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  • Terapia Cognitiva Con Niños y Adolescentes Aportens Tecnicos

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    Bunge | Gomar | Mandil Terapia Cognitiva con Nifios y Adolescentes Aportes Técnicos chiveia AKADIA Sitovot urd Bune, Marin omar ver Mand Sao pegmes 17324 ‘son srea7-6701748 ‘ried. | Goma, Mar Mand Jr, Rub “Taina tos dares ooraos Eta pubes pind a epadii ae ee Ores calpain po Soe eet recta oe cer aia Pr ent (by bri AKADIA tr, 2018 Paraguny 2078 (121) Buono Ae, Agen Paraguay 208 (121 Buenos Ao Ager a4 ote 49 230, ‘ema edalsatagggratcom rapdwetrlsoscon Hecho ptt quo marca ey 1.733 (eon onfvenina Prog Agena AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer muy especiaimente a Liners por sus magni ‘as histarietas que hacen de esta obra na herramventa.didacicn, niretenia, y adaptada a nivel evolutive de ls nites y adolescentes, ‘Aquienes fueron y son nuestros maestros: Sara Baringoltz, Marcelo Ce- beri, Alejandra del val, Pablo Gages, Eduardo Keagan, Ricardo Levy, Ricardo Roariguez Bigien, Emesta Wahlberg y Ruth Wilner ‘A quienes nos ayudan a creer en nvestraprofesén: Andrea Abad, Maria ‘ago, Graciela Damiana, Anabela Galan, Nora Grafans, Sergio Gros man, Marcelo Kornberg, sia Mandi, Juan Manvel Maison Balbiene, Mauro Mascotena, Claudio Michani, Cella Menendez, Hebe Roimicer, Graciela Roman, Diego Sehinkman, Sivia Sofovich, José Zola, 10s Fesldentes en Salud Mental del Hospital Ezale, Tobar Garcia y Ramos Maja [A Héctor Fernindez Alvarez por sus inagotables contribuciones @ Ia Dslcoterdpia en Argentina 1A nuestros queridos amigos y colegas, Juan Pablo Bogalano, Cristian Garay v Guido Korman, ‘A todos nuestros pacientes. ‘A Edtoral Akadia por conflar en nosotros. ‘A Pablo Sapia por su profesionalismo y creatividad [A Estefania tin, Valeria Quiroga y Vietora Soler por la inagotable pa- ‘encia y apoyo afectvo que nes brindaron durante todo este tempo, Y¥.a aquellos que permitieron, colaboraron y nos slentaron pare que esto fuera posible, nuestras familias, Florencia Petersen, Lorena Grinberg, Mariano Tirigall, Teresa Millén, Carlos Grimm el equipo de TC.LD y muchos otros més, : = a SOBRE LOS AUTORES Lie. Eduardo Bunge (UBA): Director de la Fundacién Equipo de Tera pio cognitive Infanto-luvenit(ETCI). Director de Postgrado de Form Fide en Picaterapas Cognitivas, Colegio de Psicblogos dela Provincia de Buenos Aires, Distrito Xv, Profesor a cargo de Psicologia Clinica: Nios ¥" Adslescentes, Universidad Favaloro. Docente invitado del Curso de Jotgrace de Terapia Cognita, Fundacion Foro y Centro Argentino de {Terapia Racional Emtiva (C-A-TR.E.C.). Socio de le Asocacion Argen- {ina de Terapias Cognitivas (AATC). Terapeuta cognitive certfiado por la nate, Lic. Martin Gomar (UBA): director de la Fundacion Equipo de Terepia Cognitive Infanto-luveni! (ETCI). Docente invitado del Curso de Post- ‘rad de Terapia Cognitive, Fundacion Foro, del Postgrad de Formacién an Paicoteraples Cogntivas y del Colegio de Psicblogos de la Provincia fie Buenos Ares, Dietrita XW. Socio dela AATC y Saco de la Asociacion tstinoamerieana de Psicoterapias Cognitvas (ALAPCO), Ex residente del Hospital Infanto Juvenl Bra, Caroline Tobar Garcia, Graduado con diplo- fa de honor en la Universidad de Buenos Aires. Lic. Javier Mandil (UBA): director de la Fundacién Equipo de Terapia Cognitive tnfanto-luvenl(ETCI). Docent invitado del Curso de Postgra- {Gp de Terapie Cognitiva, Fundacion Foro de la Escuela Sistémica Argen- {ina del Postorado de Formacion en Psicoterapias Cognitivas, Colegio de Puiblogos dela Provincia de Buenos Aires, DIsto XV y de f Universi fad de Flores, Socio dela AATC, Socio dela Asoclacin Letinoamericana {de Patoteropias Cognitivas (ALAPCO), Ex residente del servicio de salud ‘mental del Hospital Pedro Elizalde, Docante a cargo de Clinica Sistémica tena Universidad Fovaloro Los compiladores son autores del Manual de trap cognitiva comporta- mental con nif y adolescents, 2010. Editorial Polemos Fundacién Equipo de Terapia Cognitva Infanto Juvenit (ETCH) watch com.ar para contactase u obtener informacién sobre las actividades de la Fun- fdacién ETCI:Infoe@ete.com.ar PROLOGO 2da. EDICION a prey rnc ae experimen ei ue sre terapincogntva con nits y adolescentes es una gron expectatv. Es tan escasa el material dponble en este tema ees mucho que le Deimos a ito, Nox pores cgerten or fortuna os autres de sta abraresponden a tsa oxgencis ampiamente, no Bio por el con- tenido que presentan yet abenico de stuacones dines que abordan Sino, may especialmente, poriacuota de crestded poco usual con que Gencrosamente han consrido el iio. Qu le pedimos aun texto con es tule? Que nos provea de mo: pas que svan de orentocén para stares cotiana, que nos entregue fastas pala eleccn de os procedmintos adecuado® pars cata cio {is desarrolos en pleterapa sguen tadviaenfocados onl pobacn ‘dua y, pr fo tant, el teropeute que robe cn nis Yadolescen tes ext Sido por encontrar vevs recurso. Sabe,porgue es un gor ‘comin, quo ne es razonableeaperarinstructios Fches nindieacones para ltvara cabo pases magios con sus padentes pero, increment, ipera sgunes recetos Los autores nos freee un colecon vorinds ¥ coloda de princpa, formulas y prescipelones de enorme ued fora muchas de as condones cinicas ms recientes en lv pratea Ge todos ts. ero el texto no comienza ali en as inccacions. Se iia con una present cancel yal ava io pot cnaar ae ee Irienzo no es una mera retracén del pasje entre ia teoria la pric sno un pest opto des oonesBacs ase hcestan Dr gue ln practi (donde ests el vloragregodo deo oba) tengo el fnarcaadactodo. Precsamente por eso, cea iradiciin ex siti, Setualzada, panorémica. Es una ventana 9 traves dela cual pasemas wer con derided que los Itenciones de Ro no apuntan lo Tos te- Tapeutas sino que esta destinado tambin » los conauantes, tant en stespee paced apo como en soveares meds aan En cononanla ona tendenca que domina en eta esos padres ¥ famitares son ctadoso a escenterapeutica por compart wna fa" vi TerplaCognvacon Nios Adee: Apres Tacos rea que les compete a todos los inolucrades. Sin embargo, no por eso los nifos y adolescentes dejan de estar en el centro de las intervencio~ nes Al se encuentra una de las mejores vrtiges dela obra, un fogra~ {4 equibrio entre los numerosos procedimientos que se exponen para ayudar a quienes padecen miedes y ansiedades, enfrentan dicultades on aus estades de anime o se ven envveltos en persistentes problemas fe conducta sin dejar de lado el ambit sistemico natural en que se des: fnvuelven esas perturbacianes. En el cuerpo central de la obra se pone 2 alsposcién de Ios lactores| ua extensa gama de herramientas que son de gran utidad en el curso {e lateral, tanto pare que los terapeutas puedan orientar sus aplica- ones como para que os consultants dispongan de métodos concretos fen la bisquede de is soliclones. Hay tres netas