PT. Asuransi Allianz Life Indonesia s Allianz @ SURAT KUASA PENDEBETAN KARTU KREDIT UNTUK PEMBAYARAN PREMI ASURANSI ‘Yang bertandatangan dibawah ini Nama Pemegang Kartu Kredit Alamat Kode pos: ‘No. KTP/ SIM /Paspor : NomorTelepon 2 Rumah: Kantor: Hubungan dengan Pemegang Polis, + [piri sendisi [7] suamifisteri [7] Orang Tua [7] Anak [—] Pembayar Premi (sesuaiyangtercartum ‘alam ols) (Selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa”) Dengan ini memberi Kuasa kepada PT. Asuransi Life Indonesia (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa"), Untuk mendebet Kartu Kredit saya sebagai berikut: Jenis Kartu Kredit + []Bcacard (7) Visa card [F] Mastercard [7] Amex Card [] Lain-Lain:, Nomor Kartu Kredit : | Yl Masa Berlaku Kartu 7 BANK Penerbit : ‘as taghan prem Asuras seboal beritu (ssa dengan aay tedapa pada Pls tou Surat Pega Asana iva wau Forni a). ‘Nama Pemegang Polis ‘Nomor Polis / Kode Agensi i L (ant Pre Pertama contumkannomor SPAN) Jumlah Premi + Sesuai dengan premi tertunggak pada masa tanggal tempo Setiapjatuh tempo pembayaren premi asuransilanjutan khusus untuk premi pertamna/premi lanjutan jetuh tempo") bulan (Giveritanda Vpada kotakyang ses Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bahwa Pemberi Kuasa telah membaca, mengerti dan memahami serta ‘menyetujui seluruh Ketentuan Umum, Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kredit Untuk Pembayaran Premi Asuransi di balik halaman ini dan Pemberi Kuasa menandatangani Surat Kuasa ini dengan sadar dan tenpa ada paksaan dari pihak manapun serta menerangkan isi surat Kuasa ini adalah benar. Dibuatdi____- Tanga. ‘Tanda tangan Pemberi Kuasa Tanda tangan Pemegang Polis" C CEE eee eeeeeeeeeeeee) Nama Jelas & Tanda Tangan Nama lelas & Tanda Tangan ‘Tanda tangan harus sama dengan Fotokopi identitas yang dilampirkan, *)— Coretyang tidak perlu **) ike berbeda dengan Pemberi KuasaKetentuan Umum Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kret Untuk Pembayaran Premi Asuransi 1. Pemberi Kuasa wajib untuk melampirkan fotokopi halaman depan kartu kredit beserta fotokopi KTP atau SIM atau Paspor Pemberi Kuasa dan Pemegang Polis, 2. Surat Kuasa yang telah diisi secara elas dan lengkap beserta dokumen butir 1 di atas wajib diterima oleh Penerima Kuasa selambet-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak Surat Kuasa dilenglapi. 3. Pembayar Preini adalah pihak yang namanya tercantumn dalam Polis sebagai Pemibayar Premi (Policy Payor) dan wajib ‘memilik insurable interest. 4, Pembayeran premi dianggap sah apabila pendebetan kartu kredit telah berhasil dan dana hasil pendebetan telah diterima oleh Penerima Kuasa. ember Kuasa tidak dapat melakukan pembayaran premi tunggal dan top up tunggal dengan menggunakan kartu kredit. Pendebetan kartu kredit dlakukan atas seluruh premi yang telah jatuh tempo dengan ketentuan bahwa polis masih berleku. Pemberi Kuasa tidak dapat menggunakan 2 (dua) kartu kredit atau lebih untuk melakukan pembayaran premi tas 1 (satu) rnomor polis. 8. Dalam hal kartu kredit Pemberi Kuasa tidak berhasil didebet, maka dalam jangka waktu yang wejar Penerima Kuasa akan memberitahukan gagal debet tersebut kepada Pemberi Kuasa dan Pemberi Kuasawajb untuk menghubungi bank penerbit atau customer care dari Penerima Kuasa agar kartu kredit Pemberi Kuasa dapat dilakukan pendebetan. 