MeCRDAL. MENNAR S.A.S. Pog. 1404 Nit. 817005385-7 Régimen Comin tpvocycevansickaw CARRERA # 10N73 Te: 6292280 - 8232279 POPAYAN (CAUCA) Email: mennorsas@holmallcom Agente de Retenen a Reg, Simpticado Pereraauene Factura de Venta No. FAM 1856 Sotor(a): ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA - AIC C.cINiv817001773.3 Fecha Vene.: 26/08/2019 Direceiin: CLT 4 68 Teléfono: 8380200 Piezo: Crddto 30 das Benefciari: FANNY GUARARITA SALAZAR, C.C.Nit 48654865 860 Decerpcten Inne feevene VA Uns. Cant Vrlit——Tam MOzo1S PARAL TENA SUP & FAMILIA ° some 18 UND ase esses Taal ante do VA 657.963, au Total VA: 125.017 ti) are ut Valor cOPAGO ° Con Tot esr.9e3 ‘Resolucidn OIAN No. 1302801727378 Fecha: 07/2019 del No, FAM 1 al FAM 10000 "No SE RECIE DEVOLUCIONES DE MEDICAMENTOS CADENA DE FRIO-OESPUES DE DE T2 HORAS RECIDO EL PRODUCTONOSE ACEPTAN RECLAMOS Total Documento: 783.000 Aceptada co, EEmitido por co.Mf MONA... MENNAR S.A.S, Pig. 160 Nit. 817005385-7, Regimen Comun wweateyiotimiwkane CARRERA G # 10N-73 Tel: 6232260 - 8232279 POPAYAN (CAUCA) Email: mennarsas@hotmai.com ‘Agere de Retenesn al Reg, Simplfeado Peau reais Factura de Venta No, FAM 1856 ‘Senor(a): ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA- AIC ©.C/Nit817001773-3. Fecha Vene.: 26/00/2019 Direccién: CLT 4 66 Teleiono: 6380200 Piezo: Crédito 30 das Boneficioro: FANNY GUANARITA SALAZAR C.C.Nit 48854969 tage Desetpeisn ovina Fecvene WA Uns Came WrUnt——Teta Ron azo's PARAL TENA SUP LFAMILA ° series) 38 UND sess snes ‘ecinacon ce Tartan aA Total antes de WA 657.983 i seeps ae Total VA: 125.017 ice Valor COPAGO: 0 Ceo Tonl sr 863 Total Document: 783.000 Resoluién DIAN No, 1828017273780 Feche: 11772019 del No. FAM + at FAM 10000 NO SE RECIBE DEVOLUCIONES DE NEDICAMENTOS CADENA DE FRI - DESPUES OF OF 72 HORAS RECIBIDO EL PRODUCTO NO SE ACEPTAN RECLAMOS Acopiada: co, Emitido por. ce,PACMAN. MENNAR S.A.S, Pig. 1401 TD us Nit. 817005385-7 Régimen Comin SeuityGtceiciine CARRERA G # 10N-73 Tel: 8232260 - 8232279 POPAYAN (CAUCA] Enail: mennarsas@hotmal com Agente de Retencion al Reg. Seplicado rad areas Factura de Venta No. FAM 1856 Sofora): ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA - AIC C.c.Nit817001773.3 Fecha Venc.: 25/08/2018 Diteccién: CLL 1 4 65 Teléfono: 8380200 Piazo: —_Créito 30 atas Beneficiaro: FANNY GUARARITA SALAZAR C.C.Nit: 48654963, cogs Deserta ina Fenvere NVA Unc. Cont runt Toa tam YMo2019 PARAL TENA UP L FAM ° sorvver) UND 80 ss ssa “Dasiniactn be Tatas do Wa Toil antes de IVA: 657.983 fat ed ne Total IVA: 125.017 7 fee. ° Valor COPAGO: 0 cose Tost 7880 Total Documento: 783.000 Resolucign DIAN No. 13028017273780 Fecha: 1/07/2010 delNo.FAM 1 al FAM 10000 {HO SE RECIRE DEVOLUCIONES DE