sobresallentes on esa presentacon. En primer lugar, Ios eercicios estan pensados para operar on un espinty de colaboracion antes que de instruccibn, lo que seau- Famente ayudard.a cimentar la relacinterapéutiea. En segundo lugar, onstituyen un mend rico ydelcado,elaborado con abundante imagina’ ‘6 (con permiso de la academia lo encuentro sabroso}. ademas, y en To que creo que es un merito especial de esta obra, 8 medida que uno progresa en la lectura, peribe que las herramientas que se exponen y Fes sugerencias para su empleo, emergen a partir dela experiencia cl lea de los autores. Esto le confiee una pecular vaidez y obliga 3 sentir lin mereado reconoeimiento hacia Bunge, Gomar y Mandl por haber tend la dsposicion de compartir sus instrumentos con la comunidad profesion El final del lbro actualiza el ciere de la terapa. Breve pero no por ‘esa poco importante, cantiene las edecuadas recomendaciones que todo terapeuta cogntvo debe seguir cuando se aproxima a conclusion de un tratamiento, En ese interés por el seguimiento se afirma una vocacion preventva que ha estado presente alo largo de toda Ia obra Los textos {lbs de algunos chicos estan al para despeclimos en ese momento, {eM"mds lindo y divertido™.¥ cerramos al libro con una sansa Dr. Héctor Fernandez Alvarez Fundacién Aiglé Bs, AS. Argentina i ri PROLOGO 1ra. EDICION ET gran desafio de los terapeutas es trabajar con nis y adolescen tes. Com los pacientes adultos se asume como natural la importancla de la comunicacén verbal en psicoterapa, y aunque se dsponga de otros recursos, no cabe duda de que el dsloga consttuye la herramienta or vlegiads. En cambio con los nis, este ipo de relacion basada en la Dalabra resulta isuficiente y poco adecuada para establecer un vineula fempstica que perma que el proceso paicoterapeutico ocurra, Desde hace décadas, ls terapeutas 6 nfios han buscado otra via de aceso al ‘mundo lafant y la encontraron en el juego. Esta actividad protagonist fe esta etapa evolutva, se na consttudo en el medio ideal para des ‘rar el simbolama 2 través del cual el nifo expresa sus pensamientos ¥emociones, El terapeuta necesta entrenarse en la utiizaton de este lenguaje compartido-de tal manera que sus intervenciones se desplle ‘quen en el jugar mismo, Los terapeutas que trabajan con adolescentes habitualmente encuen- tran dieuitades cuando intentantratar a os mismos como nifies 9 como adultos, tenlendo que apelar a mitiples recursos conocidos 0 invent Gos para encontrar la puerta de acceso a cada paclente en la comple {dad de estas edades. A veces también se encuentran con adolescentes 3 fos que les cuesta hablar que tienen una actitud negativa caracterizada por el slenclo, o cual converte las entrevstas en tediosas y dices fe sostener. Las terapeutas sabemos que para poder trabajar en estos {2sos debemos apelar a nuestra ceabvidad, actuaizacion ge c6aigos {ipios y habildad personal empstia, Evidentemente existe una carencia biblogrfica que tienda a la ne= cesidad de los terapeutas de encontrar herramientas funconales para estas edades. La Terapia Cognitiva es un enfoque contemporsneo que {parece con una enorme diversidad técnica para el tratamiento de adul- tas. Sin embargo, el aporta en este sentido para abordarel tratamiento Ge nifos y adolescentes es bastante escaso. Este libro aparece como una respuesta alas inquetudes de los pro fesionales que claman por alspener de herramientas atractivas, utes Y vallosas para esta franja evolutva, La propuesta se desarrOla en uN x Tero Conte con Ns Adesentes Apart Téemene contexto en el cual el humor es el protagonista, fo cual facta que tera puta ypadiente quadan strapados en tareas sumamente divrtidas. La orignalidad del uso de: historietas, narraciones, grfics, frases incompletas, metsforas, role-playing, etc, ofrece la oportunidad de tra- bajar igamente diversas problematicas. Las distntas partes de! I bro permiten descubrirtenieas para los tres bjetivos més importantes de una terapia: "comprender el problema’, "solucionar el problema” y “mantener las soluciones” El profesional puede apelar a estas herramientas de modo deren ter utitzandolas tal come los autores las aplican, proveyendo al nif © ‘dolescente fenas para trabajar en sesion 9 fuera de ela, 0 facitando eas propiasinsptadas en fos elemplos del texto. El abjetivo es que los terapeutas puedan seleccionar dea varedad de técnicas ofrecdas, aquelas més funcionales a disefo terapéuti que estén manejando, ansiderando desde luego [a particlardad de cada pacient. Es impor” tante también que el profesional respete su propio esto personal y ela las tacnicas que crea le son tes y apropiadas 9 su modalidad de traba~ 50 como para ussras con comodided y convencido de su funcionalidad. Es de destacar también la importancia que se le da al trabajo con los padres y/o familiares, ya que esta variable constituye otro gran desafio Para los profesionates que se dedican a estas edades. Es fundamental {que el contexto familiar pueda claborar con los objetivos del tratarien- Xo a la manera de un equipo En psicoterapia dlspanemos de un arsenal biliagréfico de torias, ¥ pocas obras acerea de cama se trabaja coneretamente en la clinica. Los Sutores de este libro, brindan un vaioso spore, ya que a partir de su ‘experiencia comparten con el lector tgenicas que les han resultado titles Y que han conceptualizado y desarrolado, segin su propio deci: "de manera més didactica, amena y adaptada 9 nuestro contexto cultural’ CConsidero este texto una iniiata interesante y dl, que slembra nuevas pesibildades téenicas para la difile indispensable tarea de ay dar a los nies y adolescentes que sufren y necesitan de nosotros, los Dslcoterapeutas, Lic. Sara Baringoltz ‘Drectora Centro de Terapia Cognitiva Bs. As. Argentina INDICE ‘Agradecimientos. v Sobre los autores nan wut Prologo 208. eden nen wt Prolog ira. eaeion * Carmo 1 Introduccién.. 1 artrao 2 ‘Seccién teérica {Conceptos bésicos de la terapla cognitive comportamental fen nlnos y adolescentes seed Cartrmo 3 Modelos de tratamiento ‘Ansiedad en nifes adolescentes. 29 Depresion en nitos y adolescentes 35 ‘rastomnas de conducta en nosy adolescentes ean ad Modo 6e uso de la seccii préctca st Cartrao 4 Entender nuestros problemas. 53 bjetvos. sa Pregunta dal milagr 55 Primera parte: Entender = 56 Por qué tengo problemas?..---nnsnnnannnnann ae Repaso mat Preguntas para un 10 felictado % Esquema ~ creencas, : % ‘Creendias 0 anteojos. : % (Otros nombres de las ceencias. ge Algunos efectos de las creencias a Greencias y pensamientos wens snn 7 Para terminar de aprender ENN ao xr Terapia Cogn con Mie yAdlescets: Apres Thos En sintosis 81 Preguntas para un 10 feicitads 2 carrrao 5 Errores de pensamiento. 83 Carrroo 6 Solucionar nuestros problemas, 109 carro 7 Enfrentando miedos, nervios y ansiedad. 123 Qué es Ia ansiedad? I a5 Lovansiedad amigary cnemiga 126, ‘armas que funeionan bien alarmas que funciona mal 17 {Por qué me pongo mas ansioso? 