MINISTERUL SANATATH AL REPUBLICI MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA $I FARMACIE NICOLAE TESTEMITANU Catedra de chirurgie Nr. 1 “Nicolae Anestiadi” Gheorghe Rojnoveanu TRAUMATISMELE ABDOMINALE: diagnostic si tactica chirurgicala (sub redactia acad. Gh. Ghidirim) INDRUMARI METODICE Centrul Editorial-Poligrafic Medicind al USMF - 2000Introducere Actualitatea problemei tratamentului traumatismelor ramane indiscutabila. Cresterea frecventei traumatismelor conditionata de dezvoltarea industriilor mecanizarii si transporturilor duce la invalidizarea si decesul celei mai apte de muncd paturi ale omenirii de la 25 la 40 de ani. Dintre traumatismele abdominale domina cele inchise, fiind cele mai severe in evolutia clinica si cele mai dificile in ce priveste diagnosticul /9/. Anume in acest lot de traumatizati se intdlnesc erori de diagnostic, care influenteaza rezultatele tratamentului si pronosticul. Pe parcursul anilor 1993-1998 clinica chirurgie N1 “N. Anestiadi” dispune de o experienfa in tratamentul a 723 de pacienti cu traumatisme abdominale: deschise — 280 (38,7%), inchise — 443 (61,3%). Dintre acestea leziuni ale organelor intraabdominale au fost depistate la 579 (80, 1%) din traumatizati. Trauma izolati a abdomenului s-a observat la 339 (46,9%) de pacienti, cea asociati cu alte leziuni - la 240 (33,2%) de bolnavi. BazAndu-ne pe experienfa clinicii, precum si pe datele din literatura, am avut scopul de a expune principiile de bazi in diagnosticarea si elaborarea tacticii chirurgicale in traumatismele abdominale. Diagnosticul traumatismelor abdominale Termenul “traumatisme abdominale” Presupune ansamblul leziunilor anatomo-clinice si functionale, loco-regionale si sistemice generate prin actiunea unui agent vulnerant asupra structurilor abdomenului. Printre multiplele clasificari ale leziunilor abdominale /9/ considerim ca pentru chirurgi este mai practicd urmatoarea (des. 1): Dintre celelalte traumatisme frecventa traumatismelor abdominale conform datelor literaturii /5,9,20/ si ale clinicii constituie 4-5% . "NICOLAE BIBLIOTECATraumatisme abdominale netrante tnchise deschise KG = Spanet aS lt r 1 izolate | multiple asociate combinate i L 8rd lezarea organelor interne cu lezarea organelor interne lezarea organelor cavitare lezarea organelor parenchimatoase lezarea organelor extraperitoneale lezarea organelor extraperitoneale Des.1. Clasificarea traumatismelor abdominale Traumatismele abdominale izolate se intélnesc doar in circa 15-20% din cazuri. Marea lor majoritate apar in politraumatisme, coexistand cu traumatisme cranio-cerebrale, toracice, pelviene, a aparatului locomotor etc. Frecventa inalti a traumatismelor abdominale asociate este justificata prin originea lor - cauza principala fiind accidentele de circulafie. Pe locul doi se afla traumatismele premeditate prin arme albe si prin arme de foc, urmate de cAderea de la indlfime side cele legate de activitatea in productie. Plagile prin arm& alba sint mai frecvent univiscerale, producdnd de obicei, leziuni grupate topografic in jurul portii de p&trundere. Dar este 0 eroare tactica, dac& se inspecteaz& doar regiunea plagii, deoarece leziunile pot fi si pluriviscerale in functie de directia traectului plagii. Plagile prin arma de foc determini de cele mai dese ori leziuni pluriviscerale, interesind aproape intotdeauna mai multe organe abdominale si din alte sisteme. fn trauma inchisd a abdomenului predomind alterarea organelor parenchimatoase, care in 40% cazuri sint multiple. Pe locul I dupa frecvenfa se afla _splina si ficatul, urmat de rinichi si pancreas. Alterarea organelor cavitare in trauma inchis& constituie doar 20- 30%, predominAnd leziunile intestinului subfire (50-60%). in traumatismele abdominale deschise si in deosebi, in cele prin arma de foc predominé leziunile intestinului subfire, urmat de colon, splina si ficat. Majoritatea accidentatilor se afla intre 20-40 de ani, barbafii constituind 60-80% din numarul total al traumatizatilor. Mortalitatea este direct proportionala cu numarul de organe lezate. Daca pentru un organ lezat mortalitatea este de 6,5%, pentru 2 organe - 13,6%, pentru 3 organe - 24,4%, pentru 4 sau mai multe organe este de 81,8%. Se cere de mentionat faptul, ci diagnosticul in majoritatea cazurilor este dificil. Frecventa erorilor de diagnosticare ajunge la 6,9-23,5% /5,9/. Cele mai mari dificultati diagnostice prezinta bolnavii cu soc, cei cu traume toraco-abdominale si traume abdominale asociate cu leziuni