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    MINISTERIO DE SALUD . Nod2&.. Zima, J. da A BIO...... del... 2029 Visto el Expediente N° 09-028624-001, que contiene el Informe N° 007-2009- DSBS-DSES-DSS-DGSP/MINSA, de la Direccién General de Salud de las Personas y ef Informe N° 458-2008-OGAJ/MINSA de la Oficina General de Asesoria Juridica: CONSIDERANDO: Que, ef iteral a) del artictlo 24° de la Ley N° 27657, Ley det Ministerio de Salud, establece gue la Direccion General de Said de las Personas, es e! drgano técnico normative en los proceses. relacionados a ia atencién integral de la salud de !a persona, calegorizacion y acreditacién de les servicios de salud y la gestiin sanitaria; Que, e! jteral ¢) del articulo 41* del Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, aprobade por Decrete Supremo N° 023-2008-SA, sefiala que la Direccion General de Salud de las Personas es el drgano técnico normativo en los procesos relacionados a la atencién integral, servicios de saiud, calidad, gestién sanitaria y actividades de salud mental, cuya funcién general es disefiar, normar, evaluar y mejorar GER, continuaments el proceso de proteccién, recuperacién y renabilitacin de ja salud en el wnat) Sector, para la asignacién y logro de los objetivos funcionaies correspondientes; a RS 3) ee 4 Que, meciante el documento del visto, la Direccién General de Salud oe las Personas remile para su aprobacién el proyecto de Guia Técnica: "Guia de Practica Ti Arde R. Clinica para el diagndstico y tratamiento de influenza por virus A H1N1”, la cual ha sido elaborada con participacion de diferentes representantes de instituciones publicas y privadas y cuyo documento representa un instrumento que facilita la deteccién precoz, el Giagnéstico y el tratamiento adecuado y oportuno de los casos de Ia influenza A HiN4 gue acudan en biisqueda de atencidn en los establecimientos de salud de nuestro pais; Que, el objetive del proyecto normativo es establecer las pautas que gule ia atencién, diagndstico y tratamiento de fos casos ce infiuenza por virus A HIN1, en los establecimientes de salud de! pais, y disminuyan él resgo de contagio en les contactos en particular y en le poblacién en general; Estando a lo propuesto por la Direccidn General de Salud de las Personas) Con el visado del Director General de la Direccién General de Salud de las Personas, de ia Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica y del Viceministro de Salud; De conformidad can lo dispuesto en el literal!) del articulo 8° de la Ley N° 27657, Ley del Ministerio de Salud; ‘SE RESUELVE: Articulo 1°.- Aprober la Guia Técnica: “Guia de Prdctica Clinica para el diagnéstico y tratamiento de Influenza por virus A H1N1", que en documento agjunto forma parte integrante de la presente Resolucién Articulo 2°.- La Diteccién General de Salud de las Personas, a través de la Direccién de Servicios de Salud, se encargard de la implementacién, difusién, monitoreo y revision peridcica de la citada Gula Técnica. Articulo 3°.- Las Direcciones de Salud y las Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces en el nivel regional, a través de las Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas correspondientes, son responsables de la impiementacién, difusion, supervision y aplicacién de la referica Guia Técnica, en el ambito de sus respectivas jurscicciones. Articulo 4°. La presente Guia Técnica: "Guia de Practica Clinica para ef diagnéstico y tratamiento de Influenza por virus A H1N1", constituye el documento técnico de referencia nacional para los prestadores de servicios de salud puiblicos, privados o mixtos. Aree, Articulo §°.- La Oficina General de Comunicaciones dispondra la publicacion de la ir un, apresente Rasolucion Ministeriat y la Guia Técnica en el Portal de Internet del Ministerio de Salud, en la direccion: httov/Awwnu. minsa.oob,pe/portaca/vansparencia/normas.asp Registrese, comuniauese y publiquese. OSCAR RAUL UGART! Ministro de Salud ula TECNICA: “"GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO ¥ TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A HINS™ Guia TECNICA CU on hae eRe at 1, FINALIDAD La finalidad de la presente Gula de Practica Clinica es contribuir a la adecuada atencién, Uatamiente y control de casos influenza por virus A HIN‘, on ef pais, y evitar su propagacién en la poblacion, I, OBJETIVO Establecer las pautas que guien fa alencion, diagnéstice y tralamiento de los casos de influenza por virus A(HIN1), en bos establecimientos de salud del pais, y disminuyan el riesgo de contagio en los contactes en particular y en la poblacién en general Ul, AMBITO DE APLICACION . La presente Guia Técnica es de aplicacién en todos los establecimientos de salud pulbticos, privados 0 mixtos del ambito nacional IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A H1N1 4.4. NOMBRE Y CODIGO Nombre Influenza A HINT Codigo CIE 10 J 10 V, CONSIDERACIONES GENERALES 5.4. Definicién de la patologia Enfermedad infecciosa aguda, causada par el nuevo virus de Influenza A HiNt, que se sransmita de humano @ humano a vaves tel contacto directo 0 indirecte con personas infectadas 0 sus secreciones respiratorias y que tiene una gran variabligad clinica, desde casos asintomaticos hasia graves y “atales. 