CAPITULO 7 Telerradiografia INTRODUCCION Tanto la elaboracién del diagndstico como las evaluaciones de conirol y postratamiento siempre fueron consideradas de gran importancia. En estos Uiltimos afios el avance en ta investigacién cientifica ha tenido un gran impacto sobre estos temas. La époea en la que cl ortodoncista utilizaba sola- mente los modelos y las fotograffas para sus diag- nésticos y evaluaciones, qued6 cefinitivamente atras, Hace ya tiempo que se comprendio que resul- taban insuficientes para expresar la multiplicidad de fenémenes que intervienen en la conformacién de las diferentes anomalias. Debido a sus posibilida des, los modelos y las fotograffas permitian registrar sélo algunos elementos constitutivos de las mismas, La observacion de los modelos solamente, puede mostrarnos anomalfas de aspecto idéntico € inducirnos a pensar que son igualcs. Desde un punto de vista estrictamente morfo- Iégico pueden ser muy semejantes en cuanto a forma y volumen de los rebordes alveolares y dientes, grado y tipo de apifiamiento, resalte, etc., pero los modelos no nos aportan datos sobre las caracteristicas musculares y biotipoldgicas que marcan grandes diferencias entre los casos. Esto es de tal trascendencia que, como se vera més ade- lante, anomalfas de aspecto similar en los modelos tendran indicaciones de tratamiento totalmente diferentes, El advenimiento de la cefalometria marcé el fin de una era y el inicio de otra al permitirnos conocer y mecir un gran numero de variables que permane- cieron ocultas hasta ese momento. A través de los estudios cefalométricos, el orto doncista logr6 un conocimiento més profundo de Jas estructuras involucradas; medirlas, describirlas y estudiar sus interrelaciones. En definitiva, se logré alcanzar un diagndstico que permite analizar el caso sobre la base de estudios cientiticos. Escapa al propésito de este capitulo hablar de la cefalometria y su evolucién con un enfoque histéri- co. Tampoco consideramos oportuno enumerar sus ventajas, describir una variedad de trazados y su fundamentacién tedrica con fines informativos 0 analizar la utilizacién de un gran niimero de cefalo- 124 gramas. Pensamos que la literatura sobre el tema es abundante y de excelente calidad Al final de esta secci6n el lector podré encontrar la bibliografia a la cual puede remitirse, Utilizando un criterio eminentemente clinico se desarrollardn los siguientes temas: * Telerradiograffa lateral y frontal, + Técnica de calco y trazado cefalométrico late- ral y frontal. * Cefalometria estitica de Ricketts: —lateral (completa y resumida) = frontal. * Andlisis de Bjork-Jarabak para la prediccién de crecimiento. * Medidas de McNamara para el andlisis. es- queletal. TIPOS DE TELERRADIOGRAFIAS De perfil 0 lateral BI haz de rayos incide perpendicularmente al plano medio sagital de la cabeza del pacicnte (Fig. 71 A) Frontal Para esta incidencia, el paciente esté orientado de espalda al tubo de rayos, es decir mirando hacia el chasis (Fig. 7.1 B). Orientacién del paciente ‘A pesar de la correcta colocacién del paciente mediante la ayuda del cefalostato, hay algunos fac- tores que influyen negativamente en la correcta superposicion de estructuras * Asimetria facial122 Cofalemetria estatica Fig. 7.1: Posicionamiento de la ca- bbeza del pacients. A: Para la tele- rradiografia lateral, B: Para a telorra- diogratia frontal. Distinta altura de los conductos auditivos * Asimetria mandibular + Anomalias morfolégicas de distinta naturaleza (malformaciones, traumas, etc.) * Asimetria por torticolis Otras veces la mala orientacién de la cab« debe a problemas del operador, en casos de: © Un paciente inestable, temeroso, que presenta mucha movilidad * Nifios con trastornos de conducta * Incorrecto ajuste del cefalostato La cabeza del paciente se orienta en el espacio como un cuerpo s6lido, es decir, mediante 3 planos © ees que confluyen en el centro, que son: el ver- tigal, el sagital y el transversal (Fig. 7.2). Las mal- posiciones influyen