cranio-cerebrale si medulare, insofite de lipsa cunostinfei, in stare de ebrietate. In diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important il detine analiza acuzelor bolnavului, mecanismului traumei, datelor examenului clinic si paraclinic al traumatizatului la spitalizare si in dinamic&. Pe desenul 2 prezentim algoritmul de examinare a bolnavului cu trauma inchis’ a abdomenului in functie de parametrii hemodinamicii. De regula, in traumatismele abdominale (att inchise cit si deschise) depistim sindromul peritonitei in dezvoltare cu urmatoarele simptoame: durere raspanditd mai ales provocata de palpare, diminuarea sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal, contracturii muscular’ si semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii,A. Traumatism abdominal inchis cu hemodinamica instabila Examenul clinic Laparocenteza negativa microscopic pozitiva evident pozitiva Alta surs3 Laparoscopia a hemoragiei Lf LAPAROTOMIA ~! B. Traumatism abdominal inchis cu hemodinamicd stabila Examenul clinic C Examen radiologic al spatiilor subdiafragmale Ultrasonografia hemoperitoneum hemoperitoneum hemoperitoneum pronunfat indoielnic absent {pozitiva jatival neg: [_taparoscopia tabiou clinic suspect; LAPAROTOMIA k | SUPRAVEGHERE Des.2. Algoritme de examinare a bolnavilor cu traumatism abdominal inchis 6 lipsa peristaltismului intestinal si prezenta pneumoperitoneumului. Altadaté predomina sindromul hemoragiei intraabdominale manifestata prin paloarea tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie, prezenta matitatii deplasabile in abdomen. fn sfrgit, unii bolnavi prezinté semnele ambelor sindroame. Contractura musculara si semnele de iritatie peritoneala sint prezente in majoritatea traumatismelor abdominale, dar este necesar s& tinem cont c4 aceste semne majore pot insoti abdomenul acut fals, fiind determinate de rupturi incomplete ale muschilor abdominali cu hematom preperitoneal sau supraaponevrotic, interesarea ultimilor nervi intercostali in fracturile coastelor, traumatisme vertebro-medulare, hematoame retroperitoneale, traumatisme cranio-cerebrale etc. $i invers, semnele peritoneale pot lipsi desi exist4 leziuni organice viscerale la accidentatii cu soc sever, la cei cu coma posttraumaticd, in stare de etilism acut, dupa administrarea de opiacee, la batranii casectici etc. in plagile penetrante cele mai veridice semne sint evisceratia organelor interne, eliminarile de continut intestinal sau urind din plag, aparitia semnelor peritoneale, contractura musculard asociat& cu semnul Blumberg, in stadiile tardive - meteorismul, diminuarea contracturii musculare si lipsa peristaltismului. Pe langa anamnez si datele clinice pe larg sint folosite un sir intreg de procedee menite s& faciliteze diagnosticul. De larga utilizare sint metodele traditionale radiologice (de ansamblu gi de contrast). Radioscopia si radiografia ne permit s& depistim aer liber in abdomen (sub diafragmé sau peretele lateral al abdomenului - la laterografie). Radioscopia de ansamblu usor depisteaza rupturile diafragmei cu dezvoltarea pseudoherniilor. Cistografia, pielografia intravenoasa si uretrografia inlesnesc depistarea leziunilor organelor urogenitale. De mare folosin{& in depistarea rupturii vezicii urinare este procedeul Ziuldovici. Acesta const& inurmatoarele: la cateterizarea vezicii urinare se constaté lipsa urinei, iar la introducerea solutiei antiseptice de furacilind se elimina o cantitate scézutd a acesteea. in traumatismele deschise se utilizeaz cu diagnostic pozitiv in 87% cazuri vulnerografia, in deosebi in plagile regiunii lombare. Aceasta const in ermetizarea unui tub de dren in plaga la prelucrarea primara chirurgicala a acesteea cu efectuarea ulterior a fistulografiei. Un ajutor esential in procesul de diagnosticare aduce ultrasonografia abdominala (USG), care permite depistarea rupturilor organelor parenchimatoase, lichidului si aerului liber in abdomen. Veritabilitatea ei este de mai mult de 94%. O mare important in depistarea leziunilor organelor interne au metodele instrumentale - laparocenteza si laporoscopia. Indicatiile catre laparocentez& sint lipsa sau dereglarea cunostintei, trauma medulara, fracturile coastelor inferioare in traumatismele asociate, starea de soc in traumatismele asociate. Laparocenteza in prezent se foloseste ca metoda-scrining de diagnosticare. Obtinerea a mai mult de 10 ml de sénge din cavitatea peritoneal indata dupa efectuarea laparocentezei la bolnavii cu trauma