128 {imo agrandamos el pelira y achicamos nuestros recursos? «130 {Por qué se mantlene mi ansiedag? 136 “etbuen eazador” 3 ‘Abanico de posibiidades 155 Las enseftanzas del maesira sinja (enirenamionto en relajacion) 156 sos para Felajatesn nrc 157 magineria. 158 “Et reboty el mufieco de tap io Esqulvar, escapar: los allados maificos del miedo =. ist Vertajas de enfrentar los miedos 163, Uae curvas dela ansiedad 163, Las curvas del vallente 164 ‘Arontando los miedos paso 3 5360 : 167 Jerargula de exposiciones n.nsuncnnnn 167 Escalera del vaiente ma Escalera de la princesa. cece 173 Reglas de ora para las escaioras a Elatimo escalon: la prueba de fuego 176 Sugando también pods afrontar los miedes 19 Carmo 8 Diferentes miedos y ansiedades Seca ‘nsiedad sonal : 183 Foola especica oe 190 Pico re epee ol Ansiedad por separacin. ene 204 Fobia escolar ‘ 206 Pautas genera para padres de nies ansiosos 208, m capo 9 ‘Como ganarle a las obsesiones y compulsiones ede aue se trata? Ponerte nombre al problema Mapa del problema can tas situacones {Par qué me asusto de los pensamientoz) ‘Cémo nablane a problema, : Enfrentando las obsesiones. ‘ANgunas pautas para padres de niios can TOC: ‘carro 10 Estado de animo. Por qué me siento asi. {Por aus nas deprimimos? Haciendo Merros con la tristeza... mplanda la ste tos espraes. Aetvidades placenteras ich Termémetra del nim, Ficha: Relacidn entre actividades placenteras y estado de nim Ficha: Clara "etodocarsime" Ditcultad para "arrancar” La rueds de os pensamientos negatives. Fstocas mentale, : {jericos para combatir a wrsteza Ficha: Registro de pensamientos Los puntos de vista : Otros ejeeicis para combi ia tristeza ‘cha: Mensajes famlloes. Fic: Mi vida Ficho: Gro de tonto. snc oon Resolucion de problemas {Gunde estamos en crise? Para jugar con tu terapouta CCreencias problemstieas... Hopildades sociales. Un mild de amigos. ‘Técnicas de comunicacon postiva Pautas para padres con nifis deprimisos. Cavmno 41 Problemas de conducta Ercentral de! encjo Sefales de alarma...smnsnisnnnsn Ertermémetro del enojo E semaforo de los problemas. xi 209 218 216 218 220 a1 2s 227 239 250 2 2 233, Ba 26 27 239 240 2s 246 Dar 351 263 27 258 359, 260 262 268 290 27 2 273 bee 263 bes 287 229 282 xiv ‘eran Cogntinn con sy Adolescents: Apes Tens Ventajas y desventaas.e 297 Tnvestigando is pensamicnias due manienen el eno) 299 ‘Trabajar con los pensamientos sec 304 El freezer del eno = : 305 Medi Is mportancia 306 Formas de deci os cosas para que los ots te entiendan. 307 Registro de sensaciones da en +. 310 Capra 12 Orientacién a padres de ninios desafiantes. an Paso 1: ePorgué i nifes se comportan inadecuadamnenta?.n.. 316 ‘Comprenda las claves del comportamiento, 3 Cancapts ities para comprender el comportamiento 318 Refuerzo negativo vs. castigo... "313 Registro S.A para el monitorco dela ineraccibn padrechijo.s.n«. 325 CComprenda el creuto dela desobediencia.. zi 337 aso 2: Comience por mejorar la relacion cn su hijo 339 Paso 3: Preste atencién cuando su hijo obedece 31 Paso 4: Aumente su motivacién con sistemas de fchas puntos... 333, Paso Sy 6: Tiempo fuera, mies 339 Paso 7: Manejo de los niftos en lugares publicos as Paso 8: Estrategia para mejorar ia conducta escolar 346 Paso 9: Manejo de futuras dicultades. 353 Modelo para resolver confitos interpersonal... 357 Carerxo 13, Habilidades sociales. 363 Laimportaneia de tus relaiones. saci 365 Cima fancionan las burias. 366 Registro de burlas oo 367 “Teenie efectivas para enfrenta las burs. SO 36 ‘kia verbal ee ae 368 er aust, s 369 ‘Técnicas para tata con os dems eaeatratas 970 Carre 14 Mantener las soluciones i 373 vino. — sone 385; Erttoco, oo 387 Rerenenciaseunroonaricas anal 389 CAPITULO 14 INTRODUCCION El siguiente libro estédrigido a profesionales que trabajan con nis y odolescentes que quieren introducise en e! manejo de las técnicas ognitivo comportamentales y para quienes desean ammplar y diver Siar su repertrio de herramientasclncas. Por ello se hace Nincapié ‘nla prctica por sobre la tora, ‘Apunta a complementar el trabajo de los terapeutas que basan sus Intervenciones en tatamiontos de base empirica ‘Cuenta con una seccidn TEORICA y otra PRACTICA, ‘Secelén teérica: Diigida exclusivamente a los profesionales. Se detallan particula~ ‘idades de Ia clinica cognitive comportamental con niios y adolescen- tes una sintesis sobre el estado del arte de los tratamiantas vada Ss pare los principals trastormos:onsedae, depesn, problemas Seccién préctica: Dig al trabajo del terapeuta con las pacientes y sus padres. Se presentan una serie de Téenleas y Fichas de Trabajo basodas en ‘rafcos, metaforas e histonetas para realizar una adecuada concep” {alizacion del caso, reforzar el trabajo psicoeducative con el pacente 2 través de un lenguaje adaptodo 9 su nivel evolutvo,y para el desarrollo YYentrenamiento en hablldades necesarias para Tograt los cambios te Faputcos Se divide en tres partes, que a su ei obra: “Comprender el problem: yMantener las soluciones”. Primera parte: “Comprender el problema”, puede utlizarse con cualquier pacien~ te y estt abocada a fomentar la'comprensin por parte de los nios acerca de qué factoresIntervenen o lifluyen en su malestar y como fests interactian entre si. Aqui se desarrola ol olde los pensamientos, Tas emociones, las conductas, los factores ambientales y fsoldgicas; 2 Terapia Cogn con Mos y descents: Apres Tens las creencias, los esquemas y las distorsiones cognitivas 0 errores de Pensamiento, ‘Segunda part “SSolucionar el problema” se divide a su vez en tres grandes éreas sMiedos y ansiedades”, “Estado de animo” y “Problemas de cconducta”. Tra secciSn dedicada @ "Combatr® tos miedos y ansiedades explica en qué consiste "la ansiedad”, ejemplfica de une manera frafca los factores que intervienen en su aumento (sobreestimar fos pelgras y subestimar los recursos) y los factores que la man- tHenen (el ral de las conductas evitativas y de seguridad). Liege se transmite cbmo produclr cambios en cada uno de alls, fa través de registtos de pensamientos adaptados a Tos nifos, Imetiforas de “cazador y los leones", "el cuento del perro", las fensefanzas del "maestro ninja” para las técnicas de relajacin; Yet "maestro karateca” para realzar Ia erarquia de las expos 2. La seccién dedicada al trabajo con ls difcultades del estado de Jnimo expliea en qué consisten estos problemas y luego detalla diversas tenicas para superarios. Las actividades placenteras, el termémetro del animo, la relacién entre realizar actividades Dlacenteras y sentrse mejor, "hacer Nerros con la tristeza", “ios Espirales emocionales, la metéfora del detective para cuestio- har los pensamientos autométicos negativos, el grafico de torta, Fistoritas, jugar el rol del psicoiogo, cémo resolver problemas, habildades sociales y de comunicacién, Us seceidn destinada 9 los Problemas de conducta, focaliz fn difcutades caracteristicas de