MEDICAMENTOS CADENA DE FRIO DESPUES DE DE 72 WORAS RECIIDO EL PROGUCTONO SE ACEPTAN RECLAMOS Acoptade: co, Emitido por. co,ss2crcIOn Nolen OH CAICA ACEP fs Cine erste Cnc ecm eee . smocsoonse [ease] YALIDACION Y DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS NO PBS MIPRES NUMERO: [CCR HICSS —] PRESCRIPCION MIPRES NUMERO: (—70I90521179072706707 econ: [ae HORA: 1OSTART [ec vatoncion | ——aaasioae [ama ntae RBTURTORENG PROHRASS ] [rom wormicncon 25/05 [sino mrscxreon——— KETO. {LINFORMACION DEL PRESTADOR QYIEN SUMINISTRARA Et SERVICIO NOMBRE PESTADOR OTE =e ——aneceion FONG Toni — ore = ETT ET BING NIT PoPavan | —Cret 2, DATOS DEL PACIENTE SUA SRADAR FANN e aeeEsses | ~sorana Cauca 7 S0BsIDIADO 3. SERVICIOS VALIDADOS PRESCRITOS EN MIPRES A. SERVICIOS COMPLEMENTARIOS wee] DESCRIPTION ‘RESENTACION [CANTIOAD. ‘BURACION zo 7[ 3 meses [aiaeo en a THOneRODERCTATS] awa — [oes ma ena] [s, RESULTADO VALIDACION DE LA PRESORIPCION MIPRES: JVALIDADA ~~ [causa no vauioacion 5. ADIUNTAR A ESTA VALIDACION AL RECLAMAR EL SERVICIO: 1 JORDEN ONIGINAL PRESCRIFCON DE MLPRES to, j20190521778012 106707 2 [sOsseRvAGION, Jo 7. INFORMACION DE QUIEN VALIDA fnowenes y APELaDOS THO TAT SAUATAR see a |CARGO- PROFESIONAL OF LASALUD PADRES AC EFS DIS. S.MIGENOIR DE ESTA PRESCRIPCION: [RIBS ——] aren oen CRT) | 9. RECIBIEL SERVIOIU: ( PACIENTE © REPRESENTANTE:) omanes yaneuioos; CELULAR jg SOCKCION NDIGENA DEL caUCA a a Nir arrow rea ATENIOM At comNERO bs JUL 283 Receive, LS =. bh ~ 290 Pere! .Fea gre Spear Anant) zowrasa) tears PLAN DE MANEJO hes. erp govsoser neo 7i0ere7 (DATOS DEL PRESTADOR 7 grape ce ierneacn opie Ps tinds de See Slut ° Basie Senta EGS a SNe Diesen, eaten: EEA bsrane Sa DATOS DEL PACIENTE erage tetacon [ae apa Repunge tect ge; homo Segura Waraew wupere Hora Cini e pasieg Pa ae Re bie i ‘sete ERAN sca, sag SELLERS omozan0 ‘SERVICIOS COMPLEMENTARIOS a [a ‘mi Fewacue | Gnceyamee | eautea sa Pana ease fp cr sweseesy a Yea PROFESIONAL TRATANTE osupesig de eacac Nore: Bes EBiivtemeraances cuca /’ 7) IReseroPresarat ny PIPES bse Eee Lit Faeaee foe eres Ah ce. eee soar Za tr eo STADE Savana pcp rae Reva hed TOA Mme er Edwin H. Gereés MEDICO tay PIT IEZD Bene aia IwolGEWADELCAUCA nr maar roan, 3 ey Sreicion ee WLAG = ; aEC100 PRES nPASUPC. tence ini 9182821 3801EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO 2 £.S.