Deotpensiones FORMATO DE SOLICITUD DE PRESTACION ECONOMICA AUXILIO FUNERARIO. ——_—. OG TIPO DESOLeTUD ever) AFOOEIAGO("T” “ AECONOOMENTOL | SIT "neioeTuoO| | mcsoncroscil | aecuigoeeaaciol] Rcsn de osicon Vso aeacon | acsTononeca) eee sei IV. INFORMACION DEL CAUSANTE {fer tela — 7 Segundo slice “ner Nenbee ‘Eepindo hombre linda setamcpaene CULT ICT] CT)” aga doin th Cites eee Maines —— facut] ComatoPecieyii[]) StHaI8 open Gro he cadal Pa Patzaretequl] Contato Pre Neceséad[ 1} Tins dears, Contato Bagi Bias Pre-Exequial indique a calidad del causante: Pre-Exequil 0 ContratoPre-Necesidad Nosptico ‘natural (1) Juridica) Miss ‘Tipode documento CC|_|ce|_JF|_]Pl_ Numero de documento _ LEST TST res ae rnin tse we i el ii [trie noticacin por medio de correo elecronico Sif No|_] | Risener 7 Nombre Ran soe Feoneoaerico” Rae) ‘Tpode documento CCE, Fl )PL J mimeode dormer [1 | [1 1-11-11 1] [teeta meteionl rowionl Tena tpl ii PANG Meee “Tide documenta CC\_IcE_/FL_PL_| Nimerode documenta oe EEE EE EET Resale TT see ns) _ Senge Nombre | — mcr ‘ti tc pt etn de crc cies 3 pe i 1, AUTORZACON PARA BUSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEIO DE INFORMACION. aflado/cudadano acento y ava de manera exes tevoeable 9 la ohibrASons COLGwnah ot HBOS cDUBtAIONES nur secre on utes ex ere ass ontnos con prope, asec {Ttamentggs dle decrgcorperonely ern elegoned; con a presocon, peso, aransaconpersoatzaen, sctalenton yer de trras es Gea be COLPEASIONES nemo a corsa, sqyde reclcczony een cage dempo cn fs cals ce ieigoy on agus ends prvadbsy puis ge {expan niomacen dl ata) cago pra eat is fumes, rte vetera 9 s restcns tne ys dee ieretescomponetts del sistema general sepia scl ministre por COLPENSIONES AUTOnBAeN VERTCACN USO 8€ NFORNAOON. Figo) Cotadan aepsy aon de rao crea pre auc a AORAMISTRAGOEA COLOMBANA DE Felons ColrnsIonés, detente yams de edn elecrontoy stomata yeemascon eigela veheseeny ara de a voracon striate Sore $loes/ dada en su deeurenfo Se lntdeg ven os domes Gos goore 4 COLASONES anc ns eta o erent SN Sinormsclon seer so er und pra leo: pops dels ADKANSTRADORA CDLONBIANA De PENSIONESCOLPENSIONES. "FRM DEL SOUCTANTE Ne BaersDotpensiones FORMATO DE SOLICITUD DE PRESTACION ECONOMICA AUXILIO FUNERARIO ——_—. INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS Este Formato UNICO para radicar solicitudes de prestaciones econémicas Auxilio Funerario deberd estar acompafiado por los respectivos documentos soporte TL Maraue con una Xe tbo desolctarte el cual corresponca bene ASSUTaaS6 Tie. : PES) . wo ‘Marque con una X Reconocimiento (sino se ha reconocido la prestacion) O marque con X si es Reliquidacion, DOU - - _ . . | Marque con una X St su solitude un: Nuevo estudio, Recurso de reposicin, Recuso de apelacén, Recs de reposcgn en subsiio de apelacib,| Revocatora directa, Recurso de quel. _. DEAS Marque con una Xl tipo de documento del Causante: Para cédula de Ciudadanla “CC, para Clade Exranjra “CE, para Bocumento Birarfero-F, paral Tareta de identdad -T, Para Pasapore P. Nimero de documento: Diligence los campos numerics. Fecha de Nacmiento dliigencie ene siguiente orden: | fio, mes da (aaaa/mm/d), Sexo (género: Ses Femenin ~F, ies Masculino ~ M.Digencie ls dats crrespondentes al nombre Completa. Primer ‘pelo, Segundo Apel, Primer Nombre y Segundo Nombre, Fecha defallecmientodiigencie ene siguiente orden: aaaa/mm/da). No Registro cil de _defuncién: Diligencie los campos numéricos. Marque con una X si es afiliado (es decir que no se