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    medway AE SEMIN iy 1 SISTA) See, Ses SHITE a espn OSC ess S| Sulla hs Se MISTEOS CES aM ST NOSeCG SEMIS es OSECGSEMM SECS CES (eHIOS eC SSEN MOT RIOLzeG SENN Tae. CRAIG ERO ECCS PS ECS GS ees ROSE G5an SL Sees SVAN] Sir IR GS Cees RA MANS ee Od etl td Nara ie GEMM STE IOSECG eM To MO NEReS MIST =n USEC: SIE OS Ces MMS Taye) CCS Wi)S ROS GS o aAiie) BOGS MMS EROS ECCS AME en USeCGornitS EROS Et US Te MOSECEREMINS EMOSeCeS NING Fee OSECECER Nl OSE Cases Tin OS Ces MnG STE IOS SCE SMM TER Ss - ] SOS ac Car oe ECE SEMIS PRO SRCGSOMNIa: Cae CGSEMIN aT emOse: HIST NOSECGG SMA t= MOSSES cRMIST ER OS eCaare Man CS CG in Ores si GOs eqs CT ale) SMGYIS) EROSECESE MIS TE OSECGSEM MST = MOSEGESE enon enore se WU wear an aeerebe Ey ale oom cley Teh net CSE MIS IE AIOSERS Seis [NIG S 2c CS SMS I OSC Te tO. eee Seis Te Os aCh coli Ss en Oo ano emiNial SUMARIO APRESENTAGAO QUEM SOMOS INTRODUGAO SISTEMATIZAGAO DA ANALISE DO ECG BONUS SOBRE A ECGCNOW meduway Apresentacao Enfim um E-book enxuto, claro e objetivo sobre ECG! Este material foi desenvolvido por uma iniciativa da parceria entre Medway e ECGNOW, sem fins lucrativos, visando Unica e exclusivamente a ajudar o leitor a entender melhor o processo de interpretacdo do eletrocardiograma, exame fundamental na pratica da medicina. Com este conteudo vocé vai assimilar 0 processo de avaliagdo sistematica dos ECGs que cairao sobre suas maos. Nosso objetivo é te auxiliar a obter dominio sobre todas as etapas da interpretagdo de um ECG, pois essa habilidade é de fundamental importancia na pratica diaria de um médico. SOBRE NOS Joao Vitor Alexandre Remor Micael Hamra UFES UFSC FAMECA Fomos residentes de Clinica Médica do Hospital das Clinicas da Universidade de Sao Paulo (HC-FMUSP) de 2016-2018. Chegar até aqui nao foi nada facil. A verdade é que, apesar de muito estudo e dedicacao, tivemos muitas duvidas ao longo do caminho até a residéncia médica. E nao tivemos quem nos orientasse sobre o que fazer durante esse periodo tAo dificil da nossa vida académica, Percebemos que passar nos concursos de residéncia médica vai muito além de apenas estudar. E necessdrio ter conhecimento, produtividade e um mindset ajustado para o seu objetivo. Nés conseguimos alcangar o nosso objetivo. Queremos mostrar a vocé como fazer o mesmo. medway CONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC UDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTE| ONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC( DOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUI NTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCO! OCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD¢ TEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONT CONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC UDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEL STRESS Tea OGIPE SED aTEA ESS NTs DOCONTEU™.. oe > = 0] DO NTEUDOCON SCONTEUI SNTEUDOCO! OCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD¢ TEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONT CONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDO‘ UDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEL ONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC. DOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUI NTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCO! OCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD¢ TEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONT Introdugao Mui 7 vezes, noanseiodechegara um rapidodiagnosticoeletr palmente em géncia, acabamos nao avaliando nformagées importante az. ue o tragado nos t Da mesma forma que procedemosa leitura de um texto seguindo um roteiro pré-estabelecido, comoem uma Dissertacdo, que segue o fluxode Introduc3o onclusdo, 0 eletrocardiograma também precisa ser analisado seguindo uma sistematiza¢ao. sucedida por Desenvolvirr hoj |@ momento 22 a hojeraeme um Boe pe Steatro~ a rable” gen sSpacoi Str 5 Sse gtral afhoshS 218 me cs: a swe €SPaco| gtr alho =, Toicas ‘g tegnleodsn mpaniiss encaiamconhecimento: “paueimados:s ogrande aprender io? Sigg 8 32 5 dgacaluminador Rig” 5 5 Ohaastim