PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNGOES TEMPOROMANDIBULARES: CONSIDERAGOES RELACIONADAS A PROTESE FIXA E REABILITAGAO ORAL PAULO CESAR RODRIGUES CONTI Ha muito tempo a oclusao tem sido considerada um fator critico para o sucesso de qualquer procedimento odontolégico que vise & reabilitagao do sistema estomatognético. Na maioria dos casos, a existéncia de um padrao oclusal predefinido e sadio orienta o profissional e facilita a ma- nutengao de uma oclusao considerada “ideal”. Dessa forma, na andlise dos casos de prétese parcial fixa (PPF) ou reabilitagao oral, é funda- mental a realizagao de um exame oclusal apropriado, cuja finalidade principal ¢ definir a posigao maxilomandibular para a realizagio dos procedimentos, Além disso, esse exame propicia também a detecgao de possiveis alleragdes dentoperiodontais, as quais podem decorrer de um relacionamento inadequado entre a maxila e a mandibula durante as funges mastigatérias. Outro aspecto a ser considerado na fase de planejamento 6 a presen- ga de patologias musculares ou intra-articulares que possam causar al- teragdes oclusais, com consequente interferéncia no resultado final do tratamento reabilitador, Assim, o objetivo deste capitulo ¢ discutir as diversas patologias do sistema mastigat6rio e sua relagdo com os proce. dimentos de PPE.52 LUIZ FERNANDO PEGORARO RELACOES MAXILOMANDIBULARES Estaticas Antes de iniciar qualquer discussao a respeito da fisiologia ou patologia oclusal, é preciso conhecer alguns conceitos a respeito do relacionamento maxilomandibular. 0 primeiro deles é 0 da rela- do central (RC), também denominada relagao) céntrica e, mais recentemente, posi¢do de estabi- lidade ortopédica, Essa posigao € definida como a relacdo maxilomandibular em que os céndilos es- tao centralizados nas fossas mandibulares ¢ apoiados sobre as vertentes posteriores das emi- néncias articulares, com os respectivos discos ar~ ticulares devidamente interpostos. Anecessidade da interdisposigao do disco ar- ticular entre o céndilo e a fossa mandibular é ain- da motivo de controvérsia, pois atualmente se sabe que muitos pacientes adaptam-se a anteriori- zagio permanente do disco sem grandes consequ- éncias. Tais condigdes somente seriam detectadas, com o auxilio de imagens de ressonAneia magnéti- ca, 0 que nao se justifica. Assim, torna-se aceit vel.a existéncia de deslocamentos do disco articu- lar para anterior na confeccao de protese, desde que sejam assintomaticos, Como descrito anteriormente, ROSAS _si¢do estritamente relacionada a posigao condilar ‘¢, portanto, nao diz.respeito a contatos dentarios. Tal posigao é de vital importancia em varios trata- mentos protéticos e, em alguns casos de patolo- ias relacionadas diretamente & oclusto, deve ser utilizada como guia nos procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo. Outra posigao maxilomandibular 6a maxima ntercuspidacdo habitual (MIH), também conhe- _cida como posigdo de oclusdo céntrica ou posicao AB RLEFELISPIAAGHD. Essa posicdo é definida como aquela em que ocorre o:maior niimero possivel de -contatos entre os dentes superiores e inferiores, independentemente da posicao condilar. Dessa forma, a MIH é guiada totalmente pelos contatos dentérios e por mecanismos de percepeao neuro- Idgica de estruturas localizadas nos ligamentos periodontais (Fig. 2.1). Como essa posigdo depen- de dos contatos dentarios, ela pode ser alterada apés procedimentos odontolégicos de reconstru- ‘cdo oclusal (restauragdes, proteses, ete.), 0 que frequentemente ocorre. E interessante salientar que tal posigao nao coincide com a posigao condilar de RC na maioria da populagdo; ou seja, quando se guia a mandibu- Ja para a posieao de RC, ndo existe concomitante- mente o maior nlimero de contatos entre os den- tes superiores e inferiores. Normalmente, apenas um ou dois contatos dentarios acontecem nessa posicao e caracterizam os chamados contatos de- flectivos. Essa diferenga entre as posigoes de RC & MIH pode contribuir para algumas_patologias oclusais, embora seja fisiolégica e bem aceita para a grande maioria da populagao. Dinamicas Os movimentos mandibulares podem ser dividi- dos em lateral ¢ protrusivo, Durante o movimento lateral da mandibula, idealmente deve haver de- soclustio dos dentes posteriores. Tal desoclusio pode ser provida somente pelo canino (0 que ca- racteriza o “guia canino”) ou pelo canino auxilia- do pelos dentes posteriores de uma maneira uni- forme (0 que caracteriza a “fun¢ao em grupo") Embora muito jé se tenha discutido sobre 0 tipo de desoclusiio lateral mais adequado, poucos resultados confidveis estao disponiveis. No entan- to, imentos téenicos (Pigs. 2.24 eB), J4 durante o movimento protrusivo, os dentes anteriores deso- cluem os dentes posteriores, protegendo-os de contatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.20).PROTESE FIXA 53 FIGURA 2.1. {A} Vista em MIH.