5.2. Etlologia Esta enfermedad es causada por el virus de la Influenza de tipo A sub tipo HiN1 Estos virus, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae al igual que los virus de tipo By ©, son_panticulas pleomérficas de apariencia esférica con una envollura lipoproteica. Por debajo de la envollura se encuentra una capa constiuida por a Proteina matrz (M1), que es el soperte estructural de la particula. En el interior, existe un conjunte de ribonucleoproteinas (vRNPs) que consttuyen el genoma cel En la superficie del virus, se encuentran dos alicoproteinas, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidesa (NA), cuya estructura determina los subtipos serolégicos que podemos definir entre los virus gripales tipo A. Asi, existen 16 subtipas diferentes de HA(HT-H16) y 9.de NA (N1-NS). $3. Fisiopatologia Ei winus de la influenza tino A posee una alta patogenicidad debido a su capacidad de mutar en forma rapida y de incorporar én su estructura genes de virus que infectan a otras especies animales, La pandemia actual propablemente deriva ce 1a recombinacién de virus proverientes de animales (porcino, avs} y de! humana ‘Sula Técmca: “GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A HINI™ ‘Ala fecha, sa desconoce con precision como surge, pero si una especie es infectada simukaneamente por e| virus de la Influenza humana y el virus de la Influenza porcina, existe la posibilidad que se produzca un intercambio genético que tiene ‘como resuitado un nuevo sub tipo viral, Por tanto, si la cepa HIN1 de ia Influenza porcine se combina con una cepa de fa Influenza humana dentro de un mismo huésped, puede ocurrir una mutacién que origine una nueva cepa capaz de replcarse y transmitise entre humanos, con una mayor facilidad de transmisiOn y lelalidad que |a influenza comin, Estos fenémenos de variacién genética han podido producirse con mayor faclidad en los cerdos, ya que estos animales son susceptibles de suftir la infeccion por virus humanos y aviares en forma simuénea. Las personas que ‘rabajan con cerdos pueden jugar un rol importante come “mezcladores” de cepas de virus de influenza, que leven a la recombinacion genética y al desarrollo de ‘una nueva progenie van potencial pandemico Todes estos caniot0s potrian expitcar te anaricion de ciclos caractevizados por pendemias esporadicas, seguidos te periodus de endemia y epidemia, que suceden cuando la podlacién que fue afectaca iniciamente desarrolla nuevos anticuerpos contra ef vitus y se mmuniza 5.4. Aspectos epidemiolégicos De lo ocurride 2 10 largo de ia historia, se ha observado que las pandemlas de Influenza tienden a producirse entra tres y cuatto veces cada siglo, como resuitado de fe aparicion de un nuevo subtize viral que se transmite entre hurnanos, En el sigh XX, a fa gran pandemia de Influenza de 1918-1918, cue causé la muerte de aproximadamenie 50 millones 2 personas en todo el mundo, siguieron las pandemias de 1957-1958 y 1968-1969. Desde el 18 de Marzo del 2009, el Gobierno de México comienza a reportar los primeros casos de una enfermedad semejante a la influenza humana ocasionados por el virus de Influenza A HINT. El dia 21 de Adril el Centfo para et Control de Enfermedades de los EE.UU. (CDS) reporta igualmente la presencia de 7 casos humanos confirmados de Influenza A HIN1 en tos EEUU, (5 en California y 2 en Texas}. Para el 25 del mismo mes, la Directore General de la OMS realiza una deciaracion manifestando que ja silvacidn actual constituye una emergencia sanitaria de importancia intermacional, aceptandose el comienzo de le actual pandemia de Influenza humana A HIN. La Orgenizacidn Mundial ca la Salud, en base a criterios atordados, ha establecido las fases de una pandemia que sefialan las medidas de respuesta que ios paises eben acoptar ante una Potencial Pandemia de influenza. Al 29 de abril del 2008, el mundo se encuentra en la fase 5 de la Alerta Pandémica, ya que se han detectado casos oe transmisién numano - humane en varios paises del lado norte del Continente Americans come México, EE UU. y Canada. (Ver anexo N?.01) 5.5. Transmision La enfermedad se transmite por contacto directo, entre los contactos cercanos, inclayendo al personal de salud y familiares define contacto cercano aque! que ha cui vivido._o tenido conta directo con secreciones respiratorias o secreciones de un caso sospechoso orosabie, 2 cont influenza A (HINT Los mecanismos de transmisi6n son’ + Inhatacién de gotitas infecciosas 0 nucleos de gotitas. + Contacto directo con personas enfermas + Contacto indirecto con secreciones respirstorias y auloinoculacién en el wracto fespiratorio alto © mucosz conjuntival ‘ula Técaica: “Guia DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNGSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS AHINT™ 5.6. Factores de riesgo asociados 5.6.1. Medio Ambiente De haber tranemisién activa del virus de Influenza A HIN1 en la comunidad, el tiesge seré menor si se permanece mayor tiempo en casa, lo que resulta una medida importante para personas de edad avanzaca 0 inmunosuprimidas. La transmisién no guarda relacién con la época del afo. Sin embargo para influenza estacional ésta es mas frecuente en los meses de invierno 5.6.2. Estilos de Vida Los siguientes factores de riesgo deben causar sospecha de virus de influenza A Hint + Contacto cereano con casos confimmados de influenze A HIN1 mientras el caso estuvo enfermo. + Vigje reciente a areas donde se han confirmado casos de influenza A HIN1. 