mt” LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM) UNIVERSITAS MEGAREZKY SK. Menristekdikti RI, No.1194/KPT/1/2018 Terakreditasi BAN PT pan ag Riya ep UT 201 40 Fn Bil perineal lose a FORMULIR PENDAFTARAN KKN TEMATIK ANGKATAN VIIL UNIVERSITAS MEGAREZKY TAHUN AKADEMIK 2020/2021 DATA DIRI 1, Nama Lengkap Darmawati 2. NIM 183145453008 3. Program Studi :DIIL Teknologi Laboratrium Medis 4, Total SKS / PK 114/329 5, TempatTanggal Lahir :Rante angin 1 januari 1998 6. Alamat Domisili Antang, 7. Jenis Kelamin Perempuan 8. Telepon/ HP 082296067014 9. Kondisi Kesehatan sehat a Saktyang pernah alder tidaada (Harap melampirakan Surat Keterangan dari Dokter) 1, Homi / tidak hal (coret yang idk perl) ‘Apatite dalam konds ham harap melampirakon surat rekomendasV/permyataan bermaterai dori suami/keluarga untuk mengikt KEN, A. DATA ORANG TUA 1. Ayah a, Nama Sapruddin (Alm) b. Pekerjaan - ¢. Telepon/ HP 2 Ibu Nama ‘Murni (Almh) Pekerjaan - Telepon/ HP : 3. Alamat Orang Tua Rante angin kec. Towuti Kab, Luwu-timur B. DATA ORANG YANG SEGERA DAPAT DIHUBUNGI 1. Nama + Asruddin 2. Alamat ‘Rante angin 3. Telepon/HP 081332389472 4, Hubungan Mahasiswa :Paman Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benamya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada Kesalahan data dalam formulir ini menjadi tangung jawab pribadi, Makassar, 2 Juli 2021 Mahasiswa/Peserta KKN Le (Darmawati ) ‘NIM : 183145453008 Dipindai dengan CamScannerELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LPPM) q UNIVERSITAS MEGAREZKY SK. Menrstealikti RI, No.LI94/KPT//2018 Terakreditasi BAN PT LEMBAGA PI Fagen cys Sie) a a Verifikasi Traskip Nilai dan Administrasi Pembayaran No. Urata ‘Tanggal ‘TTD & Stempel | Oleh Prodi 1, Lulus minimal 110 sks ($1) 2. Lulus Minimal 100 sks (D3) 3. IPK Min 2,00 (Skala 4) Telah melunasi administrasi ceuangan Catatan 1. Veefkasi nil oleh Ketua Program studi mas oleh Bendahara / Mengupload Asi bukt pembayaran ebas Administrasi pembayaran di Veriikas Formulirdiupload ke link yang telshdibagikan Pos Foto 34 latarbiru& beralmamater sebanyak 1 Lembar (aitempel diformull) Mengupload KRS semester Vill sebanyak 1 Lebar indai dengan CamScanner