multipla si hemodinamica instabila serveste indicatie catre laparotomie imediata /B/. Este necesar de remarcat c& la efectuarea tehnicd a laparocentezei trebuie de tinut cont de prezenfa traumei bazinului (fracturi ale oaselor bazinului, ruptura vezicii urinare etc.). In asemenea cazuri se foloseste accesul supraombilical pe linia alba /3/. Ca criterii ale laparocentezei pozitive servesc indicii calitativi (in lichidul peritoneal) /3,9/: evident sange, bild, confinut intesti- nal, bacterii (bacterioscopia frotiului colorat dupa Gram) si indicii cantitativi: - eritrocite > 100 000 in 1 mm 3 de lichid peritoneal - Le > 500 in 1 mm3 - Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml sange in 1000 ml perfuzat) - alfa - amilaza > 175 un/100 ml - creste bilirubina in dinamica - creste ureea in dinamica. Dezavantaje: 1) specificitate insuficienta (deseori in cazul laparocentezei pozitive se depisteazd leziuni, care nu necesita tratament chirurgical); 2) nu se pot diagnostica leziunile retroperitoneale. Laporoscopia asigura diagnosticul pozitiv in 99% cazuri in leziunile organelor parenchimatoase gi permite evitarea laparotomiilor neintemeiate in mai bine de 2,1-10% cazuri /9/, servind de multe ori si drept remediu curativ (hemostaza prin diatermocoagulare si drenare). Cu toate acestea precizia diagnostic&rii leziunilor organelor cavitare prin laparoscopie este destul de joasd, sensibilitatea metodei fiind de numai 18% /7/. in plagile de cutit laparoscopia permite de a determina cu mare precizie faptul penetrarii plagii in abdomen, ins& nu intotdeauna se poate stabili prezenta leziunilor organelor intraabdominale. Deaceea este necesar de urmat tactica activa in cazul penetrarii plagii in cavitatea peritoneala - laparotomie de urgenti /7/. Dezavantaje: 1) valoare dubioasa de diagnosticare a leziunilor retroperitoneale; 2) metoda cu caracter invaziv; Complicafii posibile: 1) embolie gazoas4(in cazul lezarii vaselor venoase mari); 2) pneumotorace tensionat (in leziunile diafragmei). in leziunile traumatice ale ficatului, splinei si pancreasului in unele cazuri sint utile si asa metode de investigare cum sint angiografia, tomografia computerizata etc. in ultimii 10 ani tomografia computerizata (TC) treptat ocupa locul laparocentezei de pe pozitia metodei-scrining /3/. Avantaje: 1) neinvaziva; 2) sensibilitate egal cu aceasta in laparocentez4; 93) permite stabilirea nu numai a hemoragiei intraabdominale, ci sia localizarii sursei si gradului de lezare a organului; 4) diagnostica leziunile retroperitoneale; 5) stabileste si localizeaza hematoamele intraparenchimatoase. Dezavantaje: 1) metoda costisitoare; 2) nesensibila in leziunile organelor cavitare. Examenul de laborator se efecteaza fiecarui caz in parte, in functie de gradul de urgent si de incertitudinile diagnosticului. Dinamica hematiilor in leziunile organelor parenchimatoase, a leucocitozei in lezarea organelor cavitare, amilazuria si amilazemia - in leziunile pancreasului; iar grupa sangvina si factorul Rh si analiza urinei in toate cazurile, deoarece evolutia ulterioara a bolii traumatice este imprevizibila. LEZIUNILE DIAFRAGMEI Leziunile diafragmei se intilnesc in 0,8-5,8% din toate traumele abdominale (inclusiv inchise si deschise) /1,19/. Mai frecvent sint intélnite in traumatismele deschise toraco-abdominale $i abdomino- toracice, cind diafragma sufera in 50-70% cazuri. Cele mai frecvente cauze ale rupturii diafragmei sint accidentele de circulatie si ciderea de la inaltime, ce provoaca cresterea brusca a presiunii intraabdominale. Mai des este lezaté cupola diafragmei sténgi (75%), fapt ce isi afla justificarea in particularitatile anatomice. In 25% cazuri trauma inchisd a diafragmei se asociaz4 cu lezarea splinei, in 5% - cu lezarea ficatului si splinei, in 75% - cu fracturile oaselor diafizare, in 90% - cu traumatism toracic inchis (hemotorace, fracturi costale, leziunile aortei toracice etc.), in 42% - cu traume cranio-cerebrale, in 10-12% - cu lezarea rinichilor, pancreasului si intestinului subtire /1/. in tabelul 1 este prezentatd clasificarea leziunilor diafragmei /12/. 