5.6.3. Grupos de Alto Riesgo: Una persone de alto riesgo de complicaciones para la Infeccién por ef nuevo virus de influenza A HINT esta define por ios mismos entenos que para la influenza estacionel + Niflos menores de 5 afios. El riesgo de camplicaciones severas es més alto en nifies menores de 2 aos. + Adults de 80 anos a mas + Personas con las siguientes condiciones: + Enfermedades pulmonares erdnicas_(incluyenda el _asma), cardiovasculares (excepto hipertensin), renales, hepatica, hematologicas (incluyende enfermedad de sickle cell), neuroldgicas, aeutomuscularas 0 metabdlicas (Incluyende diabetes melitis). + Inmenesupresion, incluyende las ocesionadas por medicamentos © por HIV Mujeres embarazadas. Personas menores de 19 aitos de edad quienes reciven terapia prolongada con dcido aceti saliclico. + Residentes de casas de repose u otros servicios de cuidados erénicos. VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1. Cuadro Clinico 6.11. Grupos de signos y sintomas relacionados con la patologia Las manifesiaciones de le Influenzo A HINT, presentada en Mexico (casos severos} y EE.UU. (casos leves} son similares a ia influenza humana estacional, con enfermedad respiraiona aguda, incluyendo ls siguientes sianos y sintomas. Fieore Tos seca (ocasionalmente con esputo} Dolor de gargama Dolores musculares Gefelea Disnea Rinorrea Escalohios Diarrea y vomite (ocasional) Las mueries produsivas en Mexico han sido por Neumonia y Falla respirator, No esta clato si estas han sido por efecto msmo deal vius o consiguiente oroleracién bacteria ula Técwica: "GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A HINA" 6.1.2. Interaccién cronolégica y caracteristicas asociadas Periodo de Incubacién, infecciosidad ‘De log casos presentados hasta el memento en México y EE UU se deduce que el periods de incubacidn usualmente es de 2-7 dias, promedo § dias, siendo el periode de intecciosicad desde 1 dia antes hasta 7 dias después del inicio de los sintomas de diche case. Evolucién La duracién de la enfermedad es de 4-6 dias en los casos leves. En algunos, despues de 4-16 das, empieza una fase con afectacién de via respiratoria baje con aparicién de disnea, que quiza, vaya acompafiada de taquipnea y estertores inspiratorios. La produccion ce esputc es variable con rasgos sanguinolentos en algunas casos. La mayovia de pacientes graves presantan un cuad:o de neumonia clinice evktente, La progresion a falis respitatoria y Sinérome de Distrés Respiratoris Agudo (SORA) tiane un tiempe medio de inicio de 6 dias (rango de 4-13). La diarrea acucsa sin sangre © cambies inflamatorios parecen ser mas comunes que en Ia Influenza estacional, y pueden preceder a las manifestaciones respiratorias rot mas de una semana, En un porcentaje da casos, la enfermedad respiratona es catalogada como Neumonia 9 Neumonie muy grave come para requerir intubacién y ventlaciin mecdnice. La letalidad, entre las personas con enfermedad grave varia del 2 al 8% dependiendo del tratamiento indicado (casas de EUU. y México, respectivamente}. ‘Tabla 01, Caractorleticas y eintomas da iex"G6D pacTentes con Tafuenaa AHAN! Confirmada (USA 18 de abl al O5 de mayo dal 2009 Caracloriatieae Valor A Tall a Bonz ET i 1 Macians fafo5) i 2 Ee: a iedss s Safes ‘Grupa etireo = ORO Tea CEL 0-2) meses aT L 2a aoe TBI 55532 (2) Pia 0) a5 (55) 21832 RE Teal Tose (19 Taio ces devi atin Noe TSE Se Sinfomas lina = WYN Teil Fite aime ay “os. gear 92) Dolor aa Sagan AIST 8) Distea 32805 28), Varnes TaB85 25) Hospitaizacin - NU Foil fi eval TT, {Gon side on aaa De ora 1122 80) Amigos »f9 Unéad oe Cuigades Liensivos 22 (36) fen insucienci reepraeri us reaviere awit verilelon mecani, 22 (18) (ratace con oestarnar Twa FReamerscen corata azz (82) ‘Vacurados cone i ofapita iaconal dante nen 2008 2002 ane 0) Faliecdos 2a ona histowa Fa Tae aM Viaje 9 Wonka Tap Gelmay emo aauelia Heche 135 de 7 das antes dled dia coloneuad GUIA TECNICA: “GUIADE PRACTICA CLINIGA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS AKIN" 8.2. Diagnéstico 6.2.1. Definiclones de Caso Las definiciones de caso pueden variar de acuerdo al desarrollo de la epidemia, por lo tante deberd de consultar 'a definicion actual on www.dae.cob.pe, 1, Caso sospechoso Se considera a quisn curnpia alguna de las siguientes condiciones: = Persona con fiebre mayor de 38 °C acampafiada de al menos uno de 105 siguientes sianos o sintomes: 2 Tes ~ Dolor de garganta = Rinowee + Que ademas = Zsfuva en Ios 7 dias previos al inicio de su enfermedad en una zona con cases confirmadas do infeccién por virus de influenza A HIN1, 0 + Tuvo contacts cercana can un caso confirmade de infeccién con virus de infuenza A HAN1 2. Caso probable + Un caso sospechose con resultado de prusha da Influenza positiva para infuenza A, pero no sublpificado por los reactivos comunmente utiizados para delecia’ la infeccion par el vitus de la influenza estacional, 6 + Persona que muré a cause de una infeccion respirstons aguda Inexplicada y con nexo epidemiolégicn con un case probable © un caso confiemado. 