£ - SOTARA DIRECCION : CALLE PRINCIPAL - PAISPAMBS NIT: $00186471-8 60160 ips : 197600002303 HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNE Fecha impresion: martes, 21 de mayo de 2010 1126:92 am FECHA ATENCION DE CONSULTA mares, 2/maya/2018.T0:1812 am | FEGHA CIERRE DE CONSULTAmanse DIIM@/ODOIOTTO36aT amr DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nro, Historia elnica: 40054963 Nombres y Apelidos: FANNY GUANARITA SALAZAR eontinicscion: C6 48854969 Foci Nacimiente: OV/octubre/1865 Eded:S3 Afios Soxo: Femenino Escolaridad. locupacisn: Telétono: Direceign: + Barrio: Municipio: SOTARA (PAISPAMBA) Departamento: CAUCA Gru. Poblacionat: Tipo Usuario: Subsidiads Tipe Afilado: Boneficiaio Tipo Contrato: CAPITACION —_Contrato: SERVICIOS D= SALUD AIC RS_SOT,| Entidad del Paciente: EPSI03 ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCEEntidad que cubre l servicio: ASOCIACION INDIGENA DEL CAUGA AIC Responsable: ‘Acompafante: ANAMINESTS } SINTOMATICO RESPIRATORIO: Si] _wolZ] MOTIVO DE CONSULTA: PARA LOS PARALES ENFERMEDAD ACTUAL: BACIENTE.DE_53 AROS TRAIDA PARA VALORAGION MEDICA. PARA DILIGENCIAR ORDEN PARA USO DE PARAL DESECHABLE, EN CONTEXTO DE 'SITUACION DE DISCAPACIDAD PACIENTE CON ANTECDENTE DE MIELOPATIA CERVICAL COMPRESIVA, ACTUALMENTE CON POSTRADA EN CAMA, ASOCIADOA BISQNTINENCIA OF ESFINTERES ( VESICAL Y ANAL): EN CUIDADOS GENERALES POR FAMILIARES EN SU DOMIGILIO. Nece rege: USO DE PANAL DESECHABLE 3 VECES DIA COMO MANEJO INTEGRAL DE PERSONA EN SITUACION DE OISCAPACIONS EPRI ae yr CON PREGABALINA Y CON MANEJO EXPERIMENTAL POR INMUNOLOGO ( PARTICULAR): CON IDX RARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL : evouucion (antecevenres Patolégicog Padacimiontas AGUDA : PARAPLEJIA FLACIDA, a los 52 ANOS afos, une conto! el 2407/2018 Padecimiontos CRONICA, - MIELOPATIAEN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE , a 108 63 ANOS ais, ullmo contol el 2105/2019 10:38:03 eum OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS, ales S2ANOS afos,ulima contol el 20082018 OBL Io gee Habitos ALCOHOL No consume ‘TABAGO No consume TOXICOS No apiica 7 ' No ealiza Actividad! fsica Obstotricos estas Previas 6 . Partos G. Abortos 1. Vapinles 5 Nacicos Vivos §, Nacifos Vives que aun viven §. anledecontes de Gemelares NO, Fecha de! Embarazo anterior 08/09/1991 , No esta en embaraze Alérgicos Interrogado y Negado No Patotégicos : Guupo Sanguineo: B Factor RH: POSITIVO , Aeueducte Si, Alcsntailado Si, Aseo Si, Enorgla Si, Respecto a su hgiene personet Beto diatio St. Gario de topa a ciavo Si, cepilado denial Si 2 veces al dia, tipo de vvienda: CASA.O OEPTO., Ie vviend es: FAMILIAR lace 7ReES CLAESITACIONES Ef gas habiteciones viven UNA © DOS PERSONAS la vvienda esta constuids en ARENA, consume por da 3 comidas yt colcones, Loney Cerivados 317, Legumbtes 417, Verduras y hertaizas 47, alimentos poteicas 3/7. Azucafes 4/7. Fiutas 3/7, Grasesy Aectce 41m" ene catuaes O fexpansoies: No, ha teri intentes de sucidia: No Ocupacionales Levanta cargas pes ades? NO {LAsume postures inacecuades? S! (Qhservaciones: PACIENTE EN