹ thuật trên lam kính (phương pháp Milian): phương pháp này đơn giản, dễ làm
nhưng ít chính xác, dễ sai lầm.
- Kỹ thuật trong ống nghiệm (phương pháp Lee-White): tốn nhiều máu và cần có nồi
chưng cách thủy 37 o C nhưng chính xác hơn.
Giá trị bình thường: 5 - 12 phút. Trên 15 phút là bệnh lý.
Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu bởi vì thiếu bất kỳ yếu tố đông máu nào
cũng có thể làm thời gian máu đông kéo dài. Hơn nữa, khi thời gian máu đông bình thường
không có nghĩa là cơ chế đông máu vẫn bình thường. Vì vậy, cần phải tiến hành với các xét
nghiệm khác để có một nhận định chính xác hơn.
Khi thời gian máu đông < 5 phút, không có ý nghĩa chẩn đoán bệnh lý tăng đông.
2.2. Định lượng fibrinogen
Được định lượng theo phương pháp Clauss.
Nguyên lý: Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức năng và
nồng độ fibrinogen và vào lượng thrombin thêm vào hệ thống. Với sự có mặt của thrombin,
thời gian đông của mẫu huyết tương pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với lượng
fibrinogen. Căn cứ vào thời gian đông của huyết tương để tính ra nồng độ fibrinogen.
Bình thường nồng độ fibrinogen trong máu là 2 - 4 g/L.
- Tăng: béo phì, tiểu đường, tình trạng viêm...
- Giảm: hội chứng tiêu sợi huyết, đông máu nội mạch rải rác...
2.3. Thời gian Quick (thời gian prothrombin) - Tỷ prothrombin
Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương khi cho vào huyết tương một
lượng thromboplastin tổ chức và một nồng độ Ca2+ tối ưu. Luôn được xét nghiệm cùng với
một mẫu chứng bình thường.
Thời gian Quick được dùng để thăm dò các yếu tố đông máu tham gia vào con
đường đông máu ngoại sinh: II, V, VII và X.
Bình thường, thời gian Quick khoảng 10 - 14 giây, tương ứng tỷ lệ % tiêu thụ
prothrombin là 80 - 100%.
Thời gian Quick được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít nhất 2 giây.
Tỷ prothrombin giảm khi dưới 70%.
2.4. Thời gian Howell (thời gian phục hồi Calci)
Thời gian Howell là thời gian đông của huyết tương đã chống đông bằng citrat natri
sau đó cho Ca2+ vào. Đây là xét nghiệm thăm dò hoạt tính đông máu đường nội sinh,
thường được sử dụng để theo dõi điều trị bằng heparin.
14
Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường.
Giá trị bình thường: 1 phút 30 giây đến 2 phút 30 giây.
Thời gian Howell gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 1 phút.
2.5. Thời gian cephalin (Thời gian thromboplastin từng phần - PTT: Partial
thromboplastin time))
Cephalin là một loại phospholipid có tác dụng như yếu tố III tiểu cầu.
Thời gian cephalin là thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell) của một huyết
tương nghèo tiểu cầu nhưng có sẵn cephalin ở một nồng độ tối ưu. Qua đó, có thể đánh giá
một số yếu tố đông máu đường nội sinh như: VIII, IX, XI và XII.
Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường.
Giá trị bình thường: 80 - 110 giây.
Thời gian cephalin gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 25 giây, gặp trong giảm một hay
nhiều yếu tố đông máu đường nội sinh (VIII, IX, XI, XII).
2.6. Thời gian cephalin-kaolin (Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá - APTT:
Activated partial thromboplastin time))
Thời gian cephalin-kaolin là thời gian phục hồi Calci (thời gian Howell) của một
huyết tương nghèo tiểu cầu nhưng có sẵn cephalin và kaolin.
Trong đó, cephalin có tác dụng như yếu tố 3 tiểu cầu còn kaolin có tác dụng thống
nhất hoạt độ của sự tiếp xúc máu với các bề mặt, nhờ đó mà hoạt hóa được huyết tương.
Đây cũng là một xét nghiệm để thăm dò các yếu tố đông máu đường nội sinh.
Xét nghiệm này cũng được tiến hành cùng với một mẫu chứng bình thường.
Giá trị bình thường: 30 - 40 giây.
Thời gian cephalin-kaolin gọi là kéo dài khi dài hơn chứng 8 - 10 giây nhưng phải
dài hơn 20 giây mới được xem là bệnh lý.