3. Caao eonfirmado + Persona con una rusts de laboratario conicmatavia de infeccion cor views de influenza A H3N1 cn un laboratorio de referencia nacional, por una 0 mas de las siguientes pruebas - RT-PCR an tiempo real, (Reacclén do la Catlena de Polimeraca en Transcrincién Reverso), + Cultive vial 4, Caso descartada Todo case sospechoso ¢ caso probable que luego de la investigacion epidemiclogica y de laboratori tiene resultados negalivos a la presencia de viius Influenza AHTNY Nota importante.- Eslablecida la posibiided de un caco sospechase we influenza A HIN1 deberd realzarse ta nolificacion inmedista 2 Is instancia_epicemiolagica correspondiente del establecimientc de salud (ver anexos N° 02, 04, y OB). 6.2.2. Criterios de diagnéstico: + Epidemiolégico: Toda persona con enfermedad respiatoria aguda Ieve o grave, de paises o terrtores en ing cuales se ha deteciado el virus de le Influenza & HINT v - + Clinice: Cuscro general © respivatorie agude y grave, caractenizada generaimente par: fiebre alta acompariado de tos, color de garganta 0 rinorrea, Ver 8.1.9. y 6.1.2. + Radiolégico: PresentaciOn de infitrados © consolidscion lobar o segmentaria con broncograma ate. + Virolégico: La contrmacien laboratorial ve te Influenza A HINT requiere at rmienos uno de fos siguientes: UIA Téonica: “UIADE PRACTICA GLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS AHINI” a) Un anslisis de RT PCR en tiempo real de la Influenza A (H1N1} positivo b)_ Un cullive viral positive. Nota importante. ara el clagnéstico virolbgico se deberan toma’ muesiras ds hisopado nasat y faringee (ver anexos N03 y 05) adopiando ls medidas de. biosegurdad ecuarias 6.2.3. Dlagnéstico diferenciat Para el diagndstice diferancial pueden considerars¢ les siguientes emtidades clinicas: + Influenze estacionat + Neumonia bacteriana + Neumonia viral (par otros agentes) + Bronquitis aguda Bronquioiltis Restiado comin + Crisis asimatica 6.3. Examenes Auxiliares 6.34. De Patologia Clinica TFABLA 02 Exdrranes pars ol disectico ao wtwliiano ae Ia lecaln por vin 66 ip nfveniza A {Hts reaneadse po el ete Rartonal de Salar 1 Fo (NS) + tniorprotacion ‘observactont Prost Detecsibn de SeTTHIOA FSBIENES | care morosocoN ee ‘ntigeno | gyro pees | WMESESGTaIS Il furoccancisy pega et ‘gaimunofiucresce | “72h paron eene eee veag | lena. Disponbn tari ely antares 1 27 veus | eatanorroren Repionalet Woe "atilieen del ny a" (8T"PCRMampe | 28-72hatae | interes Ai Ae, na, | Reais cov ecu real ane Sho a tivo Subiptcanoecevins | Pade Goi Sande (ney | anemone | itosen prinhoene a | Regu peria Perna 8 gatanlen Ivatingen ac | "earn cape id agree EEF pa nfstea AH i Ao Peae RT POR Tao eo a 6.3.2, De imagenes 6.3.3. Los siguientes cambios radiograficas. suelen estar presentes siete dias despuds del inicio de la febve (rango de 3.a 17 dias) + Infitrados fuses, multfocales ¢ desiguales + Infiteade intersticial + Consolidacion lobar 0 segentatia con brancograma aéren De Examenes Auxiliares Complomentarios + Hemograma: leucopenia (linfopenia}. y tombocitopenia leve a moderaca + Bioquimica: Puede encontrarse hipeisiicemia, crestinina alevada y slevecién dle is aminotransforasa Pucden sa” necesarios sdemas oFos exhmenes en funcién del estado clinica del pacionte y del enterie medica ula TECNICA: *GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A HIN" 6.4, Manejo segiin nivel de compiejidad y capacidad resolutiva 6.4.1, Medidas Generales y Preventivas para el control de la transmision det virus de la Influenza A (HIN1) 6.4.1.1. Educacion a pacientes con enfermedad respiratorta Los ostablecimientos de salud deberan instruir a las personas que se encuentran en elas, con especial énfasis a aquellas con sintamas respiratorios, sobre B aplicacién del Protocolo de Higiene Respiratoria + Curiree la boca y la narz al ioser 0 estornudar usando toalitas de papel, las cusles daben ser descartadas directamente hacia un tacho. + Deno contar con pafiuelos, cubrirse la nariz y la boca con @) Braz0 0 a parte interna de la lexusa det codo, + Efectuar la nigiene do iat manos con agua y jabén después de estar en contacto con secrecionas raspiratorias (var aneyo AF 11), Indicar a eslos pacientes que se sienten al menos a 1 metro ce distancia de coiras personas. Precauciones de alsiamiento para casos sospechosos, Probables o confirmados de Influenza A (H1N1) ‘Ademds de las precauciones estindar (ver anexo N° 06), se recomiendan, las siguientes medidas, que son una adaglacién de las precauciones de aislamiento basadas en el mecanismo de transmisién (aéreo. de gotas, ¥y de contacto}. wl Manejo de los catos LEVES con aislamianto ros DOMICILIO (er anexo N° 29). Migatener « la persona