Diferentes niveles del diagnéstico. Autor: FIORINI Nuestra tarea en psicopatologia nos ha llevado lejos de la tradicién médica para la cual la pregunta ha sido por “el diagnéstico” (en singular). Todavia la psiquiatria clasica se manejé con el supuesto del diagnéstico en singular (‘esquizofrenia’, “depresién reactiva’, “psicopatia’). Desarrollos ulteriores desde la psicopatologia psicoanalitica, la psicologia social, la psicologia evolutiva, entre otras disciplinas, nos han abierto el panorama en cuanto ala necesidad de formular diferentes diagnésticos. Estos diferentes diagnésticos reflejan el hecho de que todo individuo y todo grupo humano expresan a la vez su insercién en diferentes planos de interacciones sociales, de modo que sus procesos psiquicos responden a diferentes sistemas de leyes, mecanismos y modos de transformacion. En el capitulo siguiente referiremos esta milltiple insercién a través del concepto de serie al que ya habia apelado Freud en su postulacién de un modelo etiolégico de series complementarias. A nuestro criterio una aproximacién clinica fecunda se apoya en la indagacién de diferentes niveles del diagnéstico. Esos diferentes niveles pueden desplegarse agrupandolos en diez categorias diagnésticas que pasamos a enumerar y especificar sumariamente: Diagnéstico clinico: Comprendemos aqui las categorias de la clinica psiquiatrica psicosis en sus distintas variedades, neurosis, psicopatias, alteraciones por enfermedades organicas, trastornos psicosomaticos entre otros Destacamos la importancia de tomar en cuenta diagnéstico, ya qué del mismo se desprenden opciones estratégicas: medida continencia ambiental medicacién, eleccidn de técnica psicoterapéutica, criterios pronésticos. Diagnéstico psicopatolégico psicodinamico Este nivel diagndstico nos remite al vasto panorama de psicopatologia 1psicoanalitica en la cual se identifican diversos tipos de conflictos, de ansiedades, de mecanismos defensivos, identificaciones, que subyacen a un determinado motivo de consulta, nivel en el cual se hace posible la comprensién dindmica de un sintoma, de un rasgo de cardcter, de una situacién conflictiva. Comprensién psicodinamica que traza los caminos de la interpretacién sobre dinamismos inconscientes, Alli donde se hace pos desplegar una logica del sentido inconsciente. Diagnéstico evolutivo Este parametro de la interpretacion diagnéstica resulta para nosotros, en el trabajo con adultos, de particular relevancia. Si partimos para este enfoque de la linea de pensamiento de Erikson, encontramos que cada etapa de vida supone tareas que le son propias, problemas a resolver. En las otras edades evolutivas este hecho es saliente, y es también con relacién a la vida adulta que el mismo enfoque resulta fecundo. Desde este nivel de conceptualizacién la pregunta que nos hacemos ante el paciente, ante su sufrimiento gcual es la larea que esta persona tiene por delante y no puede resolver? 4Adénde apuntan, a veces de modo inconsciente, sus procesos cognitivos y creativos, a realizar qué etapa del desarrollo? A la manera en que Erikson propuso pensar para la adolescencia tres tareas centrales (definir relaciones con el sexo, Con una vocacién, y redefinir relaciones con el grupo familiar), cada etapa vital, cada década, admite esa mirada en términos de logros a desenvolver. Gran parte de la problematica psicolégica se enmarca en esta lectura, que es la de una intencionalidad inconsciente que tiende a realizaciones de eficacia adaptativa y transformadora. Diagnéstico adaptativo y prospectivo intimamente vinculado con el anterior, en este nivel del diagnéstico se trata de evaluar cual es el estado de las capacidades yoicas del individuo, que relacién guarda el estado de esas funciones con las trata de enfrentar. Y a la vez evaluar si esté constituido un proyecto (consciente e inconsciente) al cual tienden las conductas de esa persona. La cualidad de ese proyecto, sus condiciones de viabilidad y las distorsiones propias de las estructuras de idealizacién narcisista constituyen asimismo un nivel fundamental del 2diagnéstico. Diagnéstico grupal Este diagnéstico nos lleva a establecer evaluaciones de las dinamicas grupales en las cuales el paciente esta inserto con su