‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap NIM Jurusan / Program Studi TEKNIK SIPIL Fakultas TEKNIK Kelompok UKT DUA (!!) 3 Tempat Tanggal Lahir PEMATANG SIANTAR ,22 Jenis Kelamin PRIA. ‘Alamat Lengkap JLN.ANGKUP ~ KP.GUNUNG SINC HP 082210569565 Nama Orang Tua/Wali : SRIADL Pekerjaan : PETANI Alamat Lengkap : JLN.ANGKUP — KP.GUNUNG SINGIT HP : 082260056628 Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua/wali saya benar merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19, ‘sehingga orang tua saya tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga ‘sedang tidak mendapatkan beasiswa dari sumber manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar saya siap bertanggung jawab kepada Allah SWT (Tuhan Yang Maha Esa) dan saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku saya bersedia menerima segala konsekuensi dari pemnyataan yang saya buat ini. Aceh Utara, embuat Pernyataan IZKI KURNIA, NIM 170110044SURAT PERMOHONAN Nomor : Istimewa Lampiran —: 1 (Satu) Berkas Perihal : Permohonan Bantuan UKT atau Penurunan Kelompok UKT atau Cicilan UKT Rektor Universitas Malikussaleh di- Tempat ‘Sehubungan dengan Uang Kuliah Tunggal (UKT), atau ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama = RIZKIKURNIA NIM 170110044 Fakultas TEKNIK Jurusan/ Program Studi TEKNIK SIPIL ‘Semester GANJIL (TUJUH) ‘Tempatitanggal lahir : PEMATANG SIANTAR ,22 februari 1999 Ajamat : JLN.ANGKUP — KP.GUNUNG SINGIT ‘Adapun sebagai pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan : +. Surat pemyataan bahwa orangtua/wali penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena tercampak pandemic covid — 19 (bermaterai 6000); 2. Kartu PKHIKKS/Kartu Bantuan Sosial lainnya; 3. Surat Keterangan orang tua terdampak Covid 19 berupa (Surat pemutusan kerja (bagi orang tuanya) / surat keterangan meninggal dunia / surat keterangan dokterftim satgas Covid 19 setempat terkana Covid 19 / surat keterangan dari isntansi Pemerintah terkait bahwa usahanya mengalami bangkrut); 4. Foto copy Kartu Keluarga (KK); 5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 6 Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin dan Surat Keterangan pekerjaan/ 7. Surat. Pemyataan bermateral 6000° yang menyatakan dokumen yang disampaikan adalah benar adanya. ‘Aceh Utara, Juli 2020 : RIZKI KURNIA NIM: 170110044POS INDONESIA PEMBERITAHUAN KEPADA: Nomor Danom : 24300/1106060018/1 RASEM AMPERA KEL GUNUNG SINGIT KEC SILIH NARA ACEH TENGAH Dengan Hormat, Berdasarkan Keputusan Pemerintah Republik Indonesia c.g. Kementrian Sosial Republik Indonesia. Bapak/Ibu/Sdr/i dinyatakan berhak memperoleh bantuan sosial tunai (Bansos Tunai Tahun 2020) senilai Rp. 600.000,- (Enam ratus ribu rupiah) setiap bulan selama tiga bulan. Adapun persyaratan pengambilan/penerimaan Bansos Tunai ini adalah : 4. Menunjukan KTP-el atau Kartu Keluarga Asli; 2. Memperhatikan ketentuan pencegahan Covid-19 (menggunakan masker); Berikut adalah alokasi pembayaran Bansos Tunai untuk Bapak/Ibu/Sdr/i: Dele: fe] NIK :1104024607620003 co 1 TAHAP 1 BST11040246076200031 abppaeoonoO eit. _ adidas lz fl = NIK :1104024607620003 TAHAP 2 . BST11040246076200032 Rp. 600000 NIK :1104024607620003 El El TAHAP 3 | BST11040246076200033 . Rp. 600000 | al Harap surat pemberitahuan ini disimpan dengan baik, karena akan digunakan untuk bukti pembayaran pada tahap berikutnya. Hormat Kami, PT Pos Indonesia (Persero)PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH KECAMATAN SILIH NARA KAMPUNG GUNUNG SINGIT Jin, Arul Kumer-ArulGele No. Telp. _ Kode pos. 24562 Gunung Singit SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 401 /67/ GS / 2020 Reje Gunung Singit, Kecamatan Silih Nara Kabupaten Aceh Tengah dengan ini menerangkan bahwa: Nama :SRIADI Nik :1104021010580004 Tempat /Tgl Lahir _ : PEMATANG SIANTAR , 10 OKTOBER 1958 Pekerjaan : PETANI Agama : Islam Alamat : Gunung Singit, Kec. Silih Nara Kab. Aceh Tengah ‘Adalah benar orang tua kandung diri : Nama : RIZKI KURNIA, Nik :1104022202990002 Tempat /Tgl Lahir _ : PEMATANG SIANTAR , 22 FEBRUARI 1999 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Agama Islam Alamat Gunung Singit, Kec. Silih Nara Kab. Aceh Tengah Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk kampung Gunung Singit, Kecamatan Silih Nara Kabupaten Aceh Tengah. Yang Kehidupan Sosial Ekonominya Tidak Mampu. Demikian surat keterangan Tidak Mampu ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. JULI 2020 SINGITK.1104.0056761 KARTU KELUARGA No. 1104023005060078LAMPIRAN KEPUTUSAN REJE GUNUNG SINGIT NOMOR + 104/07/11 TAHUN £2020 TENTANG /2020 : PEMBENTUKAN RELAWAN KAMPUNG LAWAN COVID-19 STRUKTUR RELAWAN KAMPUNG LAWAN COVID-19 KAMPUNG GUNUNG SINGIT KECAMATAN SILIH NARA KABUPATEN ACEH TENGAH NO NAMA POSISI 1__ | HARIADI Ketua 2._| SAWALUDDIN Wakil Ketua 3.__| SADIKIN “Anggota Banta 4. | IRWAN ‘Anggota Kaur Kesra__ 5.__|SUPRAPTO____| Anggota ‘aur Pemerintahan | 6.__| SURONO Anggota Kaur Umum | (7. | SUKIRMANTO. ‘Anggota Pengului 1 8.__| SUHENDRI. | Anggota Pengulu I re 9. | HASAN BASRI ‘Anggota. Pendamping Lokal Desa (0 ERNAWATI ‘Anggota Pendamping PKH 11. | ALVIONITA Amd. Keb | Anggota Kader Pembangunan Manusia aa 12. |NINI KARLINA Amd. | Anggota Bidan Desa | Keb | 13._| DARIANT ‘Anggota Kader Posyandu 14. | RGM. ‘Anggota ‘Anggota RGM 15._| MUSTAKIM ‘Anggota, Imem Kampung. 16._| SUDIRMAN ‘Anggota____| Petue z 17._| RATIMIN ‘Anggota____| Tokoh Masyarakat 18._| MESNO, ‘Anggota Karang Taruna_ 19._| LATIFAH HANUM | Anggota PKK 20. _|KEMILIAWAN | Mitra Babinkamtibmas _ i en 21,_| JUNAIDI AHMAD —_| Mitra. Babinsa 22._| JIKRILINSYAH. Mitra Pendamping Desa (23, | RAHMAD PUTRA KONADI | Mitra Pendamping Desa Teknik InfrastrukturPERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : RIZKI KURNIA NIM 2170110044 Jurusan / Program Studi : TEKNIK SIPIL Fakultas : TEKNIK Kelompok UKT DUA (tl) Tempat Tanggal Lahir PEMATANG SIANTAR ,22 februari 1999 Jenis Kelamin Alamat Lengkap HP. 082210569565 Nama Orang Tua/Wali : SRIADI Pekerjaan : PETANI Alamat Lengkap : JLN.ANGKUP — KP.GUNUNG SINGIT HP : 082260056628 Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya -_ kirimkan adalah benar, apabila dokumen tersebut tidak benar/palsu maka saya _siap _menanggung sanksi akademik maupun ketentuan sesuai peraturan ‘perundang — undangan yang berlaku. Aceh Utara, Yang membuat Pemyataan RIZKI KURNIA NIM 170110044