los nifis eon estos trastornos, ‘mo evaluar alternativas de accién y estlos de comunicacion Interpersonal. & partir de elerccios como “las ensefianzas del ‘maestro buda’, la resolucin de problemas, la técnica del sema- fore para “para, pensar y acuar’, ls contratosy Ia “impieza de fos anteojos espejacos", Se apunta @ incentivar al pequetio en la eercltacgn de diversas capacidades para controlar su conducta. Tercera parte: fa secclin correspondiente @ "mantener las soluciones”, se ‘punta a reforzar Ios logros aleanzados y se extienden certicados y/o ‘iplomas. Se realizan actividades en las que el paciente consolida lo prendido por medio de cuentos, publicidades, dibujos o actuaciones, onde puede expiear @ otros nifos cémo superar las aicutades que Gl superd; qué cosas deberla seguir realizanco y-qué cosas no deberia hacer para mantener sus logros (ver figura N°1}. Introduccion Roferenaasteorcas 1 ‘Comprender el problema: ‘Utlidad diagnsticn y ‘conceptuatizacion del caso 1 ‘Solucionar nuestro problema ‘ansiedad | | Estado de animo | | Trastornos de Leones y exzadores | |*Heciendofertoscan| | “conduct Psenedscacan | |i trsteza” Pscosduescn Registres oe Psicoedueacién Semone te pensamente Ezpraies del trimo | Jenoye ssa civics ocr | [Srnosrobudo — Rogstres de pede Mantener Ia solucion ‘Gerre de tratamiento Prevenlén de rca Figura: ne Estructura del bro 4 Terapia Coon con iy Adoescone: Ago TE MARCO GENERAL DEL LIBRO Para poder realizar un adecuado tratamiento psicoterapéutico es in~ Aispenstble establecer una sida allanza terapéutica. Este elemento teste por encima de cualquier ingrediente téento de los tratamientos, por lo cual se recomienda tomarse el trabajo que sea necesario paro foorar un buen vineulo con el paciente antes de comenzar a utiliza’ las fichas. Th ios titimos aos se han realizando una serie de investigaciones que resaltan a importancia del estilo del terapeuta en el resultado de Sin tratamiento, St esto ocupa vn lugar central enlacinca con las adul- tos, con los nosy adolescents no puade ser dejado de ado. Quienes Utlicen el ibro deteran prestar especial atenclon a su propio estilo per= Sonal af hora de ponerio en préctce ‘Consideramos que un adecuado culdado de estos dos ingredientes comunes a cualguer psicoterapia podria optimizar el resultado del to- tamiento, Be tados modos ambos conceptas no son desarrollados ene presente bro debido a que se priorizaron los Factores especificos de la {rapa cogative-conductua. is porte pracica es peicoeducativa y terapéutica. No pretende ser un manval de tratamiento nun libro de autoayuda,tampoco es un libro para padres aungue ls terapeutas pueden deci llzario en conyunto ‘om ellos. Es por es0 que aungue cuenta con una secuencia Logica no es para ser utilzago de principio fin, sino para que cada terapeuta eija {hoe téenieas trabajar con qué pacientes y en qué momentos. Bajo fingin concepta puede apicarse camo un manual de recetas de cocina Elmanejo del siguiente libro rqulerefexibidad, experiencia y super Sién por parte del terapeuta, ‘Cabe sclarar que debido a que la comorbilidad suele ser la rela en la manifestacon de los trastomos en ries y adolescentes, si ben se Civerenclan tres seciones destinadas a cada grupo de trastornes en si, ts probable que los terapeutas consideren necesaro utilizar las ténicas fdesaroladas a lo largo de toda [a obra con la mayoria de sus pacientes, ‘i bien los técnica pueden utlzarse tal como se encuentran desarro- hhadas, es aconsejabe tomarlas como guia y adaptarias a la marrativa particular ce cada paciente. Silo utiiza al ple de la letra es posible fue su paciente no se slentaidentiicadoy, por ende, no encuentre Ios Fesultadas que espera ios autores consideramos que la terapia con nifios y adolescentes no puede basarse exclusivamente en Ta palabra, sino que es fundamental ontar eon imagenes para transmit ciertos conceptos, es por ello que se Intenté que eada concepto este acomparado por graficos expicativos. texto ests basodo en la teorla cognitive-conductual iniciada por [Ac Beck, toma aportes de otras escuelas cam la sistémica (por ejem= vodcctn 5 lo: “la pregunta del milagro” de De Shazer, 1986) e incluso en concer fos desarroados por los propos autores. Se recamienda expresamente ‘complementar su uso con un adecuado conecimiento del mareo te6rieo {que sustenta la préctica psicoterapéutica cognit-conductual con fos y adolescentes ya que existen numerosas téenias terapéuticas que ‘quedan por fuera de esta obra. FUNDAMENTO EMPIRICO DE LAS TECNICAS La siguiente obra no consste en un programa que se haya validado en ningun estudio contolade, sino que tama como referencia @ dichos eS" {ules veel ies tens ataptades al eonterto cultural de Sus LIMITACIONES Debido a que el principal interés de esta obra es el tratamiento, han |quedado por fuera importantes aspectos que hacen ala evaluacién y a fiagndstic de fos pacentes. Cansideramos que qulenes se desenwvel tren en a! smbito clinica deben tener un importante entrenamniento en la evaluaciin diagnéstica para luego poder aplicar las técnicas ncludas aul 5 blen las técnicas desarroladas a continuacién pueden aplicarse en nines a partir de los 8 afos de edad aproximadamente,creemos que con tun culdadoso manejo de las mismas y bajo una minuctosa supervision or parte del Terapeuta pueden ser ullizadas con nifios de menor edad (Giempre teniendo en cuenta el periodo evolutivo de! pensamiento de! hina con e que se trabala). Es decir que las técnicas que requleran ni ‘eles complejo de abstraccin no serfan recomendadas para el trabajo Con nifios cuyo pensamiento sea preoperatori u operator concret. El trabajo con adolescentes por aro lado, representa todo un desa- fio para los terapeutas y requlere de una extrema exiblidag en el esto personal de! profesional. Por eso se recomienda seleclonar con ellos las Intervenciones que el adolescente pueda asimilar con mayor faciidad de acuerdo a su personalidad y evar especaimente que las fichas se transformen en una *tarea escolar” que sue ser precsamente To que Ios adolescentes mas aborrecen, Por otro lado, al abarcar 2 los trastomnas de ansidad, estado del én ‘mo y del comportamionto, se incluye la mayor parte de fa consulta tera eutica pectic, Io col es muy extenso pera se deja de lado aquellos 6 Teropa Cognit con Nos y Adolescents: Apres Tncos pacientes que presentan trastoms del desarrollo, de la alimentacién, Adiccones, entre otres. Tampoco se Incluyen tecnicas especiicas para ‘aquellos pacientes que presentan problemas que exceden a los tras- tornos clasificados en e! DSM IV'o aquelos que presentan trastornos adaptativos u otros problemas que puedan ser objeto de atencin cl hica‘come los relatives a las relaciones paterno-fllales, ecanomicas, 2 fos grupos de apayo, ete. Incl otros canfictos que pueden no ser el principal motivo de consulta pero sin embargo suelen estar presentes en fas inquetudes de tos padres coma los celos entre