FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN PALIATIF

Lampiran 1 Pengkajian Keperawatan Paliatif 

Nama Mahasiswa/NIM:
1. Ariyanto Telaumbanua ( 00000008496 
!. Arya "a#utra "u$iarto ( 000000098%& 
&. 'ella hyntia *a+,a ( 00000008401 
4. Mentilina -area ( 00000001!6 
. Nore atuny ( 0000001!146 
6. "o#ia 2ewi 3artia ( 0000000444% 
%. 5esi 3ristina ( 00000001!!& 
8. 5uni hristy ( 00000000686 
9. 2st

Inisial 7asien:
Tan$$al lahir/sia #asien:
uan$ awat:
umah "ait :
Tan$$al 7en$a,ian:

Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-!

 Nyeri :

Ketika mengkaji pasien sangat penting untuk mendengarkan pasien, memperhatikan pada bahaa
yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri akan membantu diagnosanya. Tipe nyeri dapat
ditentukan dari obat apa yang harus digunakan. Perhatikan detail penting selama pengkajian.

Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini.

Right Left Right Left Left Right Right Left

Use the pain scale below to complete the rest of this form Pain Scale
Pain Rating Scale © osby
!o *urt *urts *urts *urts *urts *urts
!o Pain Little +it Little ore ,#en ore "hole Lot "orst "orst Possible Pain
!one ild oderate Se#ere

$ % & ' ( )$
 KEY
Pattern- nset, duration, persistent, intermittent
/escription- +urning, shooting, pins and needles, hea#y, aching, throbbing, tender, sharp
etc. Type- !europathic, somatic, #isceral or bone

Location 0lokasi1-
 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

Se#erity 0Tingkat keparahan1 0$3)$1-

 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

Pattern 0pola1- 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

/escription 0deskripsi1-
 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

"hat makes it 4orse 0apa yang membuat semakin memburuk1-

 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

"hat makes it better 0apa yang membuat semakin baik1-

 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

"here does the pain go to 0!yeri mempengaruhi apa5

0radiation1-2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 Type-

222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

Significance of Pain 0ho4 does it affect the patient in terms of acti#ities of daily li#ing and 6uality of life
etc51+agaimana nyeri mempengaruhi pasien dalam melakukan akti#itas sehari3hari dan kualitas hidup

 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 

bat yangdigunakan dan dosisnya

!ama b at /osis Route 7ungsi

Domain " Kondisi Sosial dan Pekerjaan
 2uun$an eluar$a
"ia#a yan$ tin$$al bersama an+a A+aah ana/oran$ lain yan$ masih ter$antun$ #a+a
an+a A+aah #iiran lain men$enai hubun$an +alam eluar$a
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 2uun$an emosional +an sosial
A#aah an+a memilii +uun$an +ari #iha lain 3eluar$a besar< teman< tetan$$a A#aah an+a
memerluan +uun$an +ari #iha lain

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 3on+isi #ratial
A#aah a+a esulitan +alam ber$era< melauan #eer,aan
A#aah a+a #iiran lain men$enai sia#a yan$ merawat untu hari e+e#an< =nansial

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 -ara#an #asien
A#a hara#an an+a men$enai tu,uan #erawatan
Tem#at untu #erawatan umah sait< rumah< atau tem#at lain

 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Domain # Kondisi Psikologis

 3on+isi #iiran +an suasana hati (moo+ A#aah +alam bulan terahir an+a merasaan:Merasa #utus asa atau
merasa ti+a ber+aya ehilan$an minat A#aah an+a merasa +e#resi A#aah an+a merasa te$an$ atau
emas A#aah an+a #ernah men$alami seran$an #ani
A#aah a+a hal s#esi= yan$ an+a hara#an
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 7enyesuaian terha+a# sait
A#a #emahaman an+a terha+a# sait saat ini *ali +en$an hati>hati es#etasi #asien
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 "umber ? sumber +an hal yan$ men$uatan
A#aah sumber +uun$an an+a Misalnya: oran$>oran$< hobi< iman +an e#erayaan
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 Total 7ain (nyeri multi+imensi yan$ ti+a terontrol
A+aah masalah #siolo$is< sosial< s#iritual yan$ +ialami yan$ berontribusi terha+a# $e,ala yan$ +ialami
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 "ait sebelumnya (+a#at +ia,i lan$sun$ atau #a+a eluar$a: A+aah risio stress #siolo$ial +an
riwayat masalah esehatan mental
  
  
  
  

Domain $ Kondisi Spirit%al (g%nakan format &'PE!