conflictiva, y a formular hipotesis de correlaciones entre dinamismos grupales y dinamismos intrapsiquicos activados o potenciedos en esa especifica situacion de teracciones grupales. Aqui debemos incluir la conceptualizacion del sintoma en cuanto emergente grupal, los roles inconscientes estereotipados, los fendmenos de depositacidn en determinados miembros, los mitos que el grupo comparte y su incidencia en la fantasmatica reactivada en el paciente, los mecanismos de homeostasis grupal frente a crisis, la inclusion del trastorno individual en las redes de sentido constituidas como historia del grupo. Diagnéstico psicosocial Comprende reconocimientos sobre la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una ideologia, en sus dimensiones conscientes e inconscientes, sobre la problematica que afecta al paciente Comprende asimismo una consideracién de las inserciones institucionales del paciente y de las formas en que esas instituciones, en cuanto portadoras de sistemas y practicas ideolégicas, ejercen su poder de irfluencia sobre los conflictos, ansiedades, defensas del consultante Diagnéstico comunicacional Comprende identificacién de los sistemas de mensajes que manejan individuo, grupo, instituciones. Modalidades y distorsiones en la emision y en la recepcién de los mensajes. Estilo comunicacional propio de la estructura de personalidad que se diagnostica y de sus grupos de perlenencia. Diagnéstico de cédigos verbales y cédigos de acciénDiagnéstico Comunicacional Compruebe identificacién de los sistemas de mensajes que manejan individuo, grupo, instituciones. Modalidades y distorsiones en la emision y en la recepcion de los mensajes. Estilo comunicacional propio de la estructura de personalidad que se diagnostica y de sus grupos de pertenencia. Diagndstico de cédigos verbales y codigos de accién.(9) Diagnéstico de potenciales de salud Comprende una evaluacién del estado de las funciones yoicas, de sus condiciones de eficacia en los dominios adaptativos, creativos y elaborativos. El manejo de la ansiedad que permiten esas funciones, el estado de juicio de realidad y de acciones con valor adaptativo, la capacidad de demora, rodeo, control de impulsos, regulaciones por ensayo-error, utilizacién de experiencia, flexibilidad para c enfrentamiento de condiciones nuevas, usos cognitives de pensamiento y lenguaje, discriminacién, anticipacién. Coordinaciones en ejecucién, evaluacion de la propia conducta, capacidad de asociacién, de insight, de elaboracién. Estas evaluaciones son decisivas para la planificacion estratégica de la intervencién terapéutica. Diagnéstico de la problematica del cuerpo Comprende una consideracién de diversos aspectos de la problematica psicoldgica referida al cuerpo: esquema corooral, aspectos de autoimagen referidos al cuerpo, ansiedades hipocondriacas, somatizaciones, significaciones otorgadas a disfunciones o lesiones organicas, fenémenos de conversién. Aspectos del narcisismo involucrados en los datos de orden corporal. (10,11,12). Areas de intervencién médica, de intervencién psicolégica y de trabajo interdisciplinario.Diagnéstico del vinculo terapéutico Este nivel incluye para nuestro enfoque la consideracién de la capacidad de alianza terapéutica (conciencia de enfermedad, capacidad de establecer y mantener un contrato y su tarea, capacidad de esperar cambios positivos como efecto de esa tarea, capacidad de colaborar para la produccién de esos cambios). Comprende a la vez una identificacién de fenomenos transferenciales y contratransferenciales mas notorios, y de su eventual poder de interferir la alianza terapéutica Esta enumeracién no agota, con certeza, todo el espectro de posibilidades diagnésticas. Ejemplifica aquellos niveles cuya consideracién conjunta nos permite desplegar una vision amplia del paciente, a la vez que rigurosa, respondiendo a las modalidades de comprensién que desde una psiquiatria dindmica se han postulado como necesarias para la construccién de un diagnéstico “multidimensiona’’. 1.Goldemberg. Mauricio, Cursos de /)psiquiatrfa dindmica, Servicio de Psicopatologia del Policlinico O. Araoz Alfaro, Lanuis, Provincia de Buenos Aires, 1966 a 1970 16. 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