hermanos, Debido a que el libro pretende ser esencialmente técnico se presen- tan Sélo unas braves explicaciones teéricas que sustentan, junto a las Investigaciones en psicoterapa, a cada una de las intervenciones {as mismas cuenian con sus respectvas referencias bibliograicas para ‘uienes deseen consular y profundizar sus conocimientos, — CAPITULO 2 SECCION TEORICA CONCEPTOS BASICOS DE LA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL CON NINOS Y ADOLESCENTES Introduccién Investigaciones desarrolladas a lo largo de muchos afios avalan la vlbilded de la Terapia Cognitiva Conmportamental para el tratamiento e aiversostrastomos. Se afrece a continuacién una sintesis general de algunos conceptos y estrategias dgidas a claborar con la tfusion del ‘modelo: una valoracén de diferentes intervenciones, partir del juego del dibujo, on una clinica psicoterapéutica con nies entendida desde et paradigma cognitive comportamental Se desarrolla con este propdsita una conceptualzacién teéica bssica, 2 propone una clasificacin de diferentes tipos de tecnleas y se expone su aplicacién practica a través de pequerias vifetes clnicas. Hipétesis basica de la terapia cognitive ‘comportamental (TCC) £1 postuado fundamental dela TCC consiste en que ls pensamientos fjercen una influencia en las emociones ya conducta, Se considers que los inaviduos responden al significado adjucicado alas situeciones, mas Aue a los eventos mismas. Esto no equivale a declr que as factores cog hitvos ejerzan un rl eausal exclusiva en la etologia de todos los tras tornos. Airmar que "lo que usted piensa puede determinar lo que usted sient’ signinca que, ante diversos acontecimientos fa persona realzars interpretasones de estos hechos con una serie de pensamientos que fuyen continuamente en su mente. A esto se lo lama "diblogo interior’, Estos pensamientas, yno los hechos reales, on los que podrian deter 8 Tera Cova con Mos yAdlsceres: Apres Tens ‘minar su estado de dnimo. El abjetivo dela Terapia cognitva-comporta- mental se centra en que se fexiblicen los modas patolgicos de proce- Spmiento de a informacion ya que na padecemas por las situacones en Sh-sno per las interpretaciones rigidas que de elas hacemos, Nociones generales y particularidades de la TCC con nifios En a nif no podemas afirmar que hay una variable (nica que ape rezea como causa de la psicopetologla. Se entiende que el comporta- Imiento esta multideterminade por un numero de factores causales {iolegicns, gondteas, interpersonales y embientales) que iteractlan Contibuyendo al desarrallo patoldgic. Pero existe evidencia empirica oncernente a que a intervencion sobre el procesamiento Individual de ‘iformacién, presenta importante ineidencia sobre las manifestaciones femocionales y comportamentales (Kendall, 2000). Estos procesos cogntivas son condicionades por creencias subyacen tes que los Indvidues mantienen acerca de si mismos, el mundo y el ‘tur. Las ereencias técitas 0 esquemas son construidos 2 fo largo Gel desarrollo, funcionan coma lentes que gulon la pereepeién,recupe- ‘acl, procesamiento interpretacin de a nformacién. Cuando la res puests emocionale cenductual de un nino a un evento es desadaptativa fes decir que es inapropioda dada la naturaleza del evento o produce tin deteriora en su funclonamiento social) se presume la injerencia de chats en sus hablidades conductuals, distorsiones en las creencias ‘yprocesos cognitivos resultantes. Las intervenciones en la clinica cognitiva con adultos se efectian 2 través de la psleoeducacion, la implementacin de registros organize {dos de pensémientos, téenicas de cuestionamlento gulado inspiradas fen la. mayeutiea socritica,y la teallzacion de “tareas para el hogar” ‘estructuradas a la manera de experimentos, con el fin de cotroborar 0 {alsar los presupuestos o partir de los cuales el sujeto adjudica senti- {ip simismo, el futuro y 2 su mundo de experiencia. Esta modalidad ide relacon terapéutiea, es definda por A. Beck y cols (1978) como un Sempirismo colabarativo" TE este punto se establece una importante diferencia con la terapia cognitive con nis. Ente is principales dicultades reqistradas se en- uentran ls initaciones relacionadas 9 la escasa motivacion para eal- {ar el tratamiento, el desarrollo intelectual la capacidad de comunica- {Gn que presentan los pequefos. Esto resulta evidente especialmente fn aquellos nifios que se encuentran en el estadio de desarrollo defnido por. Piaget (1966) como preoperatoro (aproximadamente de ls dos a Fossiete aos), donde e! pensamiento es coneret, igi y egocéntrco. Conceto seas dee TCC co ios yadleacentes ° Estas restriecionesinterieren en el benefice que ls nifios pueden obte= fer de psleoterapiasenfocadas en los aspectos verbles Es decir en el caso de los nifios con un nivel de pensariento pre-ope- ratori, debido aa lmitacion para el trabajo cogntva con él se realzaré {un mayor énfasis en el trabajo con los padres. En cambio, aqui nios fe presenten un nivel de pensamiento operatorio cnereto (siete a once ‘hos van a estar capacitados para el trabajo con certs intervenciones agnitivas simples (modelados, entrenamientos en autorinsvucciones, te) ¥ el énfasis ene! trabajo con ls padres pode ser menor. En euanto alos ries con un pensamiento de! nivel operatorio formal (once afos en adelante aproximadamente), se dara lugar al trabajo en base ointervenciones mas complejas: se cUentan entre estas el registro fe pensamientos automatcos disfuncionaes y su autocuestionamento, Ip efutaciin 0 validacin de los mismos a partir de experimentos gui dos, ete. (ver taba 1), a TCC con adultos asume que el indviduo tiene la capacidad de cif renciar entre pensamiento raconal 0 iracional,lgico 0 ogo. Aunque ff adulto puede necesitar una guia ara la identiiescion de los pensa- Inientos Fracionales, una vez que estos son registrados, el individuo puede entender sus inconsisteneas. En cambio, los nis pequefios no Euelen ser capaces de dlferenciar entre pensamianto lgiea e H6glo, 1 ‘i sehalndoles los errors, En algunos casos tampoco son capaces {de diferencar las emociones de los pensamientos, nde clasifiaras De hecho, algunos autores, como Krell (1999) preReren considera el pensamiento dstuncional en los nifos commo maladaptativo, en vez de Irraconal. Esto es importante, ya que puede resulta problemstico con- lderar coma ditorsiones coghitivas o las modaidades de procesamien to.que son normales a determinado nWvel el desarrollo evolve. tra distincién de importancia es aportada por Kendall y Braswell, Estadio del | Gradode | Asimilacién de | tntervencion esorrollo | timitacién | intervenciones | con tos padres Preeperatorio ato Conducrotes | Indepensebie Operatoro Noderado | Conducuates | Considerable Conersto ognevas simples ‘Opertorio Formal | Bajo | Conducuatesy | De acuerdo al otvas 00 ‘Tabla 4 (Bunge, Gomar, Mandl, 2008) 10 rapa Capntiva con sy Adcescones: Aortes Tens (1993), quienes deinen como défielt