enéerms, utiizando una mascarita quirirgice de forme permanente, lejos de ovas personas tanto coro sca posibie (2 smatros de distancia al menos) + Recordar aia persone enfenmsa utilizar pafueios descartanles al toser 0 ‘stornudar y lavarse las manos con ague y jabén 0 alcohal (al menos de 60%) frecueriemente. + Aconsojar a todas los sontactos domiciianes lavarse las manos con agua y jabon 0 alcohol trecuentemente, + Maniener a la persona onferma en un cuarto con puerta cenads permaneniemente, pero ventanas abierlas y separade de las areas Comunes, con baflo exclusive, si fuera posibie, el cust dobera set Gosintectado constantemente + A menos que sea para cuidades médicos, el enferme no debers abandowa ta casa cuando tenga flebre © durante el perodo do inieccosidag (7 dias despues dei nico de los sintomas en adulos y 10 las en nine). + Siel enfermo necesta abandonar el demiclio debers cubrr su nariz y boca con une mascarila guidrgica + Petmanecer el menor numero de peisonas on la misma casa, si es posible, go} un adulto no gestante para fa atencion del enfermo + Mantener una buena ventiacién del domiciia, de ser posible tener Tas vemtanas abienas en seias, cocinas, bafos y ots. + Preguntar al personal de salud si es que algune de los integramies de la familia necesita protiaxs com antivirals + Monitorear al pacente domiciiario y los miembros as '2 farita via telefonica Guia TEcNIcA: "GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNGSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A HAN 6.4.1.3. Manejo de los pacientes con necesidad de internamiento HOSPITALARIO Coloce’ al paciente en una habitacién con preston negativa, en caso de disponer de ela + Sino se dispone de ura habitacién con presi6n negativa, colocar al pacigote en una habitacion individual, Asegurar qua o! Twimero de eambios de aire por hora sea coma minimo 12. + Sino se dispone de habitacion individual, ubiear a la cohorte de casos sospechosos cn una habitacion multiple separada de s@ cohorte do casos coufirmados. Asegurar que et ndmero de cambios de aire por hora sea coma minimo 12, + La distancia entre tas camas dabe ser mayor # 1 mevo y de preferencia una barrerg fisica (biombo 0 division) La puerta de ia habitacion debe permanecer corrada. La habilacin tendra servicios sanitarios de uso exclusive en al interior. Limitar et ingseso de personas ¢ lo estviclamente necesatio. El personal de salud que allenda eslos pacientes no atlornard su labor en otras areas del hospital Equipo de Protaccién Personal (EPP| ‘Acemés de cumplit con ia higiene de manos, e! personal de salud que atienca los casos sospuchoses, probables 0 confirmades de Infiuenza HINT usard el EPP: Respirador NOS, + Sine se dispone do suficionte numero de respiradores NOS, usar Mascarilas quirirgices y reservar los respladores N95 para procedimientos generadores de aerosols (Intubacion endotraqueal, nebuizaciones. broncescopias, fisiolerapia toracica, _aspiracion nasolaringea, ventilacion mocaniva iewasiva 0 No invasiva, entre otr09). + Guantes limpios para todo contacto directo 0 indieclo con estos pacientes. + Mandifén impermeable de manga targa. + Gorro. + Protector ocular (lenles 0 escudos faciales) en caso de cantacio ccercane {menor de 1 metro) con estos pacientes y vara procedimientes generavioras da aerosolas. Estos procedimientos (generadares de ‘aerorcies) seran ealizados solamenl: [En casos absoluiamente necesarios. Con ei personal minima necesatic. = En habitacién con presién negativa, si se dispone de ella El pracedimiento para la colocation y relito del EPP, asi como otras consideraciones importantes s# encuentran delallados en los onexos N° 06. 10y 12, Medidas adicionales pars el Personal de Salud Personal de Salud que mantiene un contacto cercano con las casos sospechosos, probables © confirmados, hospitalizados 0 en consulta ‘externa, adicional al EPP, y necesidad de quirsioprollaxis (6.4.1.3), deberd ‘estar bajo wiglancia de sinfomas a tiaves del lenado Ficha de Cheek list y eontrol médica periodion. Profilaxie antiviral Pusde considerarse le quimioprofilaxis, bien sea con oseltamivir 0 Zanamivir_por diez dias (Ver Tabla No 3), en tas siguientes cirunstancias: ul récwica: "UIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE NFLUENZA POR VIRUS ANI” ‘Persona que est cuidando @ un pacientes caso contrmads 0 ° personal de salud que lo asista directamente Nuevas recomendaciones podran emitirse mas adelante. Up representanie autorizade por el Comité de Control de Infecciones local 9 simiiar responsable de la epidemia, sera quien autorice la dispensacion del medicemento. TABLA 03. “Dedis fecarendadas Ge nnbidores Gs novowindace an) QUINIOPROFILAXIS. Dect 5 Zananivie Crane Qsimlapretians Fae Wing cous Pees T HT] canamaey Tmsrcece eta | ~s0mg cade atresia | soy sivimare > ince De tha ZaKo ‘AS mg cage 24 horas x 10d inhalaciones oF 5 mavsres staan ee rn) GAR [Lietiacong | 20mg cosa zenoae too | CESS ae ids ce Ka | 75mg ca 3a pros 100 i Tames) No mecimendadae manos aor tos Siuanen se Azue once aneners | “Fa smesoe | 2D nama horns x iD Ta rrmeses | Parnecaca 2enea5 108 LA DURACION