de manera variable sobre las tomas laterales 0 frontales provocando distorsiones que a veces inutilizan la radiografia. Para constatar la correcta orientacién del paciente, Pierre Vion Fig, 7.2:Orientacién de la cabeza de acuerdo alos 3 ejen aconseja observar ciertos detalles: vertical, sagitaly transversal.Telerradiogratia 123 1. En las telerradiografias laterales: Las olivas deben estar perfectamente super- puestas y no mostrar una doble imagen en senti- do vertical ni sagital. Si un desfase de las olivas se acompajia de un desdoblamiento de los bordes mandibulares, se debe a que el paciente esté mal centrado y tiene una rotacién en alguno de los tres ejes ya citados (vertical, sagital y transversal), 0 en dos de ellos, 0 en los tres, Las imiigenes, en cual- quiera de los casos, estaran afectadas en propor- cidn a la rotacién que haya existido. Segiin este mo autor, las consecuencias de estas rotaciones indeseadas son distintas segiin el eje alrededor del cual se hayan realizado, * Si la rotacién se produjo alrededor del eje verti- cal, se observarén: (Fig. 73) Fig. 7.8: Una cabeza mal posi clonada causa distorsiones en la telerradiogratia, Rotacion alrede- dor del eje vertical. Fig. 7.4: Rotacién alrededor det eje sagital o anteroposterior. © Distorsiones, asimetrias y desdoblamiento de imagenes en el plano vertical (por ejemplo: borde posterior de Ia rama mandibular) * Sobre el eje sagital o anteroposterior: Desdoblamicnte de imagenes en el plano hori- zontal (por ejemplo: doble borde inferior man- dibular) (Fig. 7.4). # Sobre el eje transversal: Mala orientacién de la cabeza, posiciones anor- males de estructuras cervicales. Dificultad para la interpretaci6n de los trazados (Fig. 7.5), Desde luego, la combinacién de estas rotacio- nes multiplicaré los efectos negativos pudiendo provocar la inutilizacin de la radiografia (Fig 7.6).124. Cefalometria estética 2. En las telerradiografias frontales: Como el plano de Frankfort es horizontal, el piso de la Orbita izquierda y derecha estan sobre la linea que une el centro de las imagenes radiolégicas de los arcos cigomaticos izquierdo y derecho, El foramen magnun, situado en te linea media, se encuentra inmediatamente debajo de esta linea. En esta incidencia el giro de la cabeza sobre su eje transversal puede dar una imagen acortada o alar- gada de la cara, Es facil detectar la alteracion de la posicién en este sentido por la no coincidencia del plano de Frankfort con la linea bicigomatica, Esto no afecta la simetria pero sf las mediciones vertica les (Fig. 7.7), En la radiograffa frontal es précticamente im- posible que exista un giro sobre el eje vertical o una Fig. 7.5: Rotacién alrededor del je transversal Fig. 7.6: Combinacién de las tres rotaciones anteriores, inclinacién lateral, s6lo podrian deberse « un mel ajuste de las olivas en los conductos auditivos del paciente. Sobre el plano medio sagital se deben observar las siguientes estructuras (de arriba hacia abajo): + Apotisis Crista Galli * Lamina vertical del etmoides (constituye el tabi- que nasal y puede presentar alguna desviacién), + Espina nasal anterior + Sutura medio palatina Estas estructuras son constantes en su ubicacién por lo que se utilizan para determinar el planoTelerraciogratia 125 Fig. 7.7: Telerradiografia frontal. A: Con un buen posicionamiento de la cabeza del pacente, El plano de Frankfort con- cide can Ia linea bicigomattica, cidan, medio sagital, y a partir de éste verificar la existen- cia ono de desviaciones en lineas medias dentarias yen linea media mandibular. Para verificar la ortogonalidad de las radiografias se debe comprobar la equidistancia entre el punto orbitario y el borde incisal del incisivo superior sobre la radiografia frontal y lateral Las distancias de la punta de la apéfisis odon- toides a la sutura medio palatina deben ser iguales en ambas tomas. TECNICA DE CALCO Y TRAZADO. CEFALOMETRICO Una de las mayores dificultades que enfrenta el estudiante de ortodoncia en su proceso de