cognitive a la falta de un pro~ ‘cesamiento cognitvo efecivo, observable por ejempio, en el nia des ‘tento que se aproxima a un problema de medo impulsive e irreflexvo. Por otro lado, Distorsién cognitiva se refiere ala creencie 0 acitud fundada en una itca Iracionalo dstorsianada, como podria manifes= {arse en un adolescente depresivo que sistemsticamente minimize sus habidades 0 el apoyo que recibe de los otros mientras que maximiza © sobredimensiona sus defectos y responsablidades en eventos negati= ‘vos (Kendal y Braswell, 1983), ‘Sguiendo esta linea, Kendall (2000) diferencia patologias usuales fen fa clinica infanto-juveni en fas que preponderan las dlstorsiones fn el pracesamiento de la informacion respecto a cuadros en los que prepondera el deficit cognitv, El primer grupo corresponde a Ios la- fades trastornos internalizadores, que incluyen depresion y tras: tornos de ansiedad. En estos, se apuntaré a generar tanto experiencias fen el consultorie, como tareat para el hogar el colegio, que permitan Precpltar un cambio cognitiv y el euestionamiento de fas interpreta ‘Clones disfuncionales. El segundo grupo corresponde alos trastornos ‘externallzadores, donde predominan las problematicas basadas en la ‘gresvidad y el comportamiento cisruptiva En estos, el énfasis estar ontentado a proveer al nifioherramientas destinadas 9 ejecta las Tunclones de contol ejecutivo poco desarro- Hadas. Se sicuyen estrategias de autocontra, detenerse y pensar al- temativas y/o entrenamiento en resolucén de’ problemas. “Teniendo en cuenta estas paticularidages, y siguiendo desarrollo de ‘Stern (2000), consideramos que para muchos de los nos y familias {que atendemos "las palabras no son suicentes”. De esto extraemos dos importantes consecuencis. La primera es el valor dela inclusion Ge la accion y Ia experiencia en ol trabajo con ifios. Como dice un pro- Verbio chino! "Cuando escucho olvide, Cuando veo recuerdo. Cuando hago entiendo.” La actividad motiva,estimula la comunicacion y perm te camblar creencia y ceultos de interacclon, La segunda consecuen- ‘a.es la importancla de que la actividad sea rultsensoril,Incluyendo fel uso simultaneo de dos 0 mas modaldades sensoriales para recibir 0 fexpresar informacion (Stern, 2002). En ambos casas, seran el juego y fos dibujos los que nos permitiran vehiclizar gran parte de las inter- Rol del terapeuta Eterapeuta cagntivo conductual adopta una postura activa en dchos tratamientos cumpliendo diversas funciones (Kendall, 2000) + Diagnosticador: implica valorar mutbples fuentes de informacién | oteents bland TEC con ios yadoescene u (padres, hermanos, docentes, médleos y el paciente) para poder realizar una sintesis propia de la stuacién. + Consultor: consiste en un modalidad de trabajo colaborativo con etpaciente en la busqueda da soluciones. + Entrenador: Es aque que provee clrtas estrateglas para apren- der determinadas habildades cognitivas y compartamentales,pSra Poder afrontar las stuaciones confictives por si misma. LoS diferentes momentos y problemsticas requerirdn del profesional tratante [a lexbidad necesria para alternar entre estas formas de trabajo. Evaluacién diagnéstica Debido a que los abordajes de la TCC son aspecifices para cada tras- torno, lo primero que debemas realizar cuando consultan los padres gerd la evaluacion diagnéstica. Para ello se pueden realizar entrevie tas clinicas (algunas de las cuales pueden estar estructuradas, por {jemplo: K-SADS) con los padres, con la escuela y con el paciente Se cuenta también con escalas que pueden ser diriaidas a los padres, 3 la escuela o administradas por el terapeuta con el ni. Algunos de fos casos mas conocides son el Inventario de depresiin Infantil (CDI. Kovacs,1992), el Listado de Comprobacion de Conductas (Ackenbach, 1991), que parmite recabar informacion acerca de alversos rastornos, el SCARED, una scala auto aplicada ce ansiedad para ninos (Bimaney, 4995) y la Escala de distraccion y actividad impulsividad para el TDAH (Barkley, Murphy y Bauermeister, 1998). Cabe aclarar que si bien fos tratamientos cognitive comportamenta: les fueron diserades para trastornos especificos, muchos pacientes no presentan un trastorna mental como loz casos de depresién, ansiedad, OAH, etc. Los sistemas de diagndstice reconacen esto, y es por eld ue diferencian a los trastornos de otros problemas que pueden ser Gbjeto de atencién clinica, tales como la relacién paterno Ail, rola: ion entre hermanos, problemas académicos 0 problemas biogréficos oma los asociados con las dstintas etapas del desarrollo otras cr= Cuinstancias vitals. En estos casos el tratamiento no esta estipulado fe antemano y 20 ira desarrollando ‘artesanalmente’. Debido'a que no Se puede realizar el diagnéstico de un trastorna mental, cobra‘un Importante papel la conceptualizacion del caso que se realce. ‘Una vez elaborado el dlagnéstico es recomendable informarselo/ comunicarselo alos padres yal nif, utilzando un lenguaje accesible, Puede pedsele al nino que le dé un nombre a su patologia, Se busca lun nombre acorde a la edad y a las caractersticas del trastorno exp cndole que juntos trabajaremos para combatirio, como por ejemplo 2 “eae Conniva can Nosy Adlesentes Agere Tec cen el caso de ls nifios con problemas en el contra de enojo 0 Trastor~ ‘no obsesiva compulsvo. Para el modelo cognitivo Ia devolucién dlagnéstica funciona como interveneién base que define el marco del tratamiento el sentido de Ias operators posteriores, Es evidente que en [acca infanto juvenil teste intercamblo de informacign ha de realizarse con especial culdado tos aportes constructivistas relacionados con la “externalizacién del problema", a nuestro criteio, praveen metodologias claves en este 05- ecto (Freeman, Epston y Lebovits, 2001). Alinvtar al nia a nominar Erproblema como una entidad externa conta la cual se ha de luchar se promueven desde el inicio del tratamiento clertas actitudes y modos de Portcipaciin claves: informando ala vez que se despatologiza,ravore: Flendo cl auto-distanclamiento (factor terapéutico clave en una terapia brientede a la auto-reflexion y la auto-observacién), ala vez que se frotva, Para un nfo ira peiSlogo “a que lo estudlen® puede ser una Cxperiencia desagradable. Pensar Juntos estrategias para “ganave ala fara" puede resutardivertide y gratifiante, Conceptualizacién del caso Une ver Informados del dlagndstico se pasa a realizar la conceptual zation del caso. La mnsma provee al terapeuta el marco necesario para Comprender al patente, Seria una suerte de hipdtests acerca de: PEt modo en que el paciente leg6 a desarrolar su trastorno psico, ‘geo que abarca los aprendizajes y las experiencias tempranas fave contribuyen a Sus problemas actuales. «+ bs factores que contribuyeron a que sus problemas no se hayan resucto «+ Creencias y pensamientos acerca de sf mismo y de tos demés. En el caso de los nifos en los cuales no se cuenta con un trastorno, sino con