RECOMENDADA PARA LA QUIMIOPROFILANIS CON OSELTAMIVIR Y ZANAMIVIR ES DE 10 DIAS. TABLA Ok, isis ieexienacas de hides de nevreminceae para GaPnopOnesis Bs adultos con Ineiconels Reval ‘Adlarenionto de ‘Dowie rocomendadss | Doslerecomandedes Cromtine “oseltamivir ‘zanamivir [— 2 reniny Tema casa Fa nee [7 Foe sadn Temg-cada Shore | Nose equate guste de ie rin Narecorerao0 cows | “Fasirescondislze | noveenmensoao | 6.4.2. Terapéutica El tratamiento én los casos ieves es mayormente sintomatico y cansiste de reposo. en cama, aumento én el consumo de liguides, amitusigenos si fuera necesario. y antipitlicos ¥ anaigésicos (paracetamol y AINES) para le fiebre y mialgios. No debe emples'se acide acatil saliclice, Entre el 44 a 50% de los pacientes hospitalizados con influenza A HINT en éxito hon requerde soporte ventitatorio en un lapse de 48 horas desaues de la arimision debide a inguficiencie respiratoria, asi como culdados intensivos por falla muttiongSnica y a veces hipoiension, 6.4.2.1. Tratamiento antiviral El tratamiento se recomiends pare: Caso sospechoso 0 Case confirmada UIA TECNICA: “GUIADEPRACTICA CLINICA PARA EL OIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE IVFLUENTA POR VIRUS A INI" A Ia fecha Amantadina y Rimantadina muestran resistencia in vitro El inicio del tratamientc debera ser dentro de las primeras 48 horas para asegurar el maximo de deneficio, Sin embargo, Ia experiencia en el tratamiento de la influenza estacional ha mostrado beneticios aun despues. de este tiempo sobre todo en casos graves hospitelizados. El tratamiento presenta los siguienles beneficios: disminuye ‘2 intensidad de la ‘enfermedad y ecorta su duracién previniendo compiicaciones. Tratamienta_en_monores de_un afte: £1 uso de oseltamivir no esta autorizada para nihos menores de un afo; sin embargo, los datos Imitados hasta el momento respecto a su segutidad sugieren que los eventos adversas severos son raros, Debido a que jos infamies experimentan alas tasas de morb-mortalidad por influenza, los infantes con infecciones por log nuevos virus de influenza HINT podiian beneficiarse del tratamiento con oseltamivir Tustarienta en gestantes. Se concce que las gestantes tienen un muy allo Tiesgo de complicaciones cuando adquieren la infeccion con vinus de influenza, El oseltamivir y el zanamivir son considerados como ‘medicamentos “Calegoria C” para el embarazo, 1a que indica que no hay estudics dinicos que midan la seguridad de estos medcamentos en mujares embarazadas, Aunque sa han renoriado alguns efectos adversos en gestanies tomando dicha medicacién, no se ha establecido una relacién enire dichos efectos y Is ingesta del modicamento. El emharazo no deberia ser considerado una contraindicacién para el uso del oseltamivir 0 al zanamivir, Por su actividad sistémica, se preti tratamiento de las gestantes. La dioga de eteccion pars la quimioprofilaxis es menos clara, 1 zanamivir puede ser preferibie debido su limitada absorcién sistémica: sin emoargo, ‘85 nece¢ario tomar en consideracién las complicaciones respiratorias cue pueden estar asociadas al zanamivir debido a su ruta de adminisvacion inhalatoria, especialmente en mujeres en riesgo por probleinas respiraiorios fe el uso del csellamivir para ef "TABLA G5. Dass recomencadas de ilvunioes de ecoaminiaca para valerian Onsranivr Zanemive Grupo. T Trmamienes ‘aioe | 75mg cscs Phowersa Tonos Bho | hig coca rma whe | Eoiayees se Fas sutos [oe toadieg | 45mg cota Phoaexba | ahaconer e.g crs | Sins | np ces meee | aac oan Bia [oaavacone | omg cata iarmanesa |“ “nese Sas soak” | Tre aes Brows Sd 30 ¢tming 75mg cada 12 horas > 10930 cmlimin} 75 ma cada 24 horas No se envire juste ce 3 10 num) No ecomendeco ‘oss Pacienes con diatins No recemendaco Tratamiento antibiotico emplrico Ei tratamiento empirico con antibidticos esta indicada en todos los pacientes con sospecha de Influenza A HIN1 con compromiso pulmonar, como si se tratara de una neumonia adquirida en la comunidad, hasta su confirmacién. Se recomienda: ~ en adultes: Ceftriaxana tg IV cada 12 horas por 7a 10 dias, y = enniis: Geftiaxona SO - 100 mgiKgid IV cada 12 horas por 7 a 10 dias = De gisponer de estudio microbiolégico, prescribir de acuerdo a germen y perfil de sensibilidad antimicropiana, Manejo de la Insuficlencia Respiratoria Aguda 4. Critertos diagnésticos + Disnea Taquipnea ({recuencia respiratoria mayor de 32 por minuto). Uso de misculos accesorios. Cianosis. PaO; menor de 60 mmHg (0.25 en AGA, Gradiente aiveoio-arterial de Os incremented Infitrado pulmoner progresivo, 2 Tratamiento ‘Administracién de O2 con cénuia binasal (CBN) § Wvminuto, + Sino mejora elinicamente o le saluracion de O, permanece por debaje de 90% 0 fa PaO; es menor de 60 mmHg, colocar mascara mas reservario 15 lvmin y plantear la posiilidad de Ventiiacion Mecénica 3. Evatuacién do severidad ‘Si mejora la oxigenacién con CBN 5 Itimin, el trastomo fisiopatolégico es una alteracion de la relacion Ventilacin Bertusién (VI) + Sino mejora con CBN § itimin, existe hipoxemia refractaria, que requiere mascara con reservorio 15 Imin. En este caso, el Irastomo fisiopatologico es la presencia de shunt intrapulmonar con extenso compromiso sulmonar que impide la oxigenacion. + El paciente debe ser transierido en la brevedad posible a un establecimjento de salud que cuente con Unidad de Cuidados Intensives equipado con ventilacion mecdnica. 