aprendi zaje es el calco radiogratico. Este aprendizaje puede resultar sumamente lento, tedioso y plantea un sinntimero de dificultades si no se observa una metodologia coherente y estricta Le rotacién de la cabeza sobre su eje transversal hace que estos dos planos no con- Las imagenes radiograficas son muy variables, por lo que el trazado cefalométrico debe hac se, al comienzo, bajo la observacién y la super vision de un técnico experimentado. Por su parte, el estudiante debe saber que deberd tra- var y evaluar un gran numero de places, compa- rando sus trazados antes de lograr una verdade ra destreza, De la intensidad de su entrenamiento dependera el tiempo necesario para aprender esta técnica. Sugerimos repetir varias veces y siempre con intervalos de tiempo, el trazado de la misma radiografia para constatar la fiabilidad de su calco, Se debe tener en cuenta que las estructu- ras se visualizan cada ver con més precisién mediante la repeticion de los caleos y trazados. La calidad de la radiografia debe ser evaluada desde varies puntos de vista: posicién, toma, revelado, ete. y cualquier otro factor que pueda afectar sus condiciones de nitide7, claridad, con-126 Cefalometria estatica traste, etc. antes de intentar un calco que resul- tara frustrado de antemano. 4, Detectar si las imagenes dobles se deben a inco- rrecta posicién 0 a problemas inherentes a la estructura créneo-maxilo-facial del paciente. El trazado del cefalograma sobre un caleo hecho con precisién no ofreceré ninguna dificultad. No obstante, se requicre entrenamiento para trazar con exactitud y realizar correctamente las medi- ciones anguleres y lineales. Si bien la cefalometria no es ni pretende ser un procedimiento exacto, no debemos ser nosotros los que mediante malas maniobras en el calco, inco- rrecta ubicacidn de los puntos durante el trazado y mediciones apresuradas, agreguemos al método una suma de errores que provoquen una impreci- siGn tal que pueda desvirtuarlo. Materiales necesarios para calcos y trazados 1. Un negatoscopio de luz fria para evitar el calen- tamiento y la deformacién de la pelicula radio- gtéfica con el calor, con redstato para regular su intensidad, imprescindible algunas veces para visualizar ciertas estrueturas. 2. Un portaminas de @ 0,5 mm con minas de gra- fito Hb de color negro. Didmetros superiores quitan exaetitud al calco y al trazado. 3. Goma para borrar 4, Cartulina negra. 5, Regla de Ricketts o similar. 6, Compas de punta seca o balustrin, 7. Cinta adhesiva transparente. 8, Film poliéster, lémina de acetato o papel vegetal de buena transparencia, de 18 x24 em. 9. Modelos del paciente. 10. Radiografias panordmicas o periapicales. LI, Fotografias. 12. Para los trazados cefalométricos intermedios, hechos con la finalidad de controlar la evolu- cién del tratamiento, se necesitan los trazados cefalomeétricos del status inicial. Cuando el tra- zado corresponda al final del tratamiento se deben tener ademas de los trazados iniciales, los realizados durante el control del tratamien- to, Para distinguir estos diferentes trazados se uusan los siguientes colores: + Trazado inicial: negro * Prediccién de crecimiento: verde ializacién de objetivos terapéuticos (VTO) con 0 sin crecimiento: rojo * Durante el tratamiento: marron © Trazado final: azul © Postcontencidn: violeta En los casos en que haya que hacer superpo- siciones de varios trazados de un paciente en color negro: Trazado inicial: linea continua * Segundo trazado: linea interrumpida Tercer trazado: linea de puntos Cuarto trazado: mezclando los dos anteriores Montaje del papel o film de trazado sobre la radiografia La telerradiografia lateral se coloca sobre el negatoscopio con el perfil orientado hacia la dere- cha, La toma frontal se coloca de manera que los lados derecho e izquierdo del paciente coincidan con los del operador (recordar que esta toma seTelorradiogratia 127 realiza con el paciente de espaldas a la fuente de rayos X). Orientar la radiografia de manera que