encuentra pensionado} O marque con X si es pensionado. Ta oe - - - ‘Marque con X si el documento allegado es: Factura, Contrato pre-sxequial, Plza pre-exequial, Contrato bresnecesidad, si marco la opdn Contrato Pre-exequal 0 Péliza -preexequial ndique sel causante es Beneficiario 0 Thular.ndique el numero de Factura, Contato Ere-Exequia,PolzaPre-Exequialo | Contrato Pre-Necesidad, en caso de no contar con el numero se debe seleccionar a opcién “No aplica”. | Marque con una X si el beneficlario es una persona: Natural oJuridica. - Morquecon ura Xeltp de documento dé Seefsaocel ered aa dl de Galo C ps Cal de nea C8, par cuenta ParaPasaporeP.Nmer de documento Dligencelos campos undies Fecha de Nocera gence eel gute orden: aft, nes da (oem) Seao finer} 5s Ferenna «Ses Mascino =. gece s datos caresponienes nombre Completo Prine pio, segundo Apel, Piet Nome Segunds Nore. igen compos de Decin de Carespondeni Cad Municip bara y Departament: igs lec ala cul sted | desea que Copensanste er a carespondenc). gece a menos un dels camps: Nimes tells ip caliaryox aos numéro) Atari [ota por medias eros oN, Ssuresquesa ex afmatha debe ena bgtriament el Carp crea letra | Diligence los datos correspondiente al nombre Completo © Nombye/iavén odal” NIT ingrse el nimara de identifiacdn dea Empresa que representa (Campos numéricos), Representante egal: Inrese el nombre del repesentante de a Persona juriica, el tipo de documento del representarte: Para cédula de Ciudadania - Cc, para Cédula de Extrajeria - CE, para Documento Extranjero -F, Para Pasaporte P. Nimero de documento: Diligence los campos, ruméricos Diligence los campos de Direcién de Correspondencia(registreladireccién ala cual usted desea que Colpensones le envielacerrespondencia) Ciudad/Municipio, Bari, y Departamento, Diigencie al menos uno de los campos: Nimeros telefSnicosFijo,Celuar, fax (campos numérico) Autorizo a TT a a "Marque con una X el tipo de documento del Apoderado: ara cédula de ludadania “para Clade Extranjeria- CE. Nimero de documento iligence {los campos numércos. Nimero de Tarete Profesional / Provisional: Diligence los campos numérico. iigence los datos correspondintes al nombre! | Completo, Primer Apellido, Segundo Apeliido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Direccidn de Correspondencia, Barrio, | Ciuded/Municiioy Departamento: registre la dieccién ala ual usted desea que Colpensiones le envi la corespondenci).ilgence al menos uno de os | campos: Nimerostelefnicos Fj, Celular y Fax (campos numércos) Autorzenotfcacién por mediselectrnicos Slo NO. Sisu respuesta es afrmativa debe | dligenciarobligatoriamente el Campo correo Electénico, "Marque con una Xl tipo de documento del soiitant: Para cédula de iudadani CC, para Cla de Exranjeria- CE, para Gocurnento Extraniero-F, Para | Pasaporte-P, Nimero de documento: Diligence las campos numérico. Marque con una Xl tipo de Solictante:Curadoro Tercero Autorizado. Diligence os | datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apelido, Segundo Apel, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligence lo campos de Direccién de. | Correspondenci, Bari, Ciudad/Municipio y Departamento: (registe la direccién a a cual usted desea que Colpensiones le envie la correspondenca). | Diligence menos uno de ls campos: Nimerostlefénicos Fo, Celular y Fax (campos numéricos). Autorizo notificacién por medios electrics S10 NO. Si | su respuesta es afirmativa debe dligenciarobligatoriamente el Campo correo Electrico