4, Uso de ventilacién macanica: + indicaciones de ventilacién mecanica Signos clinicos de hipoxemia relractaria = Frecuencia respivaioria mayor de 28 por minute. Gradiente alveoio-arteria! de O; mayor de 400 " ‘cula técwica: “GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA FOR VIRUS A H101" + PaO; / FiO; (Fraccion inspiratoria de oxigeno} menor de 200; Injuria Pulmenar Aguda. PaO; / FiO, mencr de 200: SDRA. = Shock severo, ~ Infitrado pulmonar bilateral intersticial o alveoiar extenso ‘+ Objetivos de ta venttactén mecdnica: Maniener: Pa0z mayor de 70 mmHg (saturacién 90%). + PaCO, igual a 40 mmHg ligera hipercapnea, = Volumen de aire corrienie (V7) antre 5-8 mika + Frecuencia respiratoria entre 12-15 respiraciones/minuto + Preston positive al final de fa espiracion (PEEP) entre 10 hasta 20 cm 1:9 seatin severided de hipoxemia + Fraccién inspiraterie de oxigeno (FiO;) menor de 0.50 (30%). 6.4.3. Efectos Adversos o Colaterales del Tratamiento y su Manejo Los establecimientos de salud pibiicos y privados remit las notificaciones de sospecha de reacciones adversas a medicamentos detectadas. por los profesionales ce salud a sus respectivas Diecciones de Salud o Direcciones Regionales de Salud segtin coresponda (Fujograma de reporie, Anexo N’ 13). uitlizando e! formato de Notifcaciin de Sospecha de Reaccién Adversa Medicamentosa (RAM) aprobado (Anexo N° 14). + Efectos Adversos del Osettamivir EI oseltamivir tiene pocos efectos adversos cuando se administia para tratamiento 0 proflaxis. Los efectos secundarios transitorios mas flecventes son las nduseas, voritos, dolor abdominal y dovor, que se producen en el § a 10% de los pacientes, La mayoria se producen sélo una vez, cerca det inicie de laterapia y se resuelven esponténeamente dentio de uno a dos dias. El Osetamivir debe ser suspendido {y Se debe car tratamiento pare la slergie) & hay sintomas de reaccién alergica de piel, asimismo los pacientes que Teciben este medicamente deben ser montorizados cercanamente por la aparicion de conductas anormales {especialmente en pacientes peciatricos). EI consumo de alimentos no interfsre con la absorcién del oseltamivit y puede ‘educir las néuseas y los vamtos. El pertl de seguridad entre las personas de ecad avanzada es similar a la de las personas menores de 65 afios + Efectos Adversos de! Zanamivir En general el zanamivir en bien lolerado. Sin embargo, se ha teportado en algunos pacientes tos, broncoespasmo y disminucién reversible em ia capacidad pulmonar. Por ese motive, se recomienda que los pacientes con problemas de funcién respiratoria cuenten con un broncodilatador de accisn 7apida y suspendan el zanamivir si se desarroltan la difcultad respirator. “Tabla NV OF! Porcprile Ge pasenToe tin Sistas G6verRas tation 6 movaits usocals Con la _edmisvacien de lehiblnore de newraransdasa ‘Drogs y Uso latins Reverses ‘ratamiarto con —| Sa/lbx 6 qua paren on riesgo la vider ‘Oseltamivir | Agravacén de Ih Wabeies, iis, confusln, epaite, coke Peeudomerbranosa, prensa, veoh, Estos. neuropsIRANCDS, Ecivulsones, edema de rosa ykgua. ects: episémien taxen, . ga nesta (21%). = Monores: isloma Nesviogo Conta: insomnia (aoutos, ‘Eh. vego (1%) Gasvomestinal raven (10%), von (36), ‘Tialamilerie con] Serios 6 que ponen en riesgo fa vida: zanamivir | Reacciones aligis © quackslergecas, amima, tronecespasma, \ snes, atema ac, rash, eemsvcienes, pncope, uriewa (8%) Menores: QUIA TECNICA: ~aUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO V TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A H1N1™ [ Tabla NO: Porcarvale de pactonias con elacios advarcos saiou © MOTORS ASCUIRGGE CON | _¢mibictracién da inhinideres de neuramindasy Droga y Us0. “Efectos Advaradi ‘Sisieie Wetviosa Canta Cevalen (27), discinesta OE), Sistema Gatwortestnat Nauses (3%), dlatea (adullos: 2%; mitos 23s), woos actos 114. ns 2%. Sistema Respratone Sustis (9), prongs 2%). 10s (2%), ohos sigros y sinionas nasales (2%), infecciones (ode, nanz ¥ gargarts ‘outs 2%, 10s 3%). Profiaxia con | Simiares 2 cs reporiades durante el Valowiante, Fave gonerbimente ‘Osonami ‘on menor iceenes. las mas comenes eon et «so pioicico son: caalea (20%), faiga {5 ae (68), dloren 0%) 6.4.4. Signos de Alarma ADULTOS Dificultad para respirar 0 dolor en el pecho Cianosis \Vernilo 0 diarrea persistentes Signos de deshicratacion ‘Trastorno del estado ce conciencia Deterioro agude de la funcién cardiaca Agravamiento de una enfermedad crénica Fiebre alta y dificutad para respirar Cianosis ‘Aumento de la frecuencia respiratori2: 2 Entre 2y 11 meses més de 80 respiraciones por minuto. © Entre ty 5 aos ‘mas de 40 respiraciones por minuto, Rechazo ata via oral Signos de deshidratacién (Ejm: lianto sin lagrimas). Inrtabifdad yfo convulsionas Trastomo del estado de conciencia NiKos 6.4.5. Criterios de Alta Criterios pare el Alta de la Unidad de Cuidados Intensives + Tolerd extubacion por 48 horas, ‘+ Respiracian espontanea por 46 horas. + Hemodinémicamente estable 6.4.6. Prondstico Hasta 6! momenta la ta9a de letalicae en los casos confimads ne ha sido mayor del 10% (experiencia mexicana), siendo mayormente afectados los adolescentes y adultos jévenas (20. 