(8}(C) Nessa posigo hé maior nimero de contatos dentérios,independentemente da posigdo dos cOndiios na fossa mandibular. (D} Vista em RC. (E}(F| Vista aproximada dos contatos com a randibula em RC: cdspide «istopalatina do primeira molar superior e rista marginal distal do primeira molar inferior.54 LUIZ FERNANDO PEGORARO CONCEITO DE OCLUSAO IDEAL O conceito de oclusao ideal apresenta muitas va- riagdes, de acorda com 0 objetivo para o qual a anélise oclusal esta sendo realizada, Por exem- plo, quando se analisa o relacionamento oclusal de um paciente com dentic2o completa ¢ ausén- cia de qualquer patologia, nado é necessario corri- ir eventuais desvios da oclusio ideal apenas como procedimento profilético. Tal situagao é normalmente chamada de “oclusao fisiol6gica’, que aceita pequenas diferengas em relagdo a “oclusao ideal” sem, no entanta, comprometer a satide do sistema. Janos casos de reconstrucao oclusal extensa, em que a grande maioria das superlicies oclusais e/ou palatinas sofreré modificagoes, 6 necessério incorporar as caracteristicas de uma oclusao ideal, que podem ser resumidas da seguinte forma: = Transmissio da resultante das forgas oclusais ‘em diregao ao longo eixo dos dentes posterio- res: quando se exerce uma forca oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor final dessa forga deve ser direcionado 0 mais préximo FIGURA 2.2 rante o movimento lateral, nfo deve haver contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. (C) Desoclusio dos dentes posteriores pelos dentes anteriores durante o movi- mento pratrusiva, (A) (B} Desoclusao lateral polo canino, Du- possivel do longo eixo do dente. Essa caracte- ristica propicia a manutengio da homeostasia das estruturas periodontais, mantendo a rela- ‘cdo dente/osso alveolar em equilibrio. = Contatos dentérios posteriores bilaterais e si- multéneos: idealmente, na posi¢ao final do fechamento mandibular, deve haver contatos simultaneos em todos os dentes posteriores. = Dimensao vertical de oclusio (DVO) adequa- da: 0 relacionamento maxilomandibular no sentido vertical permite nao somente uma aparéncia estética satisfatéria, mas principal- mente um equilibrio muscular durante os processos de mastigagao, deglutigao e fala = Guias laterais e anterior: idealmente, durante ‘05 movimentos excursivos da mandfbula, os dentes posteriores nao devem participar da oclusio. Essa desoclusto deve ser obtida a custa dos dentes anteriores. Dessa forma, dui- rante movimento protrusivo da mandibula, as bordas incisais dos incisivos inferiores des- lizam nas palatinas dos incisivos superiores, desocluindo totalmente os posteriores. Demaneira semelhante, nos movimentos late- rais, os caninos devem exercer essa fungao de desoclusio. Esses conceitos sao importantes para definir © padrao oclusal em individuos com denti¢o completa, conhecido como clus mutuamente protegida. Nesse es- ‘quema, os dentes posteriores protegem os an- teriores de qualquer contato na posigao esté- tica da mandibula durante os movimentos excursivos, e vice-versa, A incorporagao des- se esquema oclusal em trabalhos de PPF vem sido aconselhada pela maioria dos autores para a prevencaio das patologias relacionadas diretamente & oclusio, que sero abordadas posteriormente, Porém, é importante ressal- tar que procedimentos irreversiveis realiza- dos na denticao natural para prevengao de futuros problemas sao contraindicados. ® RC coincidente com a MIH: essa caracterfsti- ca tem sido bastante discutida na literatura durante as tiltimas décadas, Bssa condigao é necessiria nos casos de PPF ou reabilitagao oral em que nao existe estabilidade oclusal ‘entre os dentes remanescentes. Nesses casos, torna-se necessaria a utilizagao de uma posi- ‘cdo condilar, no caso a RC, como ponto de partida para a determinagao da posicao inter- ‘maxilar para a reconstrucao oclusal. Deve fi- car claro, mais uma vez, quea grande maioria da populagao apresenta algum tipo de dife- renga entre essas duas posigdes (RC e MIH), ‘0 que nao significa, necessariamente, que es- ses pacientes tém ou desenvolverao alsum tipo de patologia. ‘matognéties, Assim, procedimentos irreverstveis, ‘como ajuste oclusal por desgaste seletivo sao con- traindicados como tratamento oclusal profilético Diferengas significativas entre as duas posigoes, por stia vez, podem desencadear uma série de consequéncias danosas para o sistema estomatog- nético, principalmente no que diz respeito as estru- turas dentarias e periodontais. Como sera visto adiante, esse grupo de patologias ¢ denominado patologias relacionadas diretamente & oclusao. PROTESE FIXA 55 CONTATOS PREMATUROS E INTERFERENCIAS OCLUSAIS Contato prematuro é uum termo genérico que se refere a qualquer contato oclusal que prematt- ramente impede o fechamento mandibular na posigio de MIH ou RC ou durante os movimentos excursivos. Como descrito anteriormente, uum contato pre- maturo nao interfere necessariamente na funedo € na parafunedo, tampouco causa patologias oclusais. Aproximadamente 90% da populagao é livre de ‘qualquer sinal ou sintoma de trauma oclusal e apre- senta contatos prematuros na posigéio de RC, que nao devern ser considerados interferéncias oclusais. Contatos prematuros nas posigdes estiticas e/ou dinamicas da mandibula podem surgir de casas naturais (crescimento e desenvolvimento da mandibula ou erupgao dentaria), causas adqui- ridas (colocagaio de restauragoes, protese, orto- dontia, ete.) ou causas disfuncionais (patologias musculares da ATM). Do ponte de vista clinico, ‘Traumatismos oclusais e interferéncias oclu- sais estao frequentemente associados as chamadas56 LUIZ FERNANDO PEGORARO patologias relacionadas diretamente @ oclusao, Assim, 0 processos patologicos relacionados ao exame € ao planejamento dos casos de PPF serao divididos em patologias relacionadas diretamente A oclusio e DTM. PATOLOGIAS RELACIONADAS DIRETAMENTE A OCLUSAO A presenca de contatos prematuros é um achado