‘Anexa nr. 2 1a Decizia directorului general A.N.P. nr. CHESTIONAR COVID-19 Nume gi prenume Data naste: ‘Act de identitate CNP. Departament/DirecfielGompartimentiBirou : Serie___Nr. 1. Afi avut contact direct cu persoane confirmate pozitiv cu SARS-CoV-2 in ultimele 14 zile? Oba ONu 2. Aji avut contact direct cu persoane care au prezentat simptomatologie? sugestiva pentru COVID-19 in ultimele 14 zile? Oda ONu 3. Afl avut contact direct cu persoane aflate in carantina/izolare in ultimele 14 zile? Oda Onu 4. Aji avut contact direct cu persoane intoarse din strdindtate in ultimele 14 zile? Oba Onu 5. Afi calatorit in strdinatate in ultimele 14 zile? In caz afirmativ, in ce fara si in ce perioada? O da, N Onu 6. Afi fost spitalizat/é in ultimele 14 zile? In caz afirmativ, mentionati unitatea sanitara unde afi fost spitalizat/a? O Da, Onu " Date eu arecorpareona, reucate nconfomtatscuprevedete Legh. 10/2018 Regulantuu (UE). 67072016 * Fetus, tune, dure de cap, dureri muscular dueling, covzk (secre narale spoaseimucoose,cbstucfe nazald,sgpnee (cieut in respira), sbtenle (odorenia fice), anorexic (ipsa pol de mancae) gilur,varstr atee,enosrie (eraerea paralaotais a miocu), agevzi piorerae parpadtaala a gusta) CONFORM CU. enienwsue Romania, Bucuresti, Sector 2, St. Mara Ghieulosea Nr. 47 Peo, wel: wena a. 00007. Afi avut una sau mai multe dintre urmatoarele simptome in ul ‘Simptome Da | Nu Febra Tuse Dureri de cap Dureri musculare Dureriin gat | Coriza (secrefii nazale apoase/mucoase) + obstructie nazala | Dispnee (dificultafi tn respiratiey - Astenie (oboseala fizica) ‘Anore) Grefuri | Varsaturi ie (pierdorea parfialaitotala a mirosulul) Ageuzie (pierderea parfiala/totala a gustului) 8. Afi fost confirmat/a pozitiv cu infectie cu SARS-CoV-2? in caz afirmativ, la ce data? O da, One 9. Perloada de izolare/carantina dispusa ca urmare a evenimentului epider (daca este cazul): 10. Afi fost vaccinat/a impotriva COVID-19? Daci da, care a fost data efectuai vaccinului? (doza 1 gi doza 2) Oda, oNu 14. Precizati data intoaréerii 1a domiciliu din deplasarea efectuat’ ca urmare a concediului de odihna/parasirii de garnizoan’: Ma angajez ca orice modificare a aspectelor declarate mai sus, la oricare din punctele 1-11, 84 0 aduc la cunostinta cabinetului medical, prin depunerea unui noi formular, in prima zi de lucru de la momentul aparitiei respectivelor modific&ri Data completarii Semnatura Romani, Bucutet Sector 2, St. Maria Ghculeasa Nr. 47 op, web: we.anp.aour0