sfonde. al simeostas & Sfitho exu"e msi ¥ vo Figura 1: Exemplo o exame fosse um texto. mo seria a interpretacgao do ECG de forma aleatdéria se que além das informagées em destaque, vocé conseguiu encontrar a palavra “chance”? E se essa informa¢ao para uma conduta imediata? Font da Imagem: topsulno E valido salientar que cada prof yal ou estudante pode ter seu préprio analise O mais importante € as 5 estejam rar que todos mavaliad medway incluidos neste roteiroesemp € for analisa algum ECG A avaliagdo do exame comeca muito antes da interpretacgdo do tragado em si. As inform: e identificam o lente iciais p segurancga desse processo e para orientar sua anéli sso porque os critérios eletrocardiograficos m variar de acordo com o sexo ou idade. Quer ver um exeme Lembra da Tabela de Davignon? Ela esta disponive' n final deste E le um ECG per -ONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDO JDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTE INTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC DOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEU NTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCO ICONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD FEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCON “ONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDO JDOCONTEUDOCONTEUDOGONTEUDOCONTEUDOCONTE = EODOCQATEDDOC OAT =v CPNTEBDOCONTENDC SCONTEUDOCONTES DOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD EUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCON -ONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDO JDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTE INTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC JOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEU \TEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCO ICONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD TELIDOCONTELIDNOCONTELIDOCONTELIDOCONTELIDOCON PASSO 1 DADOS DO PACIENTE ¢ Lemmbrar que todo exame precisa contar com o nome completo do paciente, escrito de forma correta e preferencialmente sem abreviaturas. Em ambientes onde existem mais de um paciente e com muita agitacao (setor de emergéncia, por exemplo), exames podem acabar se misturando. Entao, muita aten¢ao! Ja imaginou a tragédia que pode ser trocar um ECG que revela um IAM com Supra de ST por outro que revele apenas uma extrassistole benigna? Bexo: Parece desnecessario, j& que tem o nome do paciente, certo? Errado: alguns nomes sao unissex e ainda tem os de descendéncia estrangeira. Entao, sempre confirme este dado! Idade: Padrées eletrocardiograficos de criancas sao diferentes de adultos. A auséncia dessa informacao ou ainda, a idade incorreta, pode dificultar sua interpretagao. Sempre confirme a idade do paciente Sexo: —Masculino Data: = 22/12/2016 Nasc: 01/12/1957 Idade: 59 ano(s) Vel: = =25mm/s V4 10 | | | | Figure 2: Exemplo de Ientificagao do paciente em um tragado eletrocardiogratico. Fonte: wwweegnowcom br “Pronto. Sera que ja po: olhar 0 tragado?” Ainda nao...0 préximo passo é verificar as condig6es técnicas sob as quais foram realizadas o exame. Isso envolve basicamente trés itens: medway PASSOZ | CONDIGOES TECNICAS DO EXAME tragado: todo ECGconvencional deve ser registrado em papel milimetrado na velocidade de 25mm, ou seja”em um segundo seraéo percorridos 25"quadradinhos" Sempre que vocé analisar um ECG feito a 25mm, lembre-se que o tempo. para que cada “quadradinho" seja percorrido é de 0,04 segundos. Este é o padrao! Sendo assim, decore: a 25mm/s, cada “quadradinho" tem duracao de 0,04 segundos; cada “quadradao’ duracgao de 0,2 segundos; e 5 “quadradées” tem duracao de 1 segundo. (conjunto de 5 “quadradinhos") tem Essa informa¢ao pode vir expressa no cabecalho do exame, no prépriotragado ou ainda na forma de grafico ‘igura 3: Velocidade e amplitudes identiffcadas no proprio tracado. ‘onte: www.ecgnow.com.br Amplitude ou voitagem: do mesmo modo, o ECG convencionalé registrado utilizando-se o padrao de IOmm/mvV, ou seja, a altura de 10 “quadradinhos" equivale a ]Omm, que é igual a ImV. Este € o padrao de registro “N" Entretanto, o ECG também pode ser registrado com metade (N/2) ou o dobro (2N) de amplitude. medway Figura 4: Localize ao ffnal do tracado uma designacao graffta da velocidade e amplitude (um “retangulo incompleto’, neste caso): a | argura de 5mm identiffta a velocidade de 25mm/s, ea altura de 10mm, a amplitude daquela derivacdo. Fonte: www.ecgnow.com.br Posicionamento de cabos Sao muitas as possibilidades de inversdo de cabos, seja no plano frontal ou horizontal. Em geral, trocas podem gerar interpreta¢des equivocadas sobre ritmo e eixo, além de padrées anémalos da relaco R/S no plano frontal. Veja este exem plo: | 4 pol | pt] aes athe { { {° { { { E o f a { t { f tt igura 5: ECG de 12 derivagées: ondas P, QRS e T redominantemente negativas em D1 e, em aVR, justamente o posto, Exceto em casos de dextrocardia, esse achado é patognoménico de troca de cabos de membros superiores. Percebam, ainda, ondas P, QRS e T positivas em V6, derivacdo contigua a D1, 0 que conffima o diagnéstico da troca. Fonte: Jrl Emerg Med 2012 Bem, até aqui j4é deu pra perceber que nao da para sair simplesmente procurando onda P para determinar o ritmo logo de cara. Muitos dados relevantes estaéo expressos fora do tragado e pular essa etapa pode comprometer toda a sua avaliagao. Habituem-se a identificar o paciente e a reconhecer a técnica empregada na realizagdo de cada exame. meduway PASSO 3 ANALISE DO TRACADO ELE- TROCARDIOGRAFICO EM SI Para uma anilise si principais. ematica do eletrocardiograma, sugerimos a avaliagao A determinacao do ritmo é uma das etapas mais importa Para tanto, € necessario considerar a presenca ou nado de onda P morfologia e sua relacdo com cada complexo QRS Devemos correlacionar os achados com a frequéncia cardiaca para a correta denominagao do ritmo (grosso modo, frequénci baixo de 50 bpm sao denominadas “bradi" ima 0 bpm, “taqui”) En s deixar de notar a presenga ou nao de estimulagao cardiaca artificial (marca-passo)}. o devemc Nessa etapa, também ja devemos relatar as arritmias presentes no tracado ventriculare: que podem ser classificadas como supraventriculares ou Figura 6: Exemplo de ritmo sinusal, FC 67 bpm. Perceba a relacdo das ondas P som 0 ORS. Este é um ritmo sinusal. Fonte: www.ecgnow.com.br medway A analise da onda P pode revelar a origem do estimulo supraventricular (se sinusal ou ectdpico), sinais de sobrecargas atriais e de disturbios na conduga0 do impulso pelo miocardio atrial. Aonda P normal deve ter 255mm de amplitude e durag¢ao igual ou inferior a lOms (ou O,11s). Ou seja, a onda P deve durar menos que 2,5 “quadradinhos” e ter uma amplitude de até 2,5 “quadradinhos” também. Devemos observar ainda se ha morfologias diferentes uma das outras e se ha precocidade, pois isso auxilia na definicdo de ectopias. EFREASIESHDUGAOIATRIOvenreicuLan © periodo definido pelo inicio da onda P ao inicio do QRS determina o intervalo PR. Ele corresponde a ativagdo do atrio e ao retardo fisiolégico na passagem do estimulo elétrico pela jun¢gdo AV. Vale lembrar que o intervalo PR varia de acordo com a idade e a frequéncia cardiaca. Esta informagao vocé também encontrara na tabela de Davignon no final do E-book! Aduragao normal do intervalo PR no adulto é 120 ms a 200 ms (0,12s a 0,2s). Intervalos com duracdo < 120 ms sao descritos como “intervalo PR curto" e esto relacionados 4 pré-excitagao ventricular. Atrasos na condugao AV acima de 200 ms ou com duragéo variada determinam os bloqueios atrioventriculares O complexo QRS define o que chamamos de ativagdo ventricular. E dito normal quando a dura¢ao for inferior a 120ms (0,12s) e amplitude estiver entre 5 e 20 mm nas derivacées do plano frontal (D1, D2, D3, aVF, aVR, aVL), e entre 10 e 30 mm nas derivagées do plano horizontal (V1 - V6). Aqui, varias meduway sao as informagées que podem ser extraidas do tragado: + Eixo cardiaco: no plano frontal, os limites normais situam-se entre -30° e 90°. Ja no plano horizontal, tem como caracteristica a transicdo da morfologia rS, tipica de VI, para o padrao qR tipico do V6, com o “r” aumentando progressivamente de tamanho, até o maximo em V5, eo S progressivamente se reduzindo até V6.Os padrées intermedidrios de RS (zona de transicao) habitualmente ocorrem em