comum, © © organismo normalmente consegue manter a homeostasia do sistema por meio de pro- cessos adaptativos. Porém, para alguns pacientes, a presenga de contatos oclusais que de fato inter- ferem na fungao pode levar a alteragdes ésseas, dentdrias ou pulpares. A definigao da nomenclatu- ra de patologias relacionadas diretamente a oclu- sao ja indica que, para a ocorréncia desses proces- sos, nao devem necessariamente estar presentes outros fatores que néio os de uma oclusio alterada, ainda que diversos fatores, como habitos parafun- cionais, doenga periodontal inflamatéria e fatores anatémicos, possam fazer parte desse cendrio. Para a realizacio do diagnéstico ¢ a execugio de um plano de tratamento associado a confecgao de préteses, essas (patologias de origem oclusal ‘so subdivididas em trés tipos: mobilidade mo- -vimentagao dentéria, desgaste dentario e lesdes -cervicais de origem nao cariosa, Mobilidade dentari O trauma de oclu Gao de Iesao que resulta do ato de os dentes en- trarem em contato, causando alteragdes micros- c6picas na membrana periodontal ¢ mobilidade dentéria patolé ‘Toda vez. que existe equilibrio oclusal com di- recionamento das foreas no sentido do longo eixo do dente, hé uma micromovimentagao deste para dentro do alvéolo (intrusao) estimada em aproxi- madamente 0,12 a 0,25 mm. Essa movimentagao & realizada A custa das fibras do ligamento perio- dontal e do fluido tissular que banha e irriga todo © espaco periodontal. Assim, quando hé um con- tato oclusal adequado, essa ligeira e temporaria intrusdo dentaria permite uma série de eventos fisiolégicos necessérios para a manutengao da normalidade. Tal proceso tem sido denominado mecanismno hidréulico de sustentagao. Na presen- a de interferéncias oclusais ou habitos parafun- é defi cionais deletérios, esse mecanismo é rompido, causando perda dssea e consequente mobilidade dentéria, O proceso mediante 0 qual um dente sob trauma desenvolve areas dle reabsorgao dssea ainda nao est bem elucidado na literatura. Dessa forma, em um dente sob trauma ocl- sal e sem doenga periodontal, hé o desenvolvi- mento de areas com perda dssea e mobilidade dentéria, sem, contudo, haver perda de insergao periodontal e/ou formacao de bolsas periodontais. Um aspecto interessante é a observagio do comportamento dese dente em relagao a mobili- dade. A progressio da mobilidade associada ao aumento do espago periodontal é um indicativo de traumatismo oclusal (Fig. 2.3) FIGURA 2.3. Espessamento do ligamento periodontal de- corrente de trauma oclusal Modelos animais tém demonstrado que, quando forcas trauméticas sio aplicadas a um. periodonto sadio, hé uma fase de aumento de mobilidade, caracterizada por alteragoes vascu- lares patologicas com consequente aumento de atividade osteoclistica nas resides de pressao. Porém, quando o dente se estabiliza na nova po- si¢do, ou seja, quando tais forgas passam a nao set mais traumiéticas, ele permanece com mobili- dade, ainda que nao haja aumento na magnitude dessa mobilidade ou qualquer alteracio biolégi- ca. Esse é um proceso de adaptagao 4 demanda funcional, 0 caso ilustrado na Figura 24 mostra uma condigdo de traumatismo primrio eujo tratamentoPROTESE FIXA. 87 FIGURA 2.4 {Aj{B} Vistas do um paciente om MIH e com a mandioula movimentada para 2 posigao parafuncional, cavsando mobilidade © movimentagao dos dentes 21 ¢ 22. (C) Radiogratia mostrando aumento do espaga periodontal, 0} Contengao provisoia, seguindo-se os conceites do poligono de estabilizagio.(€) Piaca oclusl estabilzadora na mandibula,utlizada com o objetivo de evitar a apo do hébito parafuncional sobre os dentes e o aumento da mobildade dontéra58 LUIZ FERNANDO PEGORARO {foi realizado com base no ajuste da oclusio, na contengao tempordria dos dentes abalados e no) controle do habito parafuneional, Contudo, quando forcas oclusais anormais sao aplicadas a dentes com doenga periodontal, estes nao respondem com mudangas de adapta- ao a demanda, Em vez disso, continuam em trau- ma, desenvolvendo uma mobilidade progressiva. Sabe-se, entretanto, que nesses casos o trau- ma oclusal pode acelerar 0 indice de perda de in- sergao periodontal e perda éssea. Dentes submeti- dos a traumatismos secundérios, ow seja, a Interferéncias oclusais aplicadas sobre dentes previamente expostos @ doenga periodontal, fre~ quentemente apresentam abcessos periodontais € acentuada mobilidade (Figs. 254 ¢ B). FIGURA 2.5 (A Incsivo cer joa tra. rma oclusal e previamente exposto & doenga periodontal Observe a profundidade de sondagem aumontada e a presen: ga de exsudato purulento. (B} Vista incisal do dente em questio. Note que ele jé sofreu mavimentago decorrente de porda ésseaClinicamente, os sintomas de trauma oclusal sio dor ou desconforto na regio periodontal, hi- permobilidade dentéria e migragao patolégica dos dentes, com consequente impaceao alimentar. Observe na sequéncia da Figura 2.6 um caso de traumatismo oclusal secundério, no qual forgas laterais aceleram o processo de reabsorgao dssea FIGURA 26 arafia mostrando perda éssea goneralizada, PROTESE FIXA 69) em um paciente previamente exposto & doenga periodontal generalizada, ‘Um quadro caracteristico dessa condigao é a movimentagio dos dentes anteriores, causada por auséncia de estabilidade oclusal na regiao posterior. Nesses casos, ocorre um posiciona- mento anterior da mandibula, com consequente (A)IB] Vistas de paciente com perda éssea