Programa Nacional de Becasy Creaito Educative “Decenio de la lgualdad de Oportunidades para mujeres y hombres” "Afio del Bicentenario del Peri: 200 afos de independencia® ANEXO N° 02: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES NATIVAS AMAZONICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS O POBLACIONES AFROPERUANAS Yo UMIRE CHOQUE, HILARIO, identficado(a) con DNI N* 24868594, en mi condici6n de (solo elegir una opcién): APU, Presidente, Cacique de la comunidad nativa amazénica..... {INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZONICA- CNA) Representante de la Organizacién 0 Fadorscin tee teenie (INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACION O FEDERACION - CNA) Presidente, Cacique de la comunidad campesina, WEAK Loe . (INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA) Representante de la Organizacion ‘Afroperuana. (INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACION AFROPERUANA) Declaro para efectos de la postulacién a la Beca de Permanencia de Estudios Nacional — Convocatoria 2021, que el Sr.(a) LISBEL YAJAIDA MARTINEZ HUILLCA identificado(a) con DNI N° 71049580 pertenece a: ‘+ La comunidad nativa amazénica .. del Pueblo Indigena lubicado en el , Distrito Centro. Poblado Provi y Departamento + La comunidad campesina Pausire _ubicado en el Centro Poblado VeAW2L0E...sesseee Distrito ESPINAR, Provincia ESPINAR, y Departamento cusco ‘+ La poblacién afroperuana concentrada en... segtin ol Mapa Geosinico de presencia concentrada de la poblacién afroperuana en teritorio nacional. (RM 162-2016-MC) Asimismo, declaro que toda la informacién registrada en el presente documento es veraz, caso contrario me someto a las sanciones previstas en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019JUS; asi como a las sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura. Lugar.....ESPidar. y fecha 06/06/2021 Firma y sello del representante... Nombres y Apelidos: UMIRE CHOQUE, HILARIO _Huella dactilar =e ‘mire Choque ‘ON: 20968504 = PRESinENTECau sgana a ee tee cit ted “ade “Deca iia epost “ied Seoeato cn Pen) sesso noes DNI N° 24868594 Esta constancia deberd ser firmada y sellada por la autoridad competente, luego escanearia y cargarla al Médulo de Postulacién al momento de su postulacién. De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerard no satisfecha la exigencia respectiva para la postulacién u obtencién de la beca, procediéndose conforme a lo establecido en el inciso 34.3 del Articulo 34 del TUO de la Ley N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N* 004-2019-JUS; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Publica previstos en el Cédigo Penal.