V3 e V4. - Sobrecargas ventriculares: diversos critérios definem os padrées referentes a cada ventriculo. + Bloqueios intraventriculares: alteragdes na propagac¢ao intraventricular dos impulsos elétricos que determinem mudangas na forma do complexo, com ou sem aumento na duracdo do QRS. Figura 7: ECG de 12 derivagées evidenciando alargamento do QRS>120ms; ‘e padrao de bloqueio de ramo esquerdo. Fonte: www.ecgnow.com.br Areas eletricamente inativas: presenca de onda Q patolégica em duas ou mais derivagées contiguas que definem area de necrose miocardica. medway Figura 8 Fragmento de ECG de 12 derivagées evidenciando as derivagées precordiais: perceba a presenga de ondas Q de V2 a V6, configurando uma area de necrose anteroapical. Fonte’ www.ecgnow.com.br - Presenga de alteragdes morfoldgicas especificas como padrao de brugada, atrasos finais de condu¢ao, pré-excitacao entre outros. ETAPASIREPOLARIZAGAO vewreicuLar Aanalise da repolarizagao ventricular contempla a constatacao de: - presenga ou naodealteragdesdo pontoJsegmento ST que se correlacionam com isquemia ou injUria miocardica; - alterag6es da onda T que podem indicar isquemia miocardica e alteracées hidroeletroliticas; + aumento ou diminuigdo do intervalo QT secundario ao uso de medicagdes ou sindromes genéticas. E finalmente, aqui vai mais uma dica importante: acostumne-se a manter um sequéncia de visualizagéo das derivagées, isto é, “passe o olho" no tragado sempre da mesma forma. Isso facilita muito a sistemnatizagao e a rapidez no processo de analise de um ECG. medway See Se i a ee ee ee ee ee UDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEL ONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC( DOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUI NTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCO! OCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD¢ TEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONT CONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOX | ONTEUDOCONTEUDOE9 OCONTEUDOCONTEUDOC n i J Teele v2 DAVIGNON rEUDOCONTEUDOCONT! EUDOCONTEUDOCONTEUDOCONT CONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOC UDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEL ONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOG DOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUI NTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCO! OCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUD¢ TEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONTEUDOCONT Quem nunca se deparou com o desafio de ter que analisar um eletrocardiograma pediatrico? Pois é, quando o assunto € esse, todo cuidado € pouco. Sdo muitos os detalhes que ternos que observar. Alémdealteragéesmorfolégicasdecorrentesdaadaptagaodahemodinamica, possiveis deformidades toracicas e até ma posig¢ao cardiaca, ha um detalhe muito importante que vamos abordar hoje: a Tabela de Davignon. As dificuldades em se estabelecer os padrées eletrocardiograficos normais em criangas levou a Davignon et al a elaborar a mais completa tabela que relaciona a idade e frequéncia cardiaca com medidas eletrocardiograficas, dentre os diferentes grupos etarios. Diante de um ECG infantil, 6 necessario, antes de mais nada, checar a idade da crianga. Assim, consultando a tabela de Davignon, teremos os valores considerados referéncia para os diversos aspectos, com destaque para a duracgao da onda P, do intervalo PR e do intervalo QRS, além dos limites de frequéncia cardiaca e angulo do eixo do QRS. Também estado presentes nessa tabela consideragGes sobre a amplitude das ondas nas mais diversas derivagdes que traduzem em numerosas alteragdes hemodinamicas citadas, e que sao decorrentes do desenvolvimento da crianga. Apesar de parecer dificil sua interpretagdo num primeiro instante, a consulta corriqueira desta tabela torna essa tarefa mais facil e, com o tempo, vocé sera capaz de analisar todos os seus aspectos como muita facilidade. medway TABELA DE DAVIGNON “Tobela Valores erferini dos paints eltrocaiogrfcos em crngas nas dverasldates Vide _1adee—_—O7den ‘Tad Semen ‘Sess CDneee Turon Ses —

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