e! plano de Frankfort quede paralelo a uno de los bordes del papel, y perpendicular al otro, Una incorrecta orientacién del plano de Frankfort en la radiografia puede dificultar la correcta evaluacién del perfil El papel se coloca 2 0 3 em por encima del na- sion y 2.03 om por delante de la punta de la nariz y se fija a la radiografia mediante 2 pequefios tro- zos de cinta adhesiva transparente (Fig. 78). De sia manera evitamos su basculamiento y al mismo tiempo fecilitamos una accién de bisagra para levantarlo repetidas veces durante las maniobras de caleo con el propésito de observar directamen- tela placa radiogratica. Es aconsejable no fijar Ia radiogratia sobre el negatoscopio para permitir su desplazamiento durante el calco y facilitar el trazado, dindole co- modidad a 1a mano del operador, aumentando de esia manera Ia precisién del dibujo. Visualizacién de las distintas dreas Algunas veces, el contraste entre las zonas radio- Iueidas y radiopacas puede crear alguna dificultad para distinguir ciertas estructuras. Se puede mejorar la visualizaci6n de estas areas accionando el reéstato del negatoscopio y ast con- trolar el flujo luminico a través de la pelicula © uti- lizando cartulina negra para cubrir las dreas muy luminosas que a veces provocan deslumbramiento, impidiendo ver con claridad. También puede redu- cirse el exceso de luz haciendo un tubo con cartuli- na negra para enfocar como con una lente distintas, zonas de la radiogratia. Las estructuras que estan en la linea media no presentan problemas, por ejemplo: la silla turea, A medida que las imagenes correspondan a estructu- ras més alejadas de ese plano, existe mayor posibi- idad de desdoblamiente, No nos referimos a la asimetrfa por posicién incorrecta, sino al desdobla- miento de imagenes por asimetrias craneofaciales, © por magnificacién de las estructuras periféricas debido a su mayor distancia del film En estas cir- cunstancias aconsejamos promediar las imagenes dobles. Fig. 7.8: Correcta colocacién del papel de trazado sobre la telerradiogratia. Trazado cefalométrico lateral. Calco de estructuras Seguiremos el provedi Ricketts. nto aconsejado por a) Trazado de los tejidos blandos: Se comienza mas arriba del seno frontal y se traza hasta debajo del area del ment6n, Los cefa- lostatos con apoyo nasal comprimen los tejidos blandos de la nariz. En ese caso se corrige esta pequefia deformacién. Se traza el contorno palpe- bral, la curvatura de la pupila, y el contorno del ala de la nariz (en forma de § itélica). Luego, parte del contorno de la lengua, paladar blando y faringe. b) Trazado de los tejidos duros: 1, Nasion: ta zona del nasion esta formada por el contorno externo de los huesos nasales y el frontal. Se calca la unién de ambos en la sutura frontonasal. En los casos en que ésta no se visualiza, el punto nasidn se ubica en el vértice de la V formada por la unién de ambos huesos. 2. Fosa pterigomaxilar. imagen radiolicida de con- tornos radiopacos bien definidos, de forma triangular con base superior, forma que también se describe como de gota invertida debido al128 Cofalomotria estatica Fig. 7.9: Estructuras dol cranoo y eu imagon on la tolorra dogratia lateral. la turca, ‘* Frontal y huesos nasales, ‘* Maxilar superior y dientes superioes, Fig. 7.10: * Conducto auditivo extern * Cavidad glenoidea y céndilo del temporal * Fosa pterigomaxila.Tolerradiogratia 123 redondeamiento que presentan sus vértices superiores. En la unién del borde superior con la pared posterior se ubica la desembocadura del agujero redondo mayor, que cortesponde al punto Pt. En realidad, el agujero redondo mayor es un conducto de pequeia longitud que a veces se visualiza. El punto Pt se ubica en la posicién de las 11 hs en la fosa pter Maxilar superior: se dibuja todo el contorno del maxilar determinando con exactitud la espina al anterior y el borde anterior de este hueso, © sea la pared alveolar, donde se ubica el punto A. Es necesario tener la mayor precisién posible al calear esta zona que suele presentar algunas jificultades debido a la superposicién del tejido celular subcuténeo de la mejilla que, al tener buen espesor, se visualiza como una franja radiopaca. La diferencia entre este tejido y el contorno an. terior del maxilar consiste en que el primero presenta un borde recto o ligeramente conyexo, en cambio el contorno anterior del maxilar siempre es céncavo, ae Pail Fig. 7.11: * Reborde axpitario. * Mandioula y dientes inferiores. La zona de la espina nasal posterior en pacientes i6venes, generalmente se superpone con molares no erupcionados (2.”, 3.