SITUACION DE DISCAPACIOAD SECUNDARIA A MIELOPATIA COMPRESIVA CERVICAL, CON PARAPARESIA DE EXTREMIDABES. HISTORIA CLINICA BYGITAL > HISTORIA CLINIGA DE CONSULTA EXTERNE Pagina 1012 HISTOR CLINICA OB:FANNY GUANARITA SALAZAR "0, 49054969 INPRESA POR:WILLIAM HERNAN NAVARRO 2405/2019 1112832 am,gbe han ordefiado dxieno? NO {Trabojs en mings de extranien do metsles? NO ~stabajaerpuesta 8 ros? NO Trabals expuesto a temperatura extremas? NO {Esta vxpvestob vapores, hum o sustancias qulmicas? NO |[REVISION POR sistemas (sicnos vitaLes DATOS ANTROPOMETRIGOS Frecuencia Repiratoria Temp, —_Presion Aerial: Peso: Talla: 4M.C. SuperficioC. Saturagion { Frecuoncio Carine: BE Lativos porMinulo 48 Respiacionpor Minuto 95 6% 120/60 mmHg $1 Kg 180Gm 2267 148 Kor/ tts? % Observaciones! (_EXAMEN Fisico ESTADO. NUTRICIONAL: Estado Noval, ASPECTO_GENERAL: PACIENTE CON INCAPACIDAD PARA LA BIPEDESTACION, POR PARAPARESIA ESPASTICA, CABEZA: Eslado Normal, (OS: Estado Normal; BOCA Estado Normal, ORL: Estado Notmal, CUELLO: Eslade Nema YORES estado Noma, CARDIO. RESPIRATORIO: Estado Norwra, ABDOMEN’ Estado Norma, GENITO. URINARIO: INCONTINENCIA URINAPIA T SEC At oe Je NEUROGENICA USA PANAL OESECHABLE. TACTO, RECTAL: Estado Normal; OSTEOMUSCULAR: Estado Normal, EXTREMIOADES: HIPOSOua DE MIEMEROS INFERIORES, MAS ESPASTICIDAD ¥ POSICION DE SEMIFLEXION DE RODILLAS, PERMANEGE EN LECHO EN ESIAPOSICION ESFERAMENTAL: Estado Normal, NEUROLOGICO. ALERTA, UBICADAEN TIEMPO LUGAR Y PERSONA NIVEL SENSITIVO A DERMATOMA DE T 10/1 1L97?, IMPOSIBILIDAD PARALA MARCHA, VEJIGANEUROGENICA, PIEL: Esiado Normal; MAMAS: Estado Normal [anétisis ¥ o1aGNosTiCOs ANALISIS PACIENTE DE 53 ANOS EN CONTEXTO DE SITUACION DE DISCAPACIDAD, : POR IGLOPATIA CERVICAL COMPRESIVA, ACTUALMENTE CON POSTRADA EN CAMA, ASOCIADO A INCONTINENCIA DE ESFINTERES { VESICAL YANAL), EN CUIDADOS GENERALES POR FAMILIARES EN SU DOMICILIO, REQUIERE USO DE PANAL DESECHABLE 3 VECES DIA COMO MANE TO INTEGRAL DE PERSONA EN SITUACION DE DISGAPACIDAD. EEN MANEJO DE DOLOR CON PREGADALINAY CON MANEO EXPERIMENTAL POR INMUNOLOGO { PARTICULAR), CON IDX DE PARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL SE DILIGENCIA FORMATO MIPRES NO PES PARA USO OE PANALES DESECHABLES TENA SLIP TALLA L. CAMBIO 9 VECES AL DIAPOR 3 MESES. #770 otigo dese: 20190521478012100707 eee . DIAGNOSTICO PRINCIPAL: C892 MIELOPATIA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE. ‘TIPO DE DIAGNOSTICO: CONFIRMADO REPETIDO FINALIOAD: NO APLICA CAUSA EXTERNA: ENFERMEOAD GENER/ PLAN DE TRATAMIENTO, CUIDADOS Y RECOMENDACIONES PLAN DE TRATAMIENTO Y CUIDADOSPANALES DESECHABLES TENA SLIP TALLAL, CAMBIO 3 VECES AL DIA POR 3 MESES. # 270 RECOMENDACIONES: # Registro: 1061748428 Profesional: EDWIN HERNEY