generalizada, Observe a auséncia de care em contraste com a gravidads dda doenga periedontal (C} Trauma aclusal no pré-molar superior exposto a forcas exageradas ands desgaste dos caninos. (0) adi60 LUIZ FERNANDO PEGORARO aumento das forcas oclusais e vestibuloversio dos dentes anterossuperiores. Uma queixa co- mum desse tipo de paciente € 0 surgimento de diastemas nos incisivos superiores (Fig. 2.7) Em relagao aos sinais de trauma oclusal, fre- quentemente ocorrem mobilidade dentéria pro- gressiva, migragéo dentaria patologica e padroes anormais de desgaste oclusal, Radiograficamente observam-se auséncia da lamina dura lateralmente ou na regido do dpice do dente, variagao na espes: sura da membrana periodontal e reabsorgao dssea Para o profissional envolvido em reabilitagio oral, a deteccao de traumatismos oclusais 6 funda- mental. A terapia basica para esse tipo de paciente envolve a institui¢ao de um programa rigido de hi- giene € fisioterapia oral, o ajuste oclusal das areas de interferéncias oclusais e, eventualmente, a con- tencao periodontal dos dentes abalados. No caso de doenga periodontal, tais procedimentos iniciais so seguidos por atos cirtirgicos para a eventual eliminagao de bolsas periodontais, Para a conten- cho de dentes com mobilidade, deve busear a incorporagao de elementos dentérios que se sempre permitam a estabilizagao, ou seja, a criagao de um paligono de estabilizagao que impega a movimen- taco dentaria em todos os sentidos. Outro aspec- to a ser observado 6 a manutencio das ameias gengivais, para permitir a higienizagao mediante instrumentos apropriados e fio dental. para pacientes com trauma oclusal e necessidade de procedimentos protéti- cos, a recomendagao basica é tentar obter uma Dessa_ forma, contencao dos elementos de suporte, pela cons: trugio de coroas com eiispides baixas ¢ fossas ra- sas, € uma desoclusao anterior ¢ lateral rapida ¢ eficiente. Todas essas recomendacées visam a mi nimizar possiveis esforcos oclusais, principalmen- te aqueles que geram forgas laterais e retorno da condigio patolégica, 0 que pode levar & perda do(s) elementos) dentério(s) Logicamente, outra recomendagio basica para esse tipo de paciente é a realizagao de con: troles periddicos, com o objetivo de observar o nf vel de suporte dsseo, o grau de higienizagao do paciente © a mobilidade dos elementos suporte. Em casos nos quais atividades parafuncionais do FIGURA 27 Aspectas clinico ¢ radiografico de paciante {que pertence 2o grupo de risca & doenga periodontal. A pre- senga de instabilidade oclusal posterior e perda éssea gene ralizada nos dentes anterossuperiores fazem com que os dentes anteriores se vestibularizem, causando aparecimento de diastemasSEFIXA 61 tipo bruxismo estao associadas 4 mobilidade, éin- _lizada apés traumatismo oclusal e movimentagéo dicado o uso de placa oclusal estabilizadora lisa, __ortodéntica. Observe a necessitlade de estabiliza © caso clinico exemplificado na Figura 2.8 gio de acordo com os conceites do poligono de es mostra a contengao de dentes com perda éssea rea-_bilizagao, obtida por meio de protese fixa adesiva FIGURA 2.8 (A) Modelos de gesso do paciente previamente & terapia ortaddntica, (8) Radiografia da regio anterossuperior ‘pds tratamento ortodéntica. Observe a reabsorgao éssea e radicular. (C} Contengdo inicial, sequindo-se os conceitos de esta bilizagdo,(D} Para a roposigao do dente ausonte e com a finalidade de contengao periodontal, optou-se pola confecgo de PPF adesiva. Observe, no modelo de gesso, as preparos nos dentes anteriores e no pré-molar.(E) Vista aclusal durante a prova da estrulura metdlca,[F} Vista frontal aps a cimentagao da protese adesiva. Observe que, apesar da unido entre os dentes, o cespago interproximal para higienizagao foi mantido,62 LUIZ FERNANDO PEGORARO Desgaste dentari Outra forma de manifestagdo clinica das patolo- gias relacionadas diretamente A oclusio é 0 des- gaste dentério patolégico, Na presenca de interferéncias oclusais, exis- tem pacientes que, por apresentarem boa condi- ao periodontal, respondem a esse traumatismo com desgaste da estrutura dentéria Deve ficar claro, porém, que o desgaste den- tério fisiolégico 6 um achado comum que ocorre normalmente durante a vida do indivitluo, ¢ é per- feitamente normal encontrar pessoas em idade avangada com essa caracteristica, Desse modo, importante verificar se o desgaste dentario é com- pativel coma idade do paciente, No entanto, antes do planejamento ¢ da execugao do tratamento rea- bilitador, o profissional deve estar atento a casos de desgaste dentario patol6gico, Os desgastes dentérios sao classificados de acordo com a etiologia em abrasio, erosio ou atrigao, Abrasio 6 a perda de estrutura dentéria ou de restauracao nao relacionada com contato dentario proveniente de friegao de objetos sobre os dentes, como escovagao com forga exagerada, interposi- fo de objetos entre os dentes, ete. (Fig. 2.9). Erosio ¢ a perda de estrutura dentéria ou de restauragio por ago quimica néo relacionada a bactérias, como excesso de ingestio de refrige- rantes, frutas fcidas e presenca de refluxo gastri- co, também conhecitlo como biocorrosao ou peri- mélise (Fig. 2.10) Atrigao 6 a perda de estrutura dentéria ou de restauragdes causada por contato direto com den- tes antagonistas, incluindo fungao normal e hébi- tos parafuncionais (Fig. 2.10). FIGURA 2.9 Desgaste por abrasio. (A) Desgaste