10 Tabelul 1. Scara leziunilor diafragmei Gradul leziunii * contuzie leziune <2 cm leziune 2-10 cm leziune >10 cm, defectul tesutului nu este mai mare de 25cm? leziune cu defect de tesut >25 cm? * - in leziunile bilaterale clasificarea se elaboreazd cu un grad mai sus; Clinic ruptura diafragmei se evidentiazi prin semne de insuficienfa respiratorie si cardiovasculara, durere, iar in caz de strangulare a stomacului sau intestinului - prin semne de ocluzie intestinala. Cel mai informativ procedeu diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstreaz& imaginea organelor cavitare in cavitatea pleurala, deplasarea mediastinului, niveluri hidroaerice etc. in cazuri dificile se recurge la examen radiologic baritat a stomacului, irigoscopia de urgenfa, laparoscopie sau toracoscopie. Tratamentul rupturii diafragmei este chirurgical. De cele mai dese ori se efectueaza laparotomia (caci mai frecvent sint lezate organele abdominale), dar se poate efectua atat toracotomia, cit si toracolaparotomia. Organele strangulate se reponeaza, iar ruptura este lichidatd prin suturarea marginilor defectului in 2. straturi cu fire neresorbabile. Mortalitatea in traumele inchise ale diafragmei constituie 25%, in plagile penetrante - 4-5%, totala - 13% /1/. Letalitatea este determinata in primul rind de gravitatea traumatismului asociat. "1LEZIUNILE STOMACULUI Leziunea stomacului mai des are loc in traumatismele deschise (6-12%), decit in cele inchise (2-3%). Peretele anterior este afectat mai des, uneori sint lezati ambii perefi. Deosebim leziuni traumatice ale stomacului: nepenetrante, penetrante si transfixiante. Tabloul leziunilor penetrante este identic cu cel al ulcerului perforat, dezvoltindu-se fulgerator de rand cu sindromul algic gi o incordare musculara raspindité. Inspectia canalului vulnerant in traumatis- mele deschise, radioscopia de ansamblu cu punerea in evidenta a pneumoperitoneumului, laparocenteza si mai ales laparoscopia confirma diagnosticul. Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical - laparatomia cu excizia marginilor plagii, suturarea stomacului in 2 straturi cu aspiratie nazogastric’ permanenta si antibioticoterapie intensiva in perioada postoperatorie. Indiferent de caracterul leziunii gastrice consideram ci este necesar de transectat ligamentul gastrocolic cu revizia peretelui posterior al stomacului. Leziunile masive ale stomacului cu strivirea si necrotizarea peretilor cer interventii de amploare (rezecfii gastrice). Mortalitatea in aceste leziuni este determinat& de peritonita si constituie 17-46% /9/. LEZIUNILE DUODENULUI Leziunea duodenului are loc in 1-5% cazuri, 3/4 dintre acestea revenind traumatismelor deschise. {n virtutea situarii sale anatomice de cele mai dese ori se asociaz& cu lezarea altor organe: in 9% cu vezica biliara, in 28% - cu pancreasul, in 21% - cu rinichiul drept, in 29% - cu intestinul subtire, in 38% - cu ficatul, in 30% - cu colonul, in 17% - cu vena cava, in 24% - cu stomacul, in 5% - cu aorta, in 5% - cu vasele renale, in 7% - vasele mezenteriale /10/. Gravitatea traumei duodenului se afld in dependenta directa de morfopatologia leziunii /11/ (tab.2). 12 Tabelul 2. Gravitatea traumei duodenului leziunea coledocului distal leziune masiva a complexului pancreatoduodenal devascularizarea duodenului Gravitatea leziunilor duodenului este determinat de mai multi factori /22/ (tab.3). Tabelul 3. Factorii care determin’ gravitatea leziunilor duodenului plag& de cutit | tr. Inchis&, arma de foc <75% >75% din _circumferinta duodenului D3-D4 D1-02 pancreasului 13Tabloul clinic fn leziunile intraabdominale a duodenului este identic celui in perforatiile patologice ale tractului digestiv si nu prezinta dificultati diagnostice. Greut&tile de baz4 in acest aspect apar in cazurile leziunilor retroperitoneale, caci in primele 12 ore bolnavul prezinta doar dureri moderate in hipocondrul drept si regiunea lombara din dreapta, insd dupa acest rastimp starea se agraveaza: apar semne peritoneale si de intoxicatie. Semnele radiologice in aceste situafii sint largirea opacitatii muschiului psoas, prezenta aerului in spafiul retroperitoneal, emfizemul subcutanat al peretelui abdominal, iesirea substantei de contrast in afara cadranului duodenal. Un rol important il are fibroesofago- gastroscopia, caci, dealtfel rupturile retroperitoneale pot ramane neobservate chiar si in timpul operatiei in 20-30% cazuri, prezentand un pericol mare prin formarea abceselor spatului ret- roperitoneal. Cea mai informativa metoda de diagnosticare este TC. Intraoperator faciliteaz4 diagnosticul urmatoarele semne (triada Laffit): prezenta hematomului retroperitoneal, emfizemul tesutului adipos retroperitoneal, colorarea foitei peritoneale posterioare cu bili. Pentru o mai bund inspectie a duodenului este necesara mobilizarea acestuia dupa Kocher. Tratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea plagilor duodenului in leziunile de gr.J-II, in leziunile de gr.III-V - se impun diverse anastomoze sau rezectii gastrice cu excluderea duodenului din pasaj, inclusiv cu aplicarea duodenostomei si drenarii cailor biliare etc. Mortalitatea in traumele duodenului: variaza intre 6-29%, determinata de caracterul mecanismului si gravitatea traumei asociate, timpul pana la stabilirea diagnosticului, iar in traumatismele asociate - 45-54% /8,22/. 