GARGES CAIGEDO : in H. Care a Epigo Ne oon POnTinicy BASHDAD JAVERIANA CAL, WiSTORIA CLINICA DIGITAL HISTORIA GLINIGA DE CONSULTA EXTERNE Pagina 2ot2 HISTORY. LINICA DE:FANNY GUARARITA SALAZAR 10, 48854062. INPRESAPOR.WLLAMHERNANRAVARRO ——_2insra018 $4 2852 4ASOCIAGION INDIGENA DEL CAUCA Resolucion 083 del 15 de Diciembre de 1997 Direccién General de Asuntos Indigenas ~ Ministerio del Interior NIT: 817.001.773-3, martes 06 agosto 2019 &1 Area de Aseguramiento, Seccién de Registro Nacional de Is Asociacién Indigena det Cauca A.1.C-EPSI 03. CERTIFICA A QUIEN PUEDA INTERESAR Que el afiliado FANNY GUAARITA SALAZAR identificado con CC - 48654963, se encuentra en estado AFILIADO (A) a la ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA EPSI- REGIMEN SUBSIDIADO desde el 01/09/2011, con el numero de carnet 891246 Perteneciente al Corregimiento/Resguardo de LA PAZ. del municipio de SOTARA . Actualmente los servicios POS-S los tiene asignados IPS ESE CENTRO 2 SOTARA. Esta constancia NO ES VALIDA para certificar la afiliacién al Sistema General de Seguridad Social en salud, cuando se trate de los independientes contratistas de prestacién de servicios porque estos deben cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud el porcentaje obligatorio para salud sobre una base de la cotizacién maxima de un 40% del valor mensualizado del contrato. (Ley 1122 de 2007, Art. 18). Igualmente, e! Decreto 806 de 1998, Art. 480. expresa que ninguna persona podra estar afiliada simultaneamente en el Régimen Contributivo y subsidiado, ni estar afiliado(a) en mas de una Entidad Promotora de Salud, ostentando simultaneamente alguna de las siguientes calidades: Cotizante ylo Cotizante. La presente se expide a solicitud del interesado por ocho (8) dias a partir de la fecha de su expedicin y es valida dnicamente para comprobacién de derechos de la red prestadora, de la poblacién Contratada. No es valido para aclarar Gestor de Afiliacion y Registro Nacional. Area de Aseguramiento ‘Serial BDUA:87088409 CERT_AFILIACION AFILIAGION Y REGISTRO Popayan, Cauca ~ Calle t No, 4 ~ 66. Teléfonos (082) 8380200 Esxtensiones: Reg Cauca 120 Regist Nacional 126 ~INF. 131 ~ Telefax Ext. 103,DISTRIBUIDORA DE MEDICAMENTOS MENNARS.A.S NIT 817005385-7 FORMATO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS- NOMBRES V APELLIDOS DEL USUARIO: Unoy Goarad 4 kero wentiricacion:_ YBSSY 6 3. FECHA (DD/MM/aaaa): OG- O B- ZIG, [ céni60 NOMBRE DEL MEDICAMENTO LOTE ‘CANTIDAD MQ 2013 | fama lesechuble Ten Ste, | N/a, Igo Tale ¢ RECIBE A SATISFACCION NOMBRES ¥ APELLIDOS: Numero De cepuLa: 1O(3623) PARENTESCO: Dobr ng TeLérono: 213 306419 0 omeccion: (10 1S 33-13 B/Uolencia prmma: Measbac Mnertt pispensavo por: <=> NW. SQ