generali- ado na regido cervical na maioria dos dentes, causada por uso excessivo de escova dental {8} (C} Desgaste e cistaliza- {0 dos incisivos centras inferiares decorrente do habito de imerpor uma caneta entre esses dentes.PROTESE FIXA 63 FIGURA 2.10 Desgaste por eros. (A) Desgaste generali- ado na superficie oclusal dos dentes posterioes, causado por ingestao excessiva de substéncias acidas. (8) Vista apro- ximada do desgaste com caracteristica brihante. Observe a restauragdo de amélgama “suspensa’ por desgaste dentrio. (C) Desgaste das supertcies palatinas dos dentes anterossu- periores causada por proceso erosivo por ingestao excessiva de refrigerante a base de cola, FIGURA 2.11. Desgaste por attgdo, Vistas dos dentes des gastados em paciente com habito parafuncional intenso (braxismo)64 LUIZ FERNANDO PEGORARO Os desgastes dentérios provenientes da atri- Ao podem apresentar-se de trés maneiras, diseu- tidas a segui Desgaste isolado em elementos dentarios localizados na regiao posterior ou anterior corre na presenga de contatos ochusais anormais durante os movimentos laterais. Nesses pacien- tes, os dentes se desgastam devido & boa qualida- de do tecido dsseo (Fig, 2.12) FIGURA 2.13. {A.6} Vista de desgaste patolégico do canino 2 do incisive lateral em paciente jovern, decorrente de posi co incorreta ao dormir. (C} Desgaste do canino @ dos dentes posteriores decorrente de parafungao. O desgaste comerou no canino e, apés 2 perda do guia, estendeu-se para os de mais dentes. Esse processo procisa sor interrompido para que nao se estenda aos demais dentes. Para tanto, & necessério controlar a parafungo, prateger os dentes com placa e lizadora e reconstruir 0 guia canino Desgaste localizado em caninos com carter progressivo Nesse caso, o desgaste provavelmente é reflexo de uma atividade parafuncional (bruxismo) ou de uma posigdo incorreta ao dormir, ocorrendo com frequéncia em pacientes jovens (Fig. 2.13) Para que se confirme o aspecto progressivo do dosgaste, recomenda-se abter modelos de gesso em perfodos diferentes (com espaco de 3 a 6 meses) e realizar nova avaliagao. No caso de FIGURA 2.12 Desgaste dentério localizado isoladamente no pré-molar por auséncia de quia lateral pelo canino decor- rente de mordida aberta anteriordesgaste progressivo, so recomendados proce- dimentos nao invasivos de controle do bruxis- ‘mo, como utilizagao de placas ackusais lisas es- tabilizadoras © orientagao sobre como evitar tais contatos Desgaste dentario generalizado Esse tipo de desgaste também est relacionado a atividades parafuncionais em pacientes que nor- FIGURA 2.14 PROTESE FIXA 65 malmente nao pertencem ao grupo de risco de doenca periodontal (Fig. 2.14). Deve-se salientar mais uma vez a necessidade de excluir o desgaste fisiol6gico, como citado anteriormente, No caso de desgaste generalizado associado necessidade de procedimentos de reposicao de elementos dentérios ou de reabilitagao oral, deve ser feita uma andlise da diminuigao da DVO de- corrente de perda ou desgaste dentério. (A) (B] {C) Desgaste dentério goneralizado decorrente de bruxismo, (0) Placa oclusal estabilizadora util- ada com 0 objetivo de proteger os dantes.66 LUIZ FERNANDO PEGORARO 0 restabelecimento da DVO nesses pacientes deve ser realizado basieamente por dois motivos: estético, para a recuperagao da altura do tergo in- ferior da face e da harmonia facial; e funcional, para criar um espago que permita a reconstrugao oclusal, mantendo as caracteristicas ideais de oclusao ¢ das guias anterior ¢ lateral. Como jé foi mencionado, o desgaste dentario acentuado leva & diminuigao da DVO e é compen- sado pela constante erupgio dos dentes. Porém, dependendo da etiologia, o desgaste pode ocorrer mais rapidamente que a erupgao, com consequen- te perda da DVO, Nesses casos, torna-se imperativa a andlise dessa dimensao, que deve ser feita mediante uma_ avaliacao da estabilidade oclusal, do histérico do desgaste, de testes fonéticos, da distancia interar- cos e da aparéncia facial. Em virtude do desgaste dentério exagerado, a oclusao desses pacientes normalmente apresenta-se topo a topo, como ab- servado na Figura 2.15A, Os métodos de restabe- Iecimento da DVO e o planejamento do caso final esto deseritos no Capitulo 6. Contrariamente aos casos de mobilidade den- t4ria, a preocupagio no controle pés-reabilitagao dos pacientes com desgaste dentério acentuado deve estar voltada para a manutengo e proteg’o das préteses contra possiveis desgastes exagera- dos ¢ fraturas. Um meio adequado e indicado para esse controle é a utilizaco de placas oclusais lisas, atualmente denominadas placas estabilizadoras, sobre as préteses fixas e/ou removiveis (Figs. 2.15B eC). Essa recomendacao também se aplica ao con~ trole de pacientes com mobilidade dentéria e bru- xismo, bern como aos casos de DTM de origem muscular ow articular associados a diversas tera- pias nao invasivas, Embora existam varias téenicas para a con- fecg4o de placas oclusais estabilizadoras lisas, a mais aceita é aquela que utiliza montagem dos modelos em ASA, enceramento e prensagem das placas com resina acrilica de polimerizagao tér- mica, Além da diminuigio do tempo clinico de ajuste e instalagao das placas, a utilizacao de re- sina termopolimerizavel garante menor porosida- de do material em comparagao com as placas con- feccionadas com resinas de polimerizagao quimica FIGURA 2.15 (A) Vista mostrando alteragées