& (So%res of hope)s%m*er dari harapan!
A#a yan$ memberi an+a hara#an (atau euatan< nyaman< +an +amai #a+a saat sait
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
' ('rganised religion)'rganisasi agama!
A#aah an+a ba$ian +ari or$anisasi a$ama atau e#erayaan 2alam hal a#a +an ba$aimana hal
tersebut men+uun$ an+a
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
P (Personal spirit%alit+ , praties)tindakan spirit%alitas pri*adi!
'a$ian a#a +alam e#erayaan s#iritual an+a yan$ #ain$ bermana seara #riba+i
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
E (Eet on medial are and end of life iss%es) efek dari perawatan dan is% akhir kehid%pan!
2ari hal yan$ an+a sebutan ta+i< a#a yan$ an+a hara#an +ari ami seba$ai tim esehatan untu
memasilitasi ebutuhan an+a +alam bebera#a hari e +e#an ini 'ahan min$$u atau bulan e +e#an
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

Siregar (".1/! men+atakan $ karakteristik spirit%al

- &%*%ngan dengan diri sendiri
A#a mana +an arti hi+u# an+a atau a#a yan$ an+a #ahami tentan$ tu,uan hi+u# 'a$aimana an+a
menya+ari bahwa mana +an tu,uan hi+u# an+a saat ini ber+asaran a#a yan$ telah an+a er,aan
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
- &%*%ngan dengan orang lain ata% sesama
'a$aimana hubun$an an+a selama ini +en$an oran$>oran$ seitar
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
- &%*%ngan dengan alam
A#aah an+a menyuai tentan$ alam A#aah ini membuat an+a merasa tenan$ +an +amai +i saat men$alami
masalah
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
- &%*%ngan dengan 0%han
A#aah an+a selama ini men$iuti aara ea$amaan atau berum#ul +en$an eluar$a atau teman +eat yan$
membantu an+a +alam +uun$an ea$amaan
 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;
Lampiran # Pet%nj%k Pengisian Format Pengkajian Keperawatan Paliatif (odi2kasi dari 3ational 4linial
Programme for Palliati5e 4are6 ".1$!
 Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik
*unaan orm @"A"< silahan +itambahan +ata
+ibawah
ini ,ia +i#erluan +an munul +alam masalah +i
@"A".
 Nyeri : termasu +alam "omati< iseral<
neuro#ati
Ambil riwayat nyeri seara s#esi=: 7B"T
Tera#i: tulisan tera#i a#a yan$ +i+a#atan
#asien (Cbat< airan inus< tin+aan o#erasi
 3elelahan : 3elelahan ti+a seimban$
+en$an atiitas
(+esri#sian saat atiitas a#a< +an ti+a
beruran$
+en$an istirahat
 7erna#asan : a+aah "esa na#as< batu< a+aah
s#utum atau seresi lain
 7enernaan: a+aah anoresia< mual< muntah<
onsti#asi
 Tin$at 3esa+aran: insomnia< ebin$un$an<
+elirium< eemasan< +e#resi
 2ata ain: balane airan< e+ema< a+anya lua<
+an lain>lain
Domain # Kondisi Psikologis
Tulisan +ata yan$ an+a +a#atan +ari #ertanyaan
+ibawah ini:
 3on+isi #iiran +an suasana hati (moo+
A#aah +alam bulan terahir an+a merasaan:
Merasa #utus asa atau merasa ti+a
ber+ayaehilan$an minat
A#aah an+a merasa +e#resi A#aah an+a
merasa
te$an$ atau emas
A#aah an+a #ernah men$alami seran$an
#ani
A#aah a+a hal s#esi= yan$ an+a hara#an
 7enyesuaian terha+a# sait
A#a #emahaman an+a terha+a# sait saat ini
*ali +en$an hati>hati es#etasi #asien
 "umber ? sumber +an hal yan$
men$uatan A#aah sumber +uun$an
an+a Misalnya: oran$>oran$< hobi< iman
+an e#erayaan
 Total 7ain (nyeri multi+imensi yan$ ti+a
terontrol. A+aah masalah #siolo$is< soial<
s#iritual yan$ +ialami yan$ berontribusi
terha+a#
$e,ala yan$ +ialami
 "ait sebelumnya (+a#at +ia,i lan$sun$ atau
#a+a
eluar$a: A+aah risio stress #siolo$ial +an
riwayat masalah esehatan mental
2omain ! 3on+isi "osial +an 7eer,aan
Tulisan +ata yan$ an+a +a#atan +ari #ertanyaan
+ibawah ini:
2uun$an eluar$a