14 LEZIUNILE INTESTINULUI Trauma intestinului este intélnité in 7,2-38% cazuri de traumatisme abdominale, mai frecventa fiind in cele deschise. Incidenta lor creste paralel cu cregterea numarului de accidente de circulafie. Intestinul subtire este lezat de 2 ori mai des decat cel gros, colonul drept fiind traumat in 65% si cel stang numai in 35% cazuri. Frecvente sint si leziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioara a intestinului si care reprezinté 0 a 3-ea cauzi a hemoperitoneului, dupa leziunile splinei si ficatului. Gravitatea traumei intestinului se afla in functie direct& de caracterul leziunilor /15/ (tab.4). Tabelul 4. Gravitatea traumei intestinului contuzie sau hematom fara idevascularizarea seroasei, fara perforatia leziune transversala a intestinului leziune transversala cu detasarea unui ‘segment de intestin, segment devascularizat Leziunile penetrante ale peretelui intestinal isi au tabloul clinic tipic perforatiilor tractului digestiv si se diagnosticd fara mari greutati. Dificultatile diagnostice principale le prezinta leziunile mezoului sau ale peretelui retroperitoneal ale colonului. Cea mai utila metoda de diagnosticare este examenul radiologic panoramic al abdomenului, laparoscopia si inspectia minutioasa intra- operatorie. 15Amploarea tratamentului chirurgical depinde de gravitatea leziunilor si intervalului de timp “traum-operatie” /16/. in leziunile traumatice ale intestinului de gr.I-II se practicd sutura transversala aintestinului, de gr. III - sutura transversal sau rezectie de intestin, in leziuni de gr.IV-V - rezectie de intestin cu aplicarea anastomozei. in caz de peritonite difuze se aplic& derivafii externe (ileostomie terminala, jejunostomie Mikulicz, jejunostomie tip Maidl etc.). Spre aceast tactic ne inclina insuficientele de suturi pe intestin, care survin in 8,2-11%, iar in peritonite - in 31% cazuri. Practica medicinii de razboi demonstreaz4, c& leziunile prin arma de foc ale colonului se pot rezolva prin colostomie sau exteriorizarea suturii prin peretele abdominal, rezectia segmentului lezat cu o anastomoza primara /16/ sau o derivatie externa. in alte leziuni (plagi cu arma alba) sint posibile sutura plagii, rezectie segmentara de colon cu anastomoza primara. Aceasta depinde de dimensiunile si forma plagilor, raspandirea peritonitei, starii generale a bolnavului. Letalitatea variaz4 intre 6-22,2% /9/. LEZIUNILE PANCREASULUI Frecventa traumatismelor inchise si deschise ale pancreasului este de 1-3% din intregul lot al traumatismelor abdominale. Trauma pancreasului este in permanent crestere, in 60% - ca rezultat al compresiei cu volanul autovehicolelor. tn 90% dintre pacienti trauma pancreasului se asociaza cu traumatisme ale altor sisteme si organe, fiind cauza laparotomiei in 5-7% din toate traumatismele abdominale /17/. Din cauza particularitatilor anatomice ale acestei zone in traumele penetrante decesul survine deseori ca rezultat al hemoragiilor masive. Deaceea in tabloul clinic predomina semne de hemoragie intraabdominala, peritonita fermentatia, dureri violente in abdomen, stare de soc. Gravitatea gi caracterul leziunilor pancreasului sint prezentate in tabelul 5 /11/. 16 Tabelul 5. Gravitatea traumei pancreasului ~~ |hematom, contuzie severd fara lezarea ducturilor si detasarea fesutului pancreatic leziune adanca fara lezarea ducturilor si \detasarea tesutului pancreatic lezare distala cu leziunea ductului Wirsung leziune proximala cu lezarea Wirsungului fara implicarea ampulei 7 leziune, trauma severa a pancreasului cefalic Cea mai utila metoda de diagnosticare este laparoscopia deoarece permite a evidentia semnele pancreatitei acute posttraumatice (colecist in distensie, pete de stearina, sufuziuni si hematom in spatiul retroperitoneal, lichid hemoragic in abdomen cu cifre elevate ale amilazei, imbibitia ligamentelor, mezourilor si omentului mare si mic etc.), precum si semnele traumei altor organe abdominale. Din cauza meteorismului mai putin informativa este ultrasonografia. Cu toate aceste