estéticas funcionais causadas pelo desgaste dentério, com consequent alteragéo da DVO. (6) Vista apés a cimentagéo das préteses (C) Placa oclusal estabilizadora de protegao para as préteses metalocerdmicas em paciente com bruxismo intenso,diretamente na boca do paciente. Dessa forma, 0 primeiro passo deve ser a obtengdo dos modelos de gesso para a posterior montagem no articula- dor. Por ser um procedimento mais usual, seré descrita a técnica de confecgao de uma placa es- tabilizadora superior. Na obtengao desses modelos, aquele sobre 0 qual vai ser confeccionada a placa deve receber um vazamento que permita sua remontagem apés, © processo de incluso ¢ prensagem, para com- pensar a alteragao dimensional da resina, Assim, recomenda-se a confecgao de canaletas de orien- tagio (split cast) na base do modelo, para que, apés o processo de prensagem da resina, ele possa voltar ao articulador sempre na mesma posigao para o ajuste oclusal da placa. Assim, evitam-se modificagdes na dimensio vertical decorrentes da alteracao dimensional da resina Atualmente, tornau-se bastante popular a uti- lizagao de imas colocados nas bases dos modelos para possibilitar sua remontagem, o que facilita esse tipo de procedimento e o torna mais preciso, Apés a obtengio dos modelos, passa-se a to- mada do arco facial e ao registro da posigao de RC com a utilizagdo do JIG (guia de interferéneia oclusal), como esta descrito no Capitulo 8. A mon- tagem do modelo superior com arco facial pode ser substituidla pela montagem arbitréria com o plano de Camper, o que simplifica 0 procedimento sem prejuizo no resultado final, Um detalhe im- portante é a determinagao da espessura da placa Jina fase de registro. Isso ¢ obtido na fase de con- Ieccao do JIG, que deve permitir uma separagao de cerca de 2 mm entre os dentes antagonistas, mais préximos do contato oclusal, coro comenta- do anteriormente. Apesar de muito discutida na literatura, essa separacao interoclusal é suficiente para prover rigidez a estrutura da placa e cumprir as fungdes de protecao dos dentes e das articula- Ges temporomandibulares (ATMs), bem como propiciar relaxamento muscular (Fig. 2.16A). Esse cuidado é fundamental, pois, se a dimensao vertical transferida para o articulador tiver que ser alterada, ocorreré uma diferenca acentuada entre os arcos de abertura ¢ fechamento presen- tesna boca e no articulador, gerando a necessidade de muitos ajustes da placa na boca (Fig. 2.16B) PROTESE FIXA 67 Antes do enceramento, 0 primeiro passo é a confecgao de alivios nas regides interproximais ¢ oclusais, normalmente realizados com gesso e que tem a finalidade de facilitar a insergao e a remo- 40 da placa pelo paciente, além de evitar tensdes: exageradas sobre os dentes, queixa comum dos usuarios de placas oclusais (Fig, 2.160) Durante o enceramento, procura-se recobrir 08 dentes até o tergo médio de suas faces vestibu- lares, estendendo essa cobertura l em em diregio ao palato. A placa deve apresentar contatos simul- taneos com os dentes antagonistas, e deve haver desoclusio lateral pelos caninos ¢ desoclusao pro- trusiva pelos dentes anteriores durante os movi- mentos excursivos da mandibula, Isso significa que nao deve haver contato entre os dentes poste- riores e a superficie da placa durante todos os mo- vimentos excursivos (Fig. 2.16D) Com 0 emprego de gitias ou de fmas na base do modelo (split cast), este 6 encerado e separado doxamo superior do articulador, A seguir, procede- -se A inclusao e prensagem da maneira conven nal (Fig. 2.16E) Apés a prensagem, cuidados especiais devem ser tomados para que se retire o modelo da mufla sem danificé-lo, a fim de que possa voltar ao arti- culador para a realizagao dos ajustes oclusais de- correntes da alteragao dimensional da resina, que causa alteragdes na DVO. Durante o ajuste da pla- ca no articulador, deve-se procurar obter nova- mente as caracteristicas oclusais desejaveis, até que 0 pino do articulador volte a tocar na mesa incisal, obtendo-se, dessa forma, a DVO inicial- mente planejada Realizado o ajuste, faz-se 0 acabamento ¢ 0 polimento da resina e, a seguir, 0 ajuste e a insta- lagao das placas na boca do paciente (Figs. 2.16F €G). Normalmente, no caso de ulilizagao de placa somente para a protecdo de trabalhos protéticos, recomenda-se sua utilizagao durante a noite Orientagdes também devem ser dadas a0 pa- ciente em relagao a possibilidade de aumento ini- cial de salivagao e tensio nos dentes. Além disso, toma-se vital a realizagdo de avaliagdes periédicas, para controlar a adaptacao da placa em relagio aos dentes e a verificagao dos contatos oclusais.68 LUIZ FERNANDO PEGORARO i F FIGURA2.16 (A) Rogistrooclusal em RC para c placa ostabilizadora, Note que o rogistro 6 realizado na DVO fem que se pretende construir a placa. (8) Modelos em articuladar semiajus Modelo superior com al do gesso nas rogides proximais @ oclusais, prévios ao or ramento da placa. (0) Vista aclusal do enceramento da placa (E) Usilizagao de fm durante 2 montagem do modelo para pormitir sua remorao do ASA para incluso na muta © pos terior retorno na mesma posigao no articulador para o ajuste oclusal. (F} (6) Vistas frontais da placa concluida e do movi monto lateral de desoclusdo pelo canino.Lesées cervicais nao cariosas Outro tipo de patologia oclusal sao as lesdes cervi- cais com aspeeto em forma de cunha ¢ com bor- das cortantes (Fig. 2.17) As lesdes cervicais de