°" molar) por lo que a veces su exacta ubieacion no puede ser detern nada, Cuando esto suceda, debe tenerse en cuen- ta que lo importante es que el trazado debe seguir la inclinacién de hueso palatino, sin tener mayor impertancia su exacto limite posterior. Cuando se traza el borde superior del contorno del maxilar superior se debe seguir la linea radiopaca bien definida sin excederse hacia arri- ba, siguiendo una imagen que corresponde a la base del tabique nasal, que nos lleva a dibujar un maxilar muy voluminoso. 4. Orbitas: se traza el borde posterior y el inferior de las cavidades orbitarias (Fig. 7.12). Estas estructuras son bilaterales, por lo tanto cuando no existe una superposicisn perfecta deben ser promediadas. En realidad esto es frecuente debido a que los malares son las estructuras mas alejadas del plano medio sagital, por lo que es muy dificil obtener una imagen Gnica aun en radiografias perfectamente tomadas. Aqui es190 Cofalemetria estética justamente donde se manifiesta el fendmeno de magnificacion de las estructuras alejadas de la placa, que fue mencionado anteriormente, Lo importante de las cavidades orbitarias es su vorde inferior, donde se determinaré el punto infraorbitario. Este borde suele ser dificil de visualizar porque se superpone con las celdas etmoidales; puede ser de ayuda ubicar el orificio suborbitario que esté 3 mm. aproximadamente por debajo de dicho borde. Otra estructura que suele superponerse provocando alguna confu- sidnes el techo del seno maxilar debido a la ana- tomia del maxilar superior, que hace que el seno en su parte interna, se eleve mas arriba del borde inferior de la 6rbita (Fig. 7.13). Mandfbwla: generalmente el contorno mandibu- lar es de muy féeil visualizacién, Las dificultades se presentan en la cabeza del céndilo a causa de la superposicién con la por- }6n petrosa del hueso temporal, y en la esco- tadura sigmoidea y apofisis coronoides. Para facilitar el calco de estas estructuras se aconse- ja tener en cuenta las relaciones entre conduc~ Fig. 7.12: Roborde orbitario: La imagen posterior corree ponde al hueso malar, la parte inferior al maxilar superior Fig. 7.13: Relacién del borde in- ferior de la 6rbtta. A: con el agu- jero infraorbitario, B: Gon el seno maxilar to auditivo extemo y céndilo, que suelen pre. sentar su borde superior a la misma altura, La apéfisis coronoides se superpone de manera pricticamente constante con la parte inferior de la fosa pterigomaxilar, y la escotadura sig moidea puede trazarse con relativa facilidad después de haber identificado las estructuras anteriores.Telerradiografia 131 ‘También podemos ayudarnos en esta dificil 20- na con el uso del redstato, cut lina negra las zonas vecinas 0 utilizando el tubo hecho con el mismo material. Los bordes inferior y posterior pueden presen- tar una doble imagen. En este caso aconsejamos promediar ambos en el momento de calear, haciendo un solo trazo, No. ereemos con- veniente el caleo de 1a duplicacion de estructu- ras porque no agrega exactitud al trazado y en cambio lo hace més confuso al aumentar el niimero de lineas. ido con cartu- 6. Silla turca - Basién: constituyen una estructura que se determina con mucha facilidad y al estar ubicada en la linea media no suele presentar doble imagen. Se calea todo el cuerpo del esic- noides, relacionando su borde inferior con la fosa plerigomaxilar que se encuentra inmedia tamente por