posibilitati diagnostice, in multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul si dimensiunile leziunilor pancreasului) ramane prerogativa intraoperatorie. Principiile de baza ale tratanientului consta in hemostazi sigura, menajarea parenchimului pancreatic, drenarea adecvati a bursei omentale cu marsupializarea pancreasului, decompresia cailor biliare. Datele din literatura, precum si experienfa noastra afirma, cA suturarea parenchimului pancreasului in majoritatea cazurilor se soldeaza cu complicatii grave, ca progresarea severd a pancreatitei, aparitia abceselor bursci omentale si a parapancreatitei 17purulente generalizate. in ruptura transversala a pancreasului cu lezarea completé a Wirsungului, zdrobirea masiva a parenchimului etc. se pastreaz’ atitudinea menajanta fata de pancreas, se efectueazi necrectomia cu abdominizarea si marsupializarea pancreasului, drenarea ambelor segmente ale Wirsungului si spafului parapancreatic, decompresia cailor biliare (colecisto- stomie). Aceasta este determinata de evolufia ulterioara a traumei in pancreatita posttraumatica, care necesit4 necrsechestrectomii de etapa. fn cazul rupturii pancreasului in regiunea distali se admit rezectii distale ale glandei. Cu atat mai irationale apar propunerile unor autori de a efectua anastomoze de tip pancreatojejunale, chiar in perioada acuta a traumei. Mortalitatea in traumele pancreasului este 9-34% /8/. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni si se intalneste in 9,2-24% cazuri din tot lotul de traumatisme abdominale. Prevaleaza trauma deschisa, combinati si cea asociata. Cele mai severe din punct de vedere a tabloului clinic, ritmului agravarii starii generale si pronosticului sint traumatismele ficatului insofite de alterarea vaselor sangvine si cAilor biliare magistrale. Leziunile grave cu hemoragie activa profuza insotite de hemodinamica instabild de obicei duc la deces in mai mult de 50% /4/. {n tabelul 6 se prezinté gravitatea leziunilor ficatului /13/. fn tabloul clinic predomina semnele hemoragiei interne pana la stare de soc cu asocierea pe parcurs a peritonitei biliare. Din procedeele paraclinice pe prim plan se situeazi USG, mai ales, pentru aprecierea hemoperitoneumului si localizarea hematomurilor intrahepatice, cand diagnosticul topic este foarte necesar in aprecierea tacticii chirurgicale. Urmeaza laporocenteza, laparoscopia, tomografia computerizatd, angiografia. 18 Tabelul 6. Scara leziunilor traumatice ale ficatului lleziunea capsulei <1 cm adancime 7 ~_ leziunea capsulei <10 cm, adancimea de 1-3 cm leziunea capsulei cu adancimea >3 cm; hematom subcapsular >50% a suprafetei lobului; ruperea hematomului subcapsular, hematom intraparenchimatos >10 cm, sau ersistent, lezarea hematomului intraparenchimatos cu hemoragie activa; lezarea parenchimului 25-75% din lobul hepatic sau 1-3 segmente In lob; H lezarea parenchimului unui lob sau >3 segmente intr. _jun lob; leziunea venelor hepatice; Eee leta a ficatului - trauma mortal * _ in leziunile multiple clasificarea se elaboreazd cu un grad mai sus; Tomografia computerizata permite: 1) determinarea anatomiei patologice a leziunii; 2) aprecierea gradului leziunii traumatice; 3) aprecierea volumului hemoperitoneumului; 4) stabilirea informatiei referitor la starea organelor intra- si extraperitoneale. Dupa introducerea in practica a TC traumele izolate ale ficatului si splinei tot mai des se trateaz4 conservativ. Criteriile de selectare a pacientilor pentru tratamentul conservativ in leziunile hepatice sint /6/: - stabilitatea hemodinamicii; - absenta semnelor peritoneale; - status neurologic fara patologie; - aprecierea exacté la TC a gravitafii leziunii, volumului 19hemoperitoneului si absenta altor leziuni ale organelor intra- abdominale; - necesitatea hemotransfuziei in volum nu mai mare de 500 mi si legatd de trauma ficatului; ~ ameliorarea sau stabilitatea traumei in dinamica, obiectivizata prin TC. Referitor la tratament se pledeaza pentru o tactica chirurgicalé organomenajanta. Din acest motiv tratamentul consta, in primul rand, in hemostaza si menajarea parenchimului hepatic. Metodele de hemostaza din leziunile hepatice sint in functie de gravitatea leziunii: - {nleziunile de gr.I-II - diatermocoagulare (inclusiv bisturiu de argon), aplicarea agentilor hemostatici, suturi hemostatice; - in leziuni de gr.IIl - diatermocoagulare, suturi hemostatice, manevra Pringle, hepatotomia si suturarea selectiva a vaselor in plaga, embolizarea arterei hepatice, tamponarea plagii cu oment pe piciorus, rezectia hepatica; ~ in leziunile de grIV — masurile perku gr.