causas idiopaticas sto comumente confundidas com erosoes causadas por fcido ou com abrasées causadas por escova- cao. Entretanto, & dificil explicar como esses agentes etiolégicos podem afetar apenas um dente sem afetar seus vizinhos, gerando lesbes isoladas ena grande maioria das vezes somente nas faces vestibulares. A observagio de lesbes cervicais em. forma de cunha pode indicar que os aspectos oclusais sio os principais agentes etiolégicos & que outros fatores locais desempenham um papel secundario na dissolugio da estrutura dentéria, criando a lesao, (0 funcionamento do sistema mastigatorio im- poe trés tipos de estresse sobre os dentes: com- pressio, tragao ¢ cisalhamento. A dentina 6 subs- tancialmente mais resistente a essas tensdes que © esmalte, podendo se deformar mais, sem fratu- rar. As forgas laterais geradas no nfvel ochisal po- dem promover a flexao do dente, criar compres- sao no lado para o qual ele esta flexionando e gerar tragao no lado oposto, Uma vez que tanto 0 PROTESE FIXA 68 esmalte quanto a dentina possuem alta resistén- cia A compressio, esse tipo de estresse no gera danos a essas estruturas. Entretanto, a habilidade das estruturas dentarias para suportar a tragao é limitada, As forcas de tragao que agem sobre os dentes causam a ruptura das ligagées quimicas entre os cristais de hidroxiapatita e, a medida que as ligagdes entre os cristais vao sendo partidas, pequenas moléculas de 4gua podem penetrar nos espacos formados, impedindo uma nova uniéo guimica entre os cristais, Da mesma maneira, éci- dos presentes na dieta ou de origem endégena po- dem chegar & dentina e enfraquecer a unido exis- tente entre ela e os prismas de esmalte. Com a permanéneia das forgas de tragao, as microrrupturas podem se propagar. Uma vex rom- pida, a estrutura cristalina pode tornar-se cada vez, mais suscetivel as dissolugdes quimica e mecdnica causadas, respectivamente, por dcidas presentes nos fluidos bucais ¢ pela escovagao. A participacao exclusiva da oclusio na formacao das lesdes cervi- cais nao cariosas 6 discutivel na literatura em razio da causa dessas lesdes ser multifatorial. Os dentes mais afetados pelas lesbes cervi- cais de origem nao cariosa sao 0s pré-molares su- periores, seguidos por molares e caninos. FIGURA 2.17 oclusal durante o movimento lateral; (8) Vista oclusal do contato na vertente triturante do primeiro pré-molar superior causado pelo contato da cspide vestibular do primeio pré-molar inferior, ocorrido durante o movimenta lateral da mandibula, {A) Lesio cervical nfo cariosa no primeito pré-molar superior, de provavel origem oclusal, causada por contato70 \UIZ FERNANDO DISFUNGGES TEMPOROMANDIBULARES (DTMs) ‘As DTMs constituem uma série de sinais ¢ sinto- mas de dor e disfungao na musculatura mastiga- ‘téria, na ATM ou em ambas. Elas sao caracteriza- das principalmente por dores faciais, dores e ruidos na ATM, dores de cabeca e dificuldade de abertura ou movimentacao mandibular, Em rela- Ao aos procedimentos de reabilitagao oral, 0 pro- fissional deve estar atento para a identificagao inicial de eventuais sinais de DTM que possam in- terferir no sucesso de seu trabalho. ‘As DTMs podem ser classificadas em dois grandes grupos: patologias musculares patolo- gias intra-articulares. As patologias musculares incliem desde mialgias localizadas na musculatura mastigatéria (ores musculares esporddicas) até processos cronicos com necessidade de terapias especificas (mialgias mediadas pelo sistema nervoso central © dores miofasciais). J& as patologias intra -articulares englobam as patologias envolvidas no relacionamento céndilo/disco articular e os pro- cessos inflamatérios e degenerativos da ATM pro- venientes dessas alteragdes estruturais. Nesses casos, é necessério realizar um tratamento antes de qualquer procedimento reabilitador, uma vez que as relacées oclusais sao frequentemente alte- radas por tais problemas. Por exemplo, sabe-se que mioespasmos unilaterais ou disttirbios articu- ares degenerativos podem causar alteragdes posi- cionais da mandibula, com 0 consequente surgi- mento de contatos oclusais ¢ relacionamentos maxilomandibulares anormais, Dessa forma, a execugdo de PPFs pequenas ou de reabilitagao oral, assim como de qualquer procedimento de re- construgio oclusal irreversivel com o intuito de tratar a dor ea DTM, nao ¢ indicada, Caso seja necessrio um tratamento restaurador protético nesses pacientes por motivos funcionais e estéti- cos, este somente deverd ser realizado apés o tra- tamento da DTM. Otratamento das DTMs envolve medidas aconselhamento, utilizagao de placas oclusais, ad- ministragao de medicamentos ¢ procedimentos de fisioterapia, Contudo, esses aspectos nao serao de- talhados por nao ser 0 foco deste capitulo. Um aspecto interessante € a discussao a res- peito da prevaléncia e da etiologia de tais proble- mas, Calcula-se que aproximadamente 8% das pessoas necessitam de algum tipo de orientagao ou intervenedo, Outro aspecto importante 6 0 ca- rater esporfdico das DTMs, ou seja, uma grande parcela das pessoas que apresenta algum sintoma durante a vida voltara & “normalidade” sem ne- nhum tipo de tratamento, Esse fato é de funda- mental importancia ao se discutir a validade dos tratamentos irreversiveis. Considlerando-se a etiologia que normalmen- te norteia os procedimentos de tratamento, ha dois perfodos bastante distintos na literatura No primeiro, iniciado com