Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Borang Perubatan 1-09 (JPA)

    Uploaded by

    zafizuhanim
    14 views3 pages

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    14 views3 pages

    Borang Perubatan 1-09 (JPA)

    Uploaded by

    zafizuhanim

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 3
    Borang Perubatan 1/09 PERMOHONAN PERBELANJAAN KEMUDAHAN PERUBATAN DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 21 TAHUN 2009 UBAT/ ALAT/ PERKHIDMATAN PERUBATAN/ RAWATAN i, Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar, ii, Sila ajuk panduan yang disediakan bagi buiran yang berkaitan. BAHAGIANI Butiran Diri Pegawai/ Pesara 1, _ Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalaw/ pasport) 2. “No Kad Pengenalan Pasport 3. Skim Perkhidmatan/ Gred 4. Pepawai Di Bawah SSB Ya Tidak Butiran Diri Pesakit Gekiranya pesakit bukan pegawailpesara) 5, Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan/ pasport sii kelakiran) 6, No, Kad Pengenalan/ Paspor Sijil Kelahiran 7, Hiubungan Pesakit Dengan Pegawall Pesara 8. Maklumat Tambaban Bagi Anak i, Umue tahun bulan ii, Dait Ya Tidak iii, Masih Bersekolah Ye Tidak BAHAGIAN IT Butiran Rawatan Dan Tuntutan Perbelanjaan 9, Rawatan Di Hospital/ Klinik Kerajaan 10. Pombekal Kemudahan Perubatan i. Nama & Alamat Hospital” Klinik Kerajaan i, Nama & Alamat Hospital’ Agensi 8 ii, “Tarik Rawatan ii, “Parikh Kemadahan Perubatan Diperolefi Tar — —Thutand Tah Tear —Thadeny Tahar H. Kategori Tuntutan i i, ti iv, 12, _Senarai Tuntutan (sila gunakan lampiran sekiranyaper lu) Bil, | Nama Ubat/ Ala Perkhidmatan Perubatan/ Rawatan No. Rujukan Targa Dokumen Kewangan (RM) 13. _Dokumen Sokongan Yang Disertakan ‘Surat Pengesshan Pegawaif Pakar Perubatan Surat Pengesahan Kementerian Kesihatan Malaysia Surat Ketua Pengarah Kesihatan Malaysia Surat Pengesahan Institusi Pendidikan’ Pengajin Tinggi Dokumen Kewangan (contok rest, invois, sebut harga atau dokumen kewangan lain yang berkaitan) BAHAGIAN IIT 14, Pengesahan Pegavai/ Pesara “Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian 1 dan Bahagian II di atas adalah benar belaka. Berkaitan itu, saya memohion supaya perbelanjaan bagi maksud kemudahan perubatan yang diperolehi sebunyak RM adalah ditanggung oleh Kergjaan.” Tandatangan Tarik ) (nama perl) BAHAGIAN IV Perakuan Dan Pengesahan Oleh Pegawai/ Pakar Perubatan Kerajaan (sla gunakan lampiran sekirarya perlu) 15, Namal Jenis Penyakit Yang Dihidapi Oleh Pesakit 16, "Nama Atau Tenis Ubail Alad Perkhidmatan Perubatan/ Rawatan Vang Diperakukan Kepada Pesakit 17. “Sebab-sebab Ua Ala Perkhidmatan Perubatan’ Rawatan Yang Diperlukan Oleh Pesakit Tidak Dapat Dibekal/ Disediakan Oleh Hospital’ Klinik Kerajaan 18, “Perakuan Dan Pengesahan Pegawall Pakar Perubatan Kerajsan “Saya dengan ini memperakukan bahawa kemudahan perubetan seperti di butiran 16 di tas diperlukan oleh pesakit berdasarkan penyakit yang dihidapinya. Saya juga mengesahkan bahawa kemudahan perubatan berkenaan tidak dapat dibekal/ disediakan oleh pihak hospital’ Klinik atas sebab-sebab seperti yang dinyatakan dalam butiran 17 di tas.” Nama & Cop Rasmi Pegawaif Pakar Perubatan TFandatangan (nama penuh) Javvatan ‘Tarikh BAHAGIAN Kelulusan Penggunaan Ubat (ubat yang tdak disenaraikan dalam senarai ubat-ubatan KKM/ hospital unversil sahaja) 19. Kelulusan Penggunaan Ubat Oleh Kemeaterian Kesihatan Malaysia/ Pengarah Hospital Universiti “Penggunsan ubat yang tidak disenaraikan dalam senarai ubt-ubatan Kementerian Kesihatan Malaysia’ hospital universti seperti di butiran 16 di atas adalah *DILULUSKAN J TIDAK DILULUSKAN.” Cop Rasmi KKM/ Pengarah Hospital Universiti Tandatangan (nama penuh) Jawatan "Tarikh potong mana yang tidak berkenaan BAHAGIAN VI 20. Pengesahan Dan Keputusan Ketua Jabatan “Saya dengan ini mengesahkan babawa permohonan pegawai/ pesara mematuhi syarat-syarat dan peraturan- peraturan sebagaimana yang ditetapkan dalam Perintah Am Bab F Tahun 1974 dan Pekeliing Perkhidmatan Bilangan 21 Tahun 2009. Berkaitan itu, permohonan perbelanjaan bagi makstd kemudahan perubatan yang

    You might also like