[ll + tamponarea cavitafii peritoneale. In leziunile centrale, adinci, transfixiante ale ficatului este necesar drenarea coledocului cu scop de profilaxie a fistulelor biliare. Desi unii autori /18/ afirma, c4 drenarea cailor biliare numai c& nu atinge acest scop, ci si mareste riscul infectiilor intraperitoneale, colangitei, sticturilor cailor biliare etc. Posibilitatile reanimatologiei contemporane si perfectarea procedeelor tehnice au redus mortalitatea in traumatismele ficatului pana la 70-75%. TRAUMA SPLINE! Leziunile traumatice ale splinei intre celelalte traumatisme abdominale constituie 17,5-23,4% si mai des sint intalnite in trauma inchisd gi la 1/3 din bolnavii cu trauma multipla. Leziunile splinei sint rezultat al loviturilor directe in regiunea splinei, fracturilor 20 coastelor inferioare din stnga, accidentelor de circulatie, caderilor de la inaltime. Clasificarea leziunilor splinei include 3 grupe: contuzii, leziuni intr-un moment, leziuni in doi timpi. Tabloul clinic este dominat de semnele de hemoragie intraabdominala, insotitA de soc. Deosebim 3 forme clinice: 1) Forma supraacuta - insotita de semnele socului hemoragic sever. La examenul abdomenului se constat4 matitate deplasabila. Majoritatea bolnavilor decedeaz la scurt timp dupa traumatism, uneori chiar inainte de a fi transportati la spital. 2) Forma acuti - (cea mai frecvent’), cand bolnavul prezinta doud categorii de semne clinice: * semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arteriala cu tendinf& spre scidere in ortostatism; + semne locale abdominale: durere spontana in hipocondrul sting, iradiind uneori in umérul stang, durere provocata, chiar aparare musculara in hipocondrul stang, matitate fixd sau progresanta spre fosa iliacd st4nga, matitate deplasabila pe flancuri. 3) Forma cu evolutie in doi timpi - cind bolnavul dupa o stare sincopala cu great si varsaturi sau chiar soc initial isi revine repede. Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent in primele 2-3 zile, mai rar in primele 2 sdptéméni sau mai tarziu. Ea poate fi favorizati de tuse, varsaturi, efort fizic. Substratul lezional-al acestui tip de traumatism poate fi ruptura secundara a unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura intarziata a unui hematom peris- plenic blocat initial prin aderentele din jurul splinei sau desprinderea secundara a cheagului, care obstrua o ran& vasculara la nivelul pedicolului splenic. Clasificarea leziunilor splinei este prezentata in tabelul 7 /18/Tabelul 7 Gravitatea leziunilor splinei [“eradul [—_____CarscteruTexiunit—) hematom subcapsular nu mai mare 10% ee leziune a capsulei fara hemoragie, <1 cm adancime hematom subcapsular 10-50% suprafata, nepersistent hematom intraparenchimatos <5 cm leziune a capsulei cu hemoragie, 1-3 cm adancime fara jimplicarea vaselor trabeculare 7 lhematom subcapsular >50% suprafata, sau persistent hematom subcapsular cu erupere si hemoragie activa lhematom intraparenchimatos >5 cm, sau persistent lleziune >3 cm adancime cu implicarea vaselor trabeculare, lhematom intraparenchimatos cu erupere si hemoragie activa eziune cu implicarea vaselor segmentare gi ale hilului cu idevascularizarea >25% din parenchim lhematom - stivirea splinei leziunea vaselor hilului cu devascularizarea totala a split * - in leziunile multiple clasificarea se elaboreazd cu un grad mai sus; Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode paraclinice in urmatoarea succesivitate: USG, TC, laporocenteza, laparoscopia. Dificultati diagnostice prezinta mai ales rupturile mici sau subscapulare, in care uneori este utilizata si angiografia. Drept tratament este efectuata splenectomia, folosita cel mai frecvent si actualmente, desi deja din anii 70-80 ai secolului nostru au aparut propuneri de operafii organomenajante, dat fiind faptul rolului important al splinei in procesele de hemopoeza gi mai ales in imunitatea organismului. Datele literaturii ne afirma ca la 1-2% dintre pacienfii cu splenectomie perioada postoperatorie evolueaza cu complicatii septice si cu letalitate de 50-80% /2/. Acest fapt devine imperativ la pacientii tineri si mai ales la copii. Autorii Smith J.S. si altii /2/ au constatat, cA pacientii cu leziuni ale splinei 22 de gr.I-III, pana la 55 de ani cu hemodinamica stabila, fara leziuni intraabdominale asociate pot fi tratati conservativ. Tratamentul conservativ este contraindicat in