os relatos de Cos- ten, na década de 1930, os fatores oclusais eram_ considerados os cauisadores dos sintomas de DTM. ‘Tal grupo acreditava que a presenga de contatos prematuros ern RC ou durante os movimentos: mandibulares teria a capacidade de alterar a posi- cdo mandibular ¢ condilar, ¢ musculares anormais ¢ dor, A partir desse concei- to, tormaram-se bastante populares os procedi- mentos irreversiveis de corregao oclusal, como desgaste seletivo ou reabilitagao oral, Porém, com o passar do tempo e 0 surgimen- to de novas entidades voltadas especificamente para o estudo das DTMs, passou-se a observar que os pacientes tratados com corregao oclusal irre- versivel voltavam a apresentar os mesmos sinto- mas. Dessa forma, foi inaugurado um novo perfo- do na ciéncia, que considerava a importante participagao de varios outros fatores contribuin- tes na génese ¢ na manutengao das DTMs, como habitos parafuncionais © condigdes sistémicas, psicolégicas ¢ posturais. ‘Tomou-se bastante popular, entao, a aplica- Glo de modalidades terapéuticas nfo invasivas, como a utilizagao das placas oclusais, fisioterapia e medicagées espectficas para analgesia, entre ou- tras, Este tiltimo grupo de pensamento tem se tor- nado bastante fortalecido ultimamente, resultado de conelusdes de pesquisas bem elaboradas, se- guindo metodologias aceit internacionalmente. 0 grande problema na aceitagao de que fato- res ochusais sao os grandes responsaveis pelas DTMs baseia-se em fatos bem demonstrados. Hauma enorme parcela da populagio com interfe- réncias oclusais mas livre de sintomas, bem como pacientes com oclusio “perfeita” e com sintomas de DTM, e hd ainda a significativa recidiva de sin- tomas em pacientes tratados com corre¢ao oclu- sal, Além disso, pesquisas com insergao de inter feréncias experimentais em individuos saudéveis, nao demonstraram qualquer sintoma de dor ou disfungao, Deve ficar claro que alguns parame- tros de funcao mastigatéria, como andlises de ele- tromiografia, trajetéria de movimentacao mandi- bular ¢ forga de mordida, podem alterar-se com, tais interferéncias, porém sao normalmente acha- dos transitérios de resolugdo espontanea, Algumas alteragdes oclusais e/ou esquelé cas aumentam o tisco de o individuo vir a apre- sentar DTM: diferenga entre MIH e RC maior que 4mm, mordida aberta anterior, sobrepasse hoti- zontal maior que 6 a 7 mm, mordida cruzada uni- lateral e cinco ou mais dentes posteriores ausen- tes. Deve ficar claro que esse aumento é relativo, pois o aspecto multifatorial das DTMs, associado: ao fator de resisténcia e capacidade adaptativa in- dividual, permite que grande parte dos individuos com tais caracteristicas oclusais sejam totalmen- te assintomaticos. Ainda, devido a alteracées mor- fofuncionais (como os deslocamentos de disco e as alteraces degencrativas) ¢ neuronais (proces- ‘sos de sensibilizagao central), muitas vezes irre versiveis, a corregao de tais fatores em individuos assintométicos tém se demonstrado ineficaz no controle da dor eda disfungao. importante reiterar que muitas interferén- cias oclusais sto causadas por problemas disfun- LEITURAS SUGERIDAS Amaechi BT, Higham SM, Edgar WML Influence of abrasion incl al manifestation of human dantal erosion, J Oral Rehabil 003;30/4:407-13, ‘Ash MIM J. Philosophy of occlusion: past and present. Dent Cin North Am, 1996,29)2}222 8. ‘Ash MM, Ramfjord SP. 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No en- tanto, nao se deve esquecer que o mecanismo de agao das placas oclusais ainda nao esté totalmen- te elucidado, mas certamente vai muito além da simples obtengao de uma “ochisao ideal", Aspec- tos relacionados A percepgio e & alteragao de ha- bitos decorrentes do uso desse dispositivo intrao- ral, bem como aspectos cognitivos, tém sido considerados fundamentais no julgamento de sua eficdcia Considerando todos esses fatores, os procedi- mentos irreversiveis nao devem fazer parte da te- rapia de grande parte das DTMs. Esse objetivo de “curar” o paciente, como postulado no passado, j4 nao é aceito atualmente, O estudo dos mecanis- mos de transmissio das dores orofaciais e de sew controle é atualmente a maior contribuigao cient! fica nesse campo e parece guiar os procedimentos, terapéuticos em um futuro nao muito distante. Dessa forma, ajuste oclusal e reabilitacao oral continuam tendo uma importancia fundamental quando aplicados as patologias diretamente oclu- sais. J4 para um controle adequado das DTMs, é necesséria uma associagao de procedimentos, normalmente reversiveis, baseados em evidéncias cientificas concretas ¢ guiados por estudos con- trolados e revisdes sistematicas. ‘Aw TC, Lepe X, Johnson GH, Mane . Characteristics of oncarious cervical lesions: a clnial investigation. J Am Dent Assoc. 7002;133(8 725-33 Bartlett DW, Evans DE Anggiansah A, Smith BG. A study af the association botweon gasto-aesophageal reflux and palatal dental erosion, Br Dent J, 1996, 181/4, 125-21 Bock JD. Mathods of assossing risk for periodontitis and dovoloping multifactorial models. J Periodontol, 1994.65 Supp) 488-78 Boyton H. Optimal occlusion, Dent Clin North Am. 1969,13(3) 57-54 Borgstrbm J, Probor H. Tabacco uso as a risk factor. J Poriogontol, 1984,8515 Suppl 45-50,72 LUIZ FERNANDO Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced cervical lo- sions. J Prosthet Dent. 1992:67(5:718-22. Burgett F. 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