debajo. El borde superior se encuentra excavado por la silla turca (Fig. 7.14), El cuerpo del esfenoides se encuentra ocupado por el seno esfenoidal, que cominmente esta tabicado, y se contintia hacia atras y abajo con la porcién basilar del occipital, al que se halla unido por la sutura esfeno-occipital. Debemos diferenciar la zona del basiin del extremo de la apéfisis estiloides, con cuya ima- gen suele superponerse dando la ilusién de un basion ubicado més hacia abajo. Se la puede identificar por ser una estructura delgada, ra- diopaca y frecuentemente céneava hacia ade~ Fig. 7.14: Estructura del basion. En la telerradiografia se identifican les gruesas corticales y el tejido esponjoso. lante, Una forma de localizar correctamente el basién es observar el dngulo de vértice inferior formado por las corticales de Ia apéfisis basilar del occipital, La ap6fisis odontoides también contribuye a su localizacién porque, general- mente, prolongando su eje hacia arriba encon- traremos el basién (Fig. 7.15). |. Conducto auditivo extemo: ubicado en la zona temporal, presenta una forma ovalada con una inclinacién de su diémetro mayor en 45°, En su borde superior ubicamos el punto porion. Debido a que no es un conducto rectilineo, el orificio suele verse radiohicido solamente en su parte posteroinferior, en forma de media luna. Debido @ la superposicién con la zona petrosa del temporal y dada la gran importancia que tiene su correcta ubicacién, debemos tener en cuenta una serie de referencias que nos ayudan a ubicarlo con la mayor precisin posible. Estas son: (Fig. 7.15) + Con respecto al edindilo mandibular: ‘como se mencioné anteriormente, el conduc- to auditivo externo se ubica por detrds, estando ambos bordes superiores a la misma altura. * Con respecto al conducto auditivo interno: este tiltimo es mucho mas pequeno y general- mente mas nitido en las ra192 _Cofalomewria estatica -o- la o \ A c Fig. 7.1 CS 10a, 16a, D ielaciones corstantes itiles para la identificacién radiografica de ciertas estructuras, A: Apdfisis odontodes- basion-conducto auditive externo. B: Variacién con la edad. C: Relacion conducto audtivo intemo-conducto auditivo externa. D: Conducto auditive externa y céndiio mandibular detris y por arriba del conducto auditivo externo, Es titil el esquema de la figura 7.15C_ para aclarar la relacin que presentan ambos orificios. * Con respecto al basién y apétisis odontoides: el conducto auditive externo se ubica en la misma linea vertical que pasa por ambas estructuras. En el caso de tener una doble imagen del con- ducto auditivo extemno se calean los dos, y para ubicar el poridn se promedian os dos bordes superiores. 8. Diemtes superiores ¢ inferiores: se trazan con la plantilla no solamente por estética sino para facilitar la consiruccién del VTO. 1 disenio con plantilla suele no coincidir en forma y tamano con los dientes del paciente, pero debe respetar ciertas normas para que sea posible realizar mediciones correctas. * Incisives superior e inferior, debe colocarse la plantilla de modo tal que los bordes inci sales, caras vestibulares y direccién del eje mayor del diente se correspondan con la estructura dentaria localizada, Cuando la zona apical no esta bien definida es de ayuda visualizar la cémara y el conducto radicular que indican el eje mayor del diente. © Molares: debe colocarse la plantilla de modo tal que las superficies oclusales, caras distales y eje mayor del diente coincidan con los de la radio- graffa, En los casos que lo requieran, el didme tro mesiodistal del molar se puede transferir al trazado cefalométrico con la ayuda de un com- pais a partir del moxlelo, También la utilizacién de radiografias periapicales puede ayudar en casos donde restauraciones proximales estén enmascarando jos contornes del molar. FI modelo generalmente es imprescindible para determinar con certeza la clase molar,Tolorradiogratia 133 Fig. 7.16: Modelo de caico radiografico. Estructuras necesarias para el trazado cefalomstrico.