un problema, este paso cobra especial importancia y podria eemplazara la devolucion dlagnéstica. Psicoeducacién La psicoedcaciin consicte en dave a paciente una breve explicacién ‘acerca de’ 'A) Eltrastorno: causas fan frecuente es en la poblacién ‘aracterstics de a sintomatologia 8) El tratamiento: alternativas disponibles Criterios pore elegr uno u otro ‘Sepectas basicas . tenieas especiicas ‘duracién estimada concotsbiseas da TEC con ios yadoascentes 3 ‘odo esto es de suma importancia para desarollar una s6lda relacién ‘terapéutica, Eh la cnicaInfanto-jwvenl, debido a que suelen estar impicados en {el problema miembros de la familia, escuela, otros profesionaes, etc, fs importante considerar qué informacion se’ da 8 cada quien, con qué fin y ae qué manera Is imprescindile el logo de consensos entre las partes, y proteger la Intimidad de is pacientes y sus grupos farlares. ‘Con este fin se apunta definir los problemas a enfrentar de manera concrta yfacibie de ser resuelta entre todos, Evitarculpar a fos otro, Y poder cuestonar las stribuciones externas improductivas. Para elles Iimportanteresaltar los recursos que cada uno tiene, favorecer Ia part Clpacién activa en el ratamtento y diferencia el trastorno a tratar dela Identdad del nino y/o adolescents ‘TRATAMIENTO Intervenciones fundamentales ‘A continuaciin centralizaremos el foca en ténicas cuyaaplicacion, ve- culzada a través del juego y de dibujo, ele ser elleaz en dferentes problemsticas, Debido 6 que eonsideramos que "no hay mejor maestro fue la experiencie, la terapia.con niles y adolescentes debe apuntar 3 tn oprendizaje experiencia. Es deci, que et rife aprenda a través de lace, apicano en Su propio medio ls extotegiseprendias en ‘Cuando se prescrben ejercicios para que el nfo oadolescente realice entre sesines, recomendamos expresamente evtar el uso del término tareas" o "deberes para el hogar, ya que debide a su connatacion es- colar, puede desalentar al paciente ala realizacion de las mismas. En Su lugar se proponen termings como: “experimentos",“investigaciones", quiero que probemes una técnica especial para chicos que les pasa 1d que te pasa a vos", 0 cualquiera que se adapte a [a narrative particular Gel pactent, ‘A continuacién deserbiremos algunas estratesias y ejemplticaremos a partir de viets clinics. 4, Entrenamiento en el recanacimiento de las emociones Muchos nifios no diferencian emociones como sor tristeza, abut Iiento © anoje. Por ello un de los primeros pasos serd poder iferen ‘lary nombrar estas emociones para luego ocuparse de otros aspectos. “lus de cartascibujadas con acertljos Feeridos al tipo de expresion y Su motivacion resulta comin 9 estos nes, 2. Kdentiiacién y monitoreo de los pensamientes automstics: Estos son pensamientos que escapan a la voluntad del paciente, que son extremadamente répidos y poseen una estructura telografiea. Es por eso que las personas usualmente no se detienen a cuestionaros y fos toman como certeros. Estos pensamientos dan lugar a las diversas interpretaciones que cada uno realiza dels situaciones que le toca vivir ‘influyen en su estado animico, En todo tratamiento cognitive, uno de los pasos inicales consiste en forlentar al paciente en la deteccién de los autodidlogos e imagenes dls- funcionales que se suscitan en las situaciones problematicas. En [a clnea infanto-juvenl! solemos utllzar vfetas con “globitos de ppensamiento vacos” y/o reaistres simpllicadasy enriquecidos con ius= traciones para estos propésitos de auto-observacion, 53, Reconocer la relacién exstente entre el pensamiento, la emociin y fa ‘conduct: Para que el paciente partcipe actvamente del tratamiento e incor- pore la metodologa colaborativa de trabajo, debe ser psicoeducado ¥ fentrenado en el reconacimiento de los nexos entre los factores mas m- Dortantes que manticnen los trastornos, \Veamos algunos ejemplos: ‘El nifio que por las noches piensa que algo le puede suceder a sus padres cuando dejan su casa, es probable que se slenta ansioso y fo pueda dormir (trastomes de ansiedad), ‘+ Elniio que piensa que seria imposible que alguien como él apruebe la evaluacién de matemstica, probablemente se sienta desganado Y por ende, no estude. Al desaprobar el examen, el pensamiento Aistuncional podria ser reforzado (trastorno del estado de animo). '+ or ikimo, el caso del nino que pensa que sus compaferos se quieren burlar dedi es factble que se enaje con ello yfnalmente Tos agreda (aincultades en el control dela Ia) Es posible transmitir esta informacion a partie del uso de historietas ¥ esquemasllustrados, mediante los cuales puede, primero aprender luego dedvcir la Interelacin entre los sucesos, lo que pensé e inter” Preto respecto a las stuaciones probiemstcas y las correspondientes Eonsecuencias afectivas y conductuaes 4, Reestructuraciin cognitiva: ‘Como en ia TCC con adultos, e paso siguiente a la identficacén de ppensamientos dlsfuncionales es su suto-cuestionamienta, promoviendo ltemativas mas flexibles y adaptativas. Con preadolescentes, es pos ble simplineare incur lustracanes alusiva en ls casics registres de pensamiento. Con nifios mis pequefos, se pueden ublzar marionetas caracterizando auto-verbaizaciones positivas ante stuaciones estresan- tes, istorietas con globos con textos psicveducativos 0 vacos, pare que €@ pacient ios llene, realizar cambios de oles donde elnino caracteiza ‘1 personaje © .una situacién temiga, ete Ricky tiene 12 aftos, y Wega a consulta can ataques de pénico. Una ae las intervenciones centrales consists en ofrecerle vibetas donde tn hombrecto presentaba slgnos externas del acceso de angustia(sudor, (ara de miedo, mareo,remblor). See pide que lene ef globo de pensa- Iniento vacio con igs autoverbalzaciones distuncionales a! momento del Sstaque y se tabaja on terapia posibles pensamientos alternatives, para {ve intent introduciros en ef globo cuando el ataque se repita 5. Modelados: Se pueden incuir en este apartado la variedad de técricas que en- ‘cuent’an su origen en las teorias del aprendizaje Social: desde el en- ‘wenamiento en esertividad y hablidades sociales, juegos de rol (rol playing) para resolver sitvaclones interpersonalesestresantes, hasta el modelado de técnicas de afrontamiento comportamental; el niSo podrd {ger 2 ser un muneco de trapo durante un entrenamiento en respira (Gon profunda, caracterizar interaclones con mufiequtos 0 marionetas, personajes de cuentos, ete Napue, de 9 afos, es traido a consulta por una fobia a los exime- es escolares. En las primeras entrevistas me muestra la historieta do! “Chico superpoderoso”,valiente personaje desu autoria que entrentaba {odo tipo de vilanos. Se le propuso inlur en la trama un nuevo perso naje, "el oso miedosa’, que encarnaba ls temores y medidas evtativas. ‘A partir de ese momento, era el "chico superpoderoso” quien madelaba fl afrontamianto del "oso miedoso”, cuyas nuevas hablldades serlan uege trasladadas al Smbito