8. Pembayaran premi anjutan dengan cara auto debet secara berulang-ulang akan dilakukan pada tanggel yang ditentukan oleh Penerima Kuasa dan otorisasi untuk pendebetan yang gagal akan dilakukan kembali setelah tanggal jatuh tempo pendebetan, serta apabila tanggal-tanggal tersebut bertepatan dengan hari libur nasional yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik rdonesia maka pendebetan kartu kredit akan ditakukan kembali sesuai tanggal yang ditentukan oleh Penerima Kuasa. 10. Pendebetan kartu kredit akan dilakukan dengan menggunakan mata vang Rupiah. Dalam hal pembayaran premi dalam ‘mata uang asing maka pendebetan kartu kredit akan dilakukan dengan menggunakan kurs tengah Bank Indonesia sesuai dengan ketentuan yang beriaku di Penerima Kuasa, 11. Apabila terdapat perubahan atau pembatalan atas Surat Kuasa maka Pemberi Kuasa wajib untuk memberitahukan hal tersebut secara tertulis kepada Penerima Kuasa selambat-lambatnya dalam jengka waktu 1 (satu) bulan sebelum jatuh tempo polis berikutnya. Apabila perubahan atau pembatalan atas Surat Kuasa terjadi Kurang dari 1 (satu) bulan sebelum jatuh tempo polis berikutnya, maka pendebetan kartu kredit akan tetap cilaksanakan sesuai dengan data yang telah dikrim- kan kepada bank penerbit. 12, Pemberi Kuasa wajib menginformasikan kepada Penerima Kuasa dan membuat Surat Kuasa baru sesuai dengan ketentuan Penerima Kuase, apabila terdapat perubahan nomor kartu kredit dan/atau tanggal kedaluwarsa (expired date). 13, Untuk tujuan pemulihan polis, maka pendebetan atas premi tertunggak akan dilakukan sekaligus pada saet proses pemuli- han polis tersebut. 14, Pemberi Kuasa tetap memberikan kuasa secera terus menerus dan berkelanjutan kepada Penerimma Kuasa untuk melakukan pendebetan kartu kredit sesuai dengan data terakhir pada Surat Kuasa yang disimpan oleh Penerima Kuasa, sepanjang adanya kewajiban berupa pembayaran prem’ ataupun lainnya dari Pemegang Polis atau Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa. 15, Apabila terdapat premi yang harus dikembalikan oleh Penerima Kuasa kepada Pemberi Kuasa, maka pengembalian premi tersebut akan cikreditkan ke dalam rekening kartu kredit Pemberi Kuasa, 16. Penerima Kuasa berhak membatalkan Surat Kuasa ini apabila informasi yang diberikan oleh Pernberi Kuasa tidak benar danfatau tidak berlaku, serta tanpa adanya kewajiban Penerima Kuasa untuk memberitahukan kepada Pemberi Kuasa, 17. Penerima Kuasa dibebasken dari segala tanggung jawab dan tuntutan berupa apapun juga yang mungkin timbul sehubun- gan dengan adanya, termasuk narmun tidak terbatas pada, ketidekcocokan data polisdan/atau dari segala akibat yang terjadi pads polis, pembatalan polis, pagu kartu kredit tidak mencukupi dan adanya kesalahan/perubahan data-data kartu kredit Pemberi Kuasa, sehingga mengakibatkan kartu kredit tidak dapat didebet dan/atau dapat didebet. 18. Penerima Kuasa berhak untuk setiap saat menambah dan/atau mengganti Ketentuan-keterituan dalam dan sehubungan dengan Surat Kuasa ini termasuk untuk menyesuaikan dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang diterbit- kan oleh Pemerintah Republik indonesia, 19, Surat Kuasa ini akan berlaku sejak tanggal tandatangan terakhir yang dibubuhkan pada Surat Kuasa in, Surat Kuasa in tidak dapat ditarik atau dicabut kembali, dan oleh karenanya tidak aken berakhir atau dihapus karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab sebagaimana dimaksud Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Pencabutan Surat Kuasa ini harus dilakukan secara tertulis oleh Pemberi Kuasa (ahli warisnya) melalui Penerima Kuasa dan diterima selam- boat-lambatnya 30 hari kerja sebelum tanggal efektif berakhimya kuasa yang dikehendaki oleh Pemiberi Kuasa. 20, Surat Kuasa ini dibuat dengan hak substtusi.