3. Thăm dò tình trạng tiêu fibrin
3.1. Nghiệm pháp Von-Kaulla (nghiệm pháp tiêu euglobulin)
Đây là xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán tình trạng tiêu fibrin và để theo dõi
điều trị tiêu huyết khối.
3.1.1. Nguyên lý
Huyết tương được pha loãng rồi toan hóa nhằm tách euglobulin (là thành phần có
chứa các chất hoạt hóa plasminogen mà chủ yếu là t-PA, plasminogen và fibrinogen), đồng
thời loại bỏ tất cả thành phần ức chế quá trình tiêu cục đông. Sau đó, cho euglobulin đông
trở lại (tương tự như xét nghiệm thời gian Howell), nhờ đó mà có thể theo dõi thời gian tiêu
của euglobulin được dễ dàng hơn.
3.1.2. Đánh giá kết quả
- Bình thường: thời gian tiêu euglobulin (từ khi đông đến khi tan) là > 3 giờ
- Biểu hiện tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra ngay trong giờ đầu:
Tiêu fibrin nhẹ: 45 - 60 phút
15
Tiêu fibrin vừa: 30 - < 45 phút
Tiêu fibrin bán cấp: 10 - < 30 phút
Tiêu fibrin cấp: < 10 phút
Tiêu fibrin tối cấp: vừa đông đã tan ngay
- Thời gian tiêu euglobulin kéo dài không có ý nghĩa bệnh lý, trừ trường hợp không có
plasminogen, cục đông sẽ không tan.
3.2. Nghiệm pháp Ethanol (nghiệm pháp rượu)
Đây là xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác.
3.2.1. Nguyên lý
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin. Tuy nhiên, trước khi
chuyển thành fibrin, fibrinogen chuyển sang một dạng trung gian là monomer. Dưới tác
dụng của thrombin, các monomer này sẽ trùng hợp tạo nên fibrin. Khi lượng thrombin thấp,
các monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin. Các fibrin monomer, fibrinogen và
các sản phẩm thoái giáng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát
hiện do bị gel hóa dưới tác dụng của rượu ethanol trong điều kiện lạnh (4 oC).
3.2.2. Phương pháp tiến hành
Cho rượu ethanol 96 o vào mẫu huyết tương cần xét nghiệm để ở nhiệt độ 4 o C, sau đó
lắc đều và để yên trong 10 phút. Nếu có chất keo xuất hiện, chứng tỏ có phức hợp hòa tan,
bằng chứng của một tình trạng đông máu nội mạch rải rác. Tuy nhiên, kết quả âm tính
không cho phép loại trừ chẩn đoán này.
VII. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CẦM MÁU-ĐÔNG MÁU
1. Điều trị cầm máu
Có 3 phương pháp điều trị cầm máu được ứng dụng trong lâm sàng.
1.1. Cầm máu tại chỗ
- Đè ép mạnh vào nơi chảy máu
- Đắp lên chỗ chảy máu một số chất tăng cầm máu
1.2. Bổ sung một số yếu tố đông máu mà bệnh nhân đang thiếu hụt
- Truyền tiểu cầu
- Truyền các yếu tố đông máu đậm đặc
- Tiêm vitamin K
1.3. Sử dụng một số thuốc làm tăng cầm máu
- Adrenalin: gây co mạch
- Carbazochrom (Adrenoxyl): tăng sức bền thành mạch
- EACA (epsilon amino caproic acid): thuốc chống tiêu fibrin do ức chế các chất hoạt hóa
plasminogen
- Transamin (tranesamic acid): cũng là thuốc chống tiêu fibrin do ức chế tác dụng của
plasmin
16
2. Điều trị chống đông
Có nhiều phương pháp điều trị chống đông được ứng dụng trong lâm sàng.
2.1. Thuốc kháng tiểu cầu
Ức chế sự ngưng tập tiểu cầu
- Dẫn xuất acid salicylic
- Dipyridamol
- Ticlodipin
2.2. Thuốc kháng vitamin K
Ức chế gan tổng hợp các yếu tố đông máu V, VII, IX, X
- Coumadin (Warfarin)
- Sintrom
- Previscan
- Pindion
2.3. Thuốc kháng thrombin
Ức chế tác dụng của thrombin
- Heparin thường
- Heparin trọng lượng phân tử thấp
2.4. Thuốc kháng fibrin
Có tác dụng làm tiêu fibrin thông qua cơ chế chuyển plasminogen thành plasmin
- Streptokinase
- Urokinase
- Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức (t-PA)
17