escolar del no. 6, Estrategias para el contro! de impulsos: Resultan ities en los trastomas exteralizadores cuando logramos Lmpliar al nfo adolescente en el motivo de consulta, Estan orentadas a efercicio de funciones ejecutives poco desarroladas: parar y pensar antes de actuar en sitvaciones conflctvas, resolver problemas buscan- fo alternativas, etc. Estos ejericos sueien vehiculzarse a través de juegos y desafios ue apuntan a despertar el interés y a motvacion del hile para enfrentar el problema, Gabriel, de 10 afos, se tnta ante fa puesta de limites por parte de la madre, grita, ecasionaimante rompe cosas y se agarra 9 rampadas on los hermanos. En el punto en que éh mismo desea resolver estas 16 Terapia Cogn cn Wor y Ales: Apres Tencos situaciones de otra forma, confeccionamas juntos una tarjeta con un *semforo para los pensamientos” Ella va a flevar consigo a todas partes, y la sacard en los momentos en que estd enojado; se tomard un tiempo pera ver Ia luz rojay esperard tn poco. Luego pensard formas ‘posibles de resolver las cosas al mira fa luz amare. Cuando decide star preparado para concentrarse en la luz verde, Novara @ cabo (a Sean decide, 7, Uso de biblioterapia, cuentas © implementacién de narratives terapéuticas: Resultacldsico el uso de material psicoeducativa adaptado a nis: podemos car aqu Rubén, el nie hiperactivo", de Manuel Garcia Pérez, ‘gue resulta muy.provechso para que el paciente afectado con ADH ‘omiance a reelaborarsituaciones en las que su comportamiento pro- ‘yoea el rechaza y Io estigmetizaion por parte de pares y adultos, "Mis Imiedos ¥y Yo" de tleana Caputo, estd orientado a que nis Tébicos ‘omiencen a comprender la interacion entre sus pensamientos acerca Ge'la situacién atemorzante y la ansiedad resultante. Asi mismo, se buedn implementar algunos cuentes fabulas populares, que el tera= peuta encuentre relacionados con el problema a tratar, vehieuizando 3 frovés de este medio un aporte de metaforas e imagenes que estimulen Tp ereatividad det ito, Podemos inclulr en este apartado algunas procedimientos de or ‘gen constructivist, que resltan faciimenteintegrables a nuestra me= fodoloala. Las téenicas narrativas apuntan a caractrizar la situacion problematca a la manera de uno historia, en donde el slatoma es un fenemigo externo contra el cual el niio, con ayuda de sus seres que Fidos, podrd luchar. De esta forma, se tlende a despatologizar al con Sultante, externalzando el problema y Tavoreciendo a adjudicacién de Fecurs0s a sus capacidades personales. Técnicas comportamentales i= pleas, como la desensibiizacon sistematica, pueden ser reformuladas, Junto‘ al pequefio paciente, de una manera narrativa, Desde nuestra Sxperenl,semelonts fore de warsmisin jerce notables eects rmativacionaes, Lucas, de as, padece de ansiedad de separacién. Le resulta extre- ‘madamente dif partcpar en cualquier actividad independientemente ‘esus padres, especialmente 3 la escuela, Una vez que acordamos que {ef miedo es un enemigo malvado y traionero, al que debemes desu, ‘cepta que Selo entrene an “karate mental contra el miedo". A medida (que realiza pequefas actividedes, durante mayor lapso temporal y 2 Sistancia progresiva defo mamd, se.va ganandéun cintrén de 70 co- lor: Enel momento en que pud partcpor solo de una clase, y el miedo concent bises dea YC con ey adlecantes v7 ued hecho tvzas, se hizo acreedor de un cinturén negro y un diploma ‘tergado por Ia "ASociacion Argentina de Karatecas Mental” Trabajo con a familia Partimos dela base de que todo tratamiento con nies y adolescentes Incluye al trabajo con Ia familia, debido al rol determinante que cumplen los factores cantextuales en todo motivo de consulta (Date, 2003) ‘Los nifios dependen de sus padres, tutors yallegades sianicatives. ‘sus esquemas cognitivosy ests de affontamiento estan en formacion ¥ son paticularmente permeables a sus invlvencias. ‘Muchas fariias cuentan con recursos para fciitar ls cambios, con- ‘ribulrafa adherencia, al tratamiento de los pacientes, modelar compor- tamientos y estos de atribucion de significados y procesamiento dela Informacién. Los terapeutas pueden ver faclitaga su tarea si se incluyen ‘estos aspectos en la terapia, ya que pueden contribulr a las soluciones {el problema, Podriamos destacar aqut clertos factores tipicos que pueden cola- borar en 1 (a resolucén de tos confctos. En el origen y mantenimiento de los problemas Familia y reslucion de confictos: 1.1. La familia puede colaborr en la generalizacén de os aprendzaes: Toms tiene 10 aflos, y no es muy aceptado por sus camparieros.. ‘sucede que va a un colegio con arientacian deportiva, y 6170 es Muy hab. Ep cada partido Jo burlan, oo excluyen, 0 Jo cupan ante la de (rota. No obstante dl ex muy ereativ, le gusta escribir cuentos. Jun tos decicimos excribiruna obra de teatro, en la cual habia un personaje ‘que era burlado por los demas. Iavtamos 9 sus padres a sugerir es trategias para affontar las buries, ¥ luego lo representamas con titeres Yun escenario. Finalmente se ind y se invite a resto de la familia 3 Dresenciar la funcion ‘Esto favorecié la generaizacién de las estrategias al Ambito escolar 1.2. Los padres pueden modelar conductas adaptativas, transmitir corres formas de entender los problemas: Pedro de 15 afos consulta por su tinidez. En una entrevista familar padre rehire: "yo ero igual, Pedro. De chico me ponia palo Frente 3 otras personas, me costabo mucho hablar con los demas. Cuando murs 6 abuelo me tive que hacer cargo de su negocio y empecé a atender af poblice. Al principio tembvaba de los nervios,transpirabe, pero no tenia 18 Terpia Cota con Ws Addescores: Apres Tenens ‘otra open ya que el negocio era el sustento de la familia. Con el iempo Ime ful acostumbrando, me dl cuenta que todo Jo que me imaginaba 0 fa tan afc. ahora me siento mucho mis seguro y hasta lo dsfato. Estoy segura que con tus recursass te enfrentas tambign 10 vas a poder superar El padre modela experiencia de afrontamiento a os temores, no in valida su temor sino que fo alenta @ enrentaro, 2. Familia: inicio y mantenimiento de os confletos: 2.1. Las conductas prablemiticas de los nos pueden ser sostenidas or croencias dsfuncionales de los mismos padres ‘Diego tine 14 aes, y concurre a la consulta con una nota de deri- vacién de la escuela, que se entrege en sobre cerrado. La misma dice ‘ave el joven tiene problemas de conducta en el establecimiento, con Saresividad hacia sus pares y sus docentes. Asimismo agrega que Sus ‘ctitudes se ven apariadas por Justicaciones de ambos padres En entrevista, el padre reer: "Yo creo que lo que hace Diego ests bien. El problema es que e! colegio es muy rigido. Yo cuando era pibe, ime cri en el mismo barrio, s6io me podia hacer respetara los golpes. Yan mal no sll. No entiendo por qué en esta escuela hacen tanto fo oraue mi hijo se agarre a trompadas para hacerse valer.

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