"ia#a yan$ tin$$al bersama an+a A+aah
ana4/oran$ lain yan$ masih ter$antun$ #a+a an+a:
A+aah #iiran lain men$enai hubun$an +alam
eluar$a 
 2uun$an emosional +an sosial
A#aah an+a memilii +uun$an +ari #iha lain
3eluar$a besar< teman< tetan$$a A#aah an+a
memerluan +uun$an +ari #iha lain

3on+isi #ratial
A#aah a+a esulitan +alam ber$era< melauan
#eer,aan
A#aah a+a #iiran lain men$enai sia#a yan$
merawat untu hari e+e#an< =nansial
-ara#an #asien

A#a hara#an an+a men$enai tu,uan
#erawatan Tem#at untu #erawatan umah
sait< rumah< atau tem#at lain *ali alasannya.
A#aah hara#an #asien sesuai +en$an eluar$a
'a$aimana men$atasinya
2omain 4 3on+isi "#iritual (Dormat -C7@
- (Sources of hope /sumber +ari hara#an
A#a yan$ memberi an+a hara#an (atau euatan<
nyaman< +an +amai #a+a saat sait
C (Organised religion /Cr$anisasi a$ama
A#aah an+a ba$ian +ari or$anisasi a$ama atau
e#erayaan 2alam hal a#a +an ba$aimana hal
tersebut men+uun$ an+a
7 (Personal spirituality &
practices/tin+a4an s#iritualitas #riba+i
'a$ian a#a +alam e#erayaan s#iritual an+a yan$
#alin$ bermana seara #riba+i Missal: ber+oa<
men+en$aran musi< me+itasi< bererita +en$an
oran$ lain< +ll
@ (Eect on medical care and end of life issues/ e.e4
+ari #erawatan +an isu ahir ehi+u#an
2ari hal yan$ an+a sebutan ta+i< a#a yan$ an+a
hara#an +ari ami seba$ai tim esehatan untu
memasilitasi ebutuhan an+a +alam bebera#a hari e
+e#an ini 'ahan min$$u atau bulan e +e#an
 Analisa data

Data Fok%s (DS6 D'! Etiologi (related fators lihat asalah Keperawatan
3anda dan ses%aikan dengan kas%s pasien!
Lampiran " Format ESAS- (Mo+i=asi +ari @+monton "ym#tom Assessment "ystem>eise+ ersion< !

010 I. "ilahan lin$ari nomor yan$ #alin$ men,elasan on+isi an+a searan$:

Ti+a a +a n yeri ( #ain 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 san$at n yeri

Ti+a  elelahan/uran$nya e ner$i 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 san$at l elah
(tire+ness
Ti+a m erasa m en$antu 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 "an$at m en$antu
(+rowsiness
Ti+a M ual ( Nausea 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 "an$at m ual
Ti+a a+a #enurunan nasu maan 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 7enurunan nasu maan
berat
(a##etite
Ti+a s esa na#as ( short o 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 "an$at sesa n a#as
breath
Ti+a + e#resi/merasa s e+ih 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 "an$at + e#resi
(+e#ression/eelin$ sa+
Ti+a  emas ( anEiety/eelin$ 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 "an$at  emas
nerous
3on+isi  esehatan s eara 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 3on+isi  esehatan b uru
eseluruhan yan$ terbai (wellbein$:
how you eel oerall
Ti+a a +a m asalah l ain: ; ;;;;; 0 1 ! & 4  6 % 8 9 10 3on+isi b uru
tulis a #a m asalahnya< m isal ;;;;;;;;;;;; ( tulis a #a
onsti#asi masalahnya
Nama # asien: 2iisi o leh ( checklist   salah satu
Tan$$al/#uul: F G 7 asien
F G 3eluar$a
F G Tena$a esehatan #roesional
F G #asien/eluar$a +en$an +ibantu yan$ merawat/#erawat (
caregiver assisted 

