cee FICHA EPIDEMIOLOGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO COVID-19 HOSP. DR. BENIGNO SANCHEZ QUILLACOLLO ~ Establecimlanto deal stablecimiento 300213 Radda salud QUILACOULO lenient de aug SP: BENENS cd. stablci edde Salud 2 Departamento COCHABAMBA Municipio QUILACOLLO SeeunionD subsector, prvavo (__) rosuco (x) 3 ome (_) Fecha denotiteactn 2/07/2021 __ semana Epdemiologa 20 caso Mentitcado por busqueda activa st (NO) Ww caret deLdentiad / clu de entranjro/Paaporte 1380340 Fecha Nacimlento_ 21/8/1995 edad Nombres yApellidos GUZMAN MAGNE MICHELLE BRENDA sexo F (x) m(_) idencitcacién nica SiN ESPEGFICAR Pale deprocedencia Residencia actual Departamento COCFABAMEA __Munlciplo QUILLACOLLO calle Zona QuuUACOLLO Teléfono Ses menor de edad, Nombre del Pareja oapoderao ‘alefona Persona Personal de fuerzas Seupecin ag Inbertorio emndasC) Pees () rrense () ore (7) uve contacto con un eno ge COMID- (no) Fecha contacto fue diagnostcad por COVID-19antriormente (no) si Fecha Lugar proable de infecin: pats BOL Departamento OCHARAMEA Municple QULLACOLLO cudad/tocaded sintomstico (X_) Sintomsico (_) eens de nica de intomas Boor de inure Nalesar osseca (P08 Tree PMA Tiger MT eet Peraiday | aaminucin de atato (_)Pérdiday/odsminucin el gusto (ores. (_) fstad atl dl pctent (al sere seine sate CE) citaleme () sates sinrome Diane cine yf) AGINeumenis(—) on espectear (—) Ambulstore(_) Intemado (___) Lugar dealtamiento Fecha de alent Fecha de nteracion ment dest de niernacion Verttacénmetanca "(NOY St Terapiatmensva (NO) 1 Fecha ingress at rrsenta—[)(NoPresenta Ox.) Diabetes (J ot () entermedaaRenatcrénica_[—) embarazo (—) Hipertensiinarteril (1) Enfermedad encolégea Lugar de contacto 'NO EXISTEN CONTACTOS sreramemn CH) no MEAT aes) FEM) ew) on Ttpode sopado tavade visopde muestra: — 24°) asotaringco (CE) aroncoavectar C) ) combinaco — C_)_ terete () OS? qQULACOUD BeNIGND SANCHEZ otra oO Nombre deb. que process la muestra on can rethadetomade muestra 27/7202 Fechade nwo bseraones Método de Dagnéstca; RT-PCRENTIEMPO REAL (__) __PRUEBAANTIGENICA (Go) ar-rce cenexrerr oO Resultado de aboratorie; posmvo = (_) necamwo (x ) Fecha 27/07/2023 NombresyApelidos: VICTOR BORDA Teteet {te formula tne el carter de etaacn jada que reaina pertnal de salut, conteneIfermactin sta wigan Srltemolge, por ena raron debe se enod corecament en Fimay seo Sele 55 las seclones necesarias y enviadas oportunamente.