40 afos). La muere ocumio en promedi de 9 a 10 dias desputs del inicio de la enfermedad (ange de 1 a 18), y ia mayorla de fos pacientes murieron @ causa de falla Fexpiratoia progresiva de atencion: eran desarrollar las siguientes acciones de 6.4.7, Manejo de casos segtin nivel Los esiablecimientos de salud acuetdo a st nivel de Somplelidad 6.4.7.1. Establecimientos del primer nivel * Vigitancia epidemiologica. + Medicas para el control de la trenemision cel virus (Ver Anexo N° 08), + Diagnéstico epidemiolagice. 13 ua Técnica: *GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTIC Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A HIN" 6472. 6.4.7.3. . Establecimientos del tercer nivel de atenci6r + Diagnéstico clinica (establecimientos de nivel |-2, 1-3 yt—4). + Tratamiento inicial oe casos: Si el paciente presenta un cuadro ro grave y no presenta riesgo de complicaciones (Aislamiento domiciiaro, medidas de prevencién general, orientacion # ia familia sobre signos de atarma y sobre medidas para el cuidado del enfermo) (Ver Anexo N* 09). + Si el paciente est grave o presenta riesgo de complicaciones: Referencia inmediata al nivei I! ~ 2. Establecimientos del segundo nivel: nivel = 1 Vigilancia epidemioidgica. + Medidas para el control de la transmisién del virus (Ver Anexo N° 06). + Diagnéstica epidemiolégico. + Diagndstico cinico, + Tratamiento inicial de casos: Si ei paciente presenta un cuadro no ‘rave y no presenta riesgo de complicaciones (Aislamiento demiciliaro, metieas de prevencidn general, orientacién @ ia familia sobre signos de alarma y sobre rsedidas para el cuidado del enfermo) (Ver Anexo N* 09) + Si-el pacienle esta grave o presenta riesga de complicaciones: Referencia inmediata al nivel li~ 2 Establecimientos del segundo nivel: nivel Il ~2 (con Unidad de Cuidados Intensivos) Vigilancia epidemiotdgica, + Madidias para el control de la transmisién del wus (Ver Aniexo N° 08). + Diagnéstico epideminlégico, clinico, radioiégico y taboratoral (en coorginacién con la Red de Laboratorios) + Tratamiento de casos severas y sus complicaciones. + Referencia al tercer nivel de atencidn en case de no contar con ventiiacién mecdnica yfo etamiento de soporte especiaizado {hemodislisis y ots) Vigilancia epidemiolégica + Medidas para e! control de la trarsmisi6n dei virus (Ver Anexo N® 06) + Diagnostics epidemlégica, clinico, radiolégico y laboratorial (en ‘eoordinacion con la Red de Laboratorios} + Tratanvento de casos severos y sus complicaciones, 6.5. Complicaciones Puede incluir I siguiente {a) Manejo del shock (ver anexo N* 07) {b) Manejo de la instficiencia renal aguaa {6} Mangjo de los trastornos hematologicos {@) Manejo de infecciones agregadas Criterios de Referencia y Contrarreforoncia El tiempo promecio para la progresién de la enfermedad hacia un cuadro respiratorio severo es de 6 dias (rango de 4 2 13). En estos pacientes es comin la falla multiorgani¢a con cisfunciGn renal y el compromiso cardiaco. Por tants. ante ta... sospecha de infeccian por vius de fa lafluenze A H1N1 debe realizarse rapidamente la referencia de tos pacientes 2 los establecimientos de los niveles Il - 2 y Ill para su tratamienta, en tanto la capacidad d¢ la oferta de estos servicios de salud asi lo evita Guia réouica: “GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS A HINT” Los cuidaies de soporte con provision de suplementa de axigeno y ventilacion asistide son fundamentales para et manejo y deben ser proporcionadcs en los servicios de salud, de acuerdo a su nivei y competencia. Antes, durante y después de la referencia de un case sospechoso de infeccion por virus de Influenza, deberdn observarse estrictamente, ademas de las precauciones esténdar, las medidas para el control de Ia transmisién del virus, tanto por ef personel de salud como por todas aquellas personas que intervengan en las acciones de trasledo del paciente (choferas, camilleros, vigilantes, etc.) Hospitales conjuntamente con los EFSS publics, publico — privado de su jutisdiccion, oenerdn astabiecer ios flujos de referencia y contrarreferencia mas ‘apropiados, de acuerdo a esta guia y a su nivel de complejicad local ula Técnica: “GUIADE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA POR VIRUS ATHY” 6.7. Flujograma para la atencién de casos de Influenza A H1N1, Paso a cao Se L— sopectemo a, Bae ena NO ram sae ‘cranes ‘rieoraisd ae! rai posed CaaS nn IN oe Tae de miaieade fi Fics ea Meas ecrmsncse gest hoopesoraaly rosy oe Pace giieo suo) | Macias pra ae linge yer respons yb Seana Sm Tammie lahore Reger, ‘eoalaitelrs fico! Onan sera xs tome Ns isenotg dl Es - ‘reanaen ots ria | Fisioas rasona a eaten] ‘dotaud de ell'2ocema << senor I C= Teenie nonin Kercantat nag] Mesias ce secs aaa

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