II. "ilahan tan+ai +alam $ambar ini ba$ian mana yan$ an+a rasaan nyeri:
Kesehatan emosional: Bagaimana ketertarikan pasien akan interaksi sosial atau terhadap minat?
Bagaimana perasaan pasien terhadap penyakitnya?
Keintiman ses!al "an e#!asan: Apakah klien merasa memiliki kesempatan
untuk mengekspresikan kasih sayang baik secara fisik maupun emosional?
An$iet% an" Fea&: Apakah klien terlihat gelisah atau takut? Bisa di sebabkan oleh: tidak mampu
mengontrol nyeri, isu spiritual, kehilangan control fisik.
De#&esi: Apakah klien merasa depresi? Putus asa atau tidak berdaya?
Dist&ess at en" o' li'e: Apakah klien menderita karena: tdk mampu mengontrol delirium, kesulitan
nafas yg berat
Antisi#asi "!a(ita) Kese"ihan: Apakah klien dan keluarga merasa berduka karena kehilangan atau kerugian
akibat penyakit, misalnya: keintiman dan uang.
Attit!"es o' Death an" "%in*: Apakah klien memiliki permintaan terhadap perkembangan
 penyakitnya? Apakah ada petunjuk perawatan ke depannya?

Ke&an*a #ii& mo"i'iasi "a&i Teo&i Pea(e'!l En" O' Li'e +Men!&!t R!lan" "an Moo&e,
- N%e&i- engkaji nyeri dengan menanyakan bagian mana nyeri yang dirasakan? !eperti apa nyeri
yang di rasakan dan durasinya? Apa yang dilakukan jika mengalami nyeri?
. Ken%amanan- "ara menangani masalah yang dialami? #apakah dengan mengatur posisi, istirahat
atau aktifitas, teknik relaksasi, bercerita, menggambar$
. Res#e "an men*ha&*ai ma&ta/at: Bagaimana cara anda menerima%berekspresi ketika mengetahui
kondisi saat ini?
- &edamaian: Bagaimana perasaan anda ketika perawat atau dokter menjelaskan kondisi anda saat ini?
Apakah anda meragukan atau menghargai keputusan yang telah diberitahu?
H!/!n*an "eat "en*an o&an* lain: Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain? Apa yang
dirasakan ketika orang lain memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar?
Alasan memili Teo&i Pea(e'!l En" O' Li'e ini  adalah karena teori memfokuskan pada pasien
kondisi terminal dengan tujuan unuk meningkatkan kualitas hidup dengan pendekatan.
Kesehatan emosional: 'al ini di lakukan karena kesehatan emosional mempengaruhi kondisi klinis
 pasien.
Keintiman ses!al "an e#!asan: Penting untuk menanyakan hal ini, karena kondisi ini juga dapat
mempengaruhi kondisi fisik dan psikologis klien.
An$iet% an" Fea&: Perlu di tanyakan untuk mengurangi tingkat ansietas klien.
De#&esi: 'al ini agar dapat mengetahui kesehatan mental dan dapat membantu klien mengatasi stress
dan depresinya.
Dist&ess at en" o' li'e- &ondisi ini masih berhubungan dengan kondisi fisik klien perlu di tanyakan
agar ketika menjelang kematian klien bisa mengalami peaceful death.
Antisi#asi "!a(ita) Kese"ihan: Bagian ini agar kita dapat mengetahui rasa duka cita klien dan
keluarga serta keluhan yang di rasakan berkaitan dengan kondisi penyakit dan kerugian yang di
alami seperti finansial.
Attit!"es o' Death an" "%in*: isalnya saja klien memiliki permintaan terakhir tentang bagaimana ia
ingin di makamkan seperti aturan, cara dan keinginnya yang menjelang ajal.
 Re'e&ensi-
(i akses pada )*-+-+) pukul ).+ /0B, melalui website: http:%%webcache.googleusercontent.com
%search?
12cache:http:%%www.palliati3ecarebridge.com.au%resources%Assess
ment4ools5Book56inal.pdf https:%%ahsri.uow.edu.au%pcoc
%functionalassessment%inde7.html https:%
%ahsri.uow.edu.au%pcoc%assessment-tools%inde7.html
(iakses pada tanggal )8 6ebruari +) melalui website: http:%%repository.umy.ac.id
%bitstream%handle%)9*8;%)*8%BAB<+00.pdf? se1uence2*=isAllowed2y
"oyle, >. = 6errel, B #+)+$. 7ford 4e7tbooks : Palliati3e >ursing. rd @dition. 7ford ni3ersity Press.
td
&@P@>&@! #++8$. Kebijakan Perawatan Paliatif . &epmenkes C0. >o )
4omey, A. = Alligood, .C. #++*$.  Nursing Theorists and Their Work . *ed. issouri: osby @lse3ier.
 >ingsih, >.!. #+))$. Pengalaman Perawat Dalam Memberikan Perawatan Paliatif Pada Anak Dengan
 Kanker Di Wilayah akarta: Dakarta.