cazul leziunilor intraabdominale asociate, traumei cranio-cerebrale cu dereglarea cunostinfei, coagulopatiilor, varst4 mai inaintati de 55 ani. in tabelul de mai jos prezentam amploarea interventiei chirurgicale in functie de gravitarea leziunilor splinei /14/ (tab.8). Tabelul 8 Amploarea interventiei chirurgicale in traumatismele splinei Gradul leziunii aplicarea locala a substantelor hemostatice lsutura cu aplicarea omentului pe piciorus, laplicatii hemostatice: plase, teflon etc. rezectia splinei, aplicafii hemostatice, in toate cazurile operatia const in hemostazA, apoi reinfuzia sngelui din cavitatea abdominala. fn leziuni asociate severe cu instabilitatea hemodinamicii (trauma bazinului, toracelui, fracturi diafizare), hipotermie, coagulopatie nu se recomanda operatiile organomenajante. Mortalitatea atinge 23-40% /9/. Rezultatele tratamentului traumatismelor abdominale sint in directa dependenfa de urmiatorii factori: 1) severitatea leziunilor organelor abdominale gi asocierea lor cu leziuni ale altor sisteme; 2) timpul scurs intre momentul traumei si tratamentul aplicat; 3) corespunderea mAsurilor de reanimare dereglarilor functionale, provocate de trauma; 4) eficienta procedeelor chirurgicale; 5) starea premorbida a accidentatului. 23BIBLIOGRAFIE: 1.‘Asensio V.A., Demetriades D., Rodriquez A. Injury to the Diafragm. // Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. - Trauma. - Appleton and Lange. - 1996. 2. Espesito T.J., Gamelli R.L. Injury of the spleen // Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. - Trauma. — Appleton and Lange. - 1996. 3, Fabian T.C., Croce M.A. Abdominal trauma, Including Indica- tions for Celiotomy. // Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. - Trauma. - Appleton and Lange. - 1996. 4. Feliciano D.V., Pachter H.L. Hepatic trauma revisited. // Current Problems of Surgery. - 26:453. - 1989. 5. Gudumac V.S., Kasanskii Iu.B., Marcenco V.P. et all. Mnojestvennaia i socetannaia travma, soprovojdaiuscaia socom. - Chisinau. - 1993. - 240 p. 6. Hiatt J.R., Harrier H.P., Koenig B.V., Ransom K.J. Nonoperative management of major blunt liver injury with hemoperitoneum. // Arch. Surgery. - 125:101.- 1990. 7. Ivaturi R.R., Simon R.J., Stahl W.M. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. // Journal of Trauma. - 34:822. - 1993. 8. Jurcovich G.J. Injury to the duodenum and pancreas /1 Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. - Trauma. - Appleton and Lange. - 1996. 9. Kozlov I.Z., Gorskov S.Z., Volkov V.S. Povrejdenia jivota.- M.- 1988.-224 p. 10. Morton J.R., Jordan G.L. Traumatic duodenal injures: Review of 131 cases. // Journal of Trauma. - 8:127. - 1968. 11. Morre E. et all. Organ injury scaling II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon and rectum. // Trauma. - 30:1427. - 1990. 24 12. Moore E.E., Malangoni M.A., Cogbill et all. Organ injury scal- ing: thoracic, vascular, lung, cardiac and diafragm. // Journal of Trauma. - 36:299, - 1994. 13. Moore E.E., Shackford S.R., Pachter H.L. et all. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. // Journal of trauma. - 29:1664. - 1989. 14. Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J. et al. Organ injury scaling: spleen and liver. // Journal of Trauma. - 38:223. - 1995. 15. Moore E.E., Cogbill T.H., Malangoni M.A. et all. Organ Injury Scaling //Surg.Clin.North Am.. - 75:294. - 1995. 16. Morris V.A., Eddy V.A., Reetherford E.J. The Trauma Ce- liotomy: The Evolving concepts of Damage Control // Current Prob- lems in Surgery. - 33:609. - 1996. 17. Nillson E., Norrby S., Skullman S. et all. Pancreatic trauma in defined population. // Acta Chir.Scand. - 152:647. - 1986. 18. Pachter H.L., Liang H.G., Hofstetter S.R. Liver and Biliary Tract Trauma. // Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. - Trauma. - Appleton and Lange. - 1996. 19. Rodriquez-Morales G., Rodriquez A., Shatney C.H. Acute Rup- ture of the Diafragm in Blunt Trauma: analysis of 60 patients. // Journal of Trauma. - 26:348. - 1986. 20. Saposnikov [u.G., Resetnikov E.A., Mihopulos T.A. Povrejdenia jivota. - M. - 1986. - 255 p. 21. Smith J.S., Wengrovitz M.A., De Long B.S. Prospective Vali- dation of criteria including age, for safe, nonsurgical management of the ruptured spleen // Journal of Trauma. - 33:363. - 1992. 22. Snyger W., Weigelt J., Warkins W. et all. The surgical manage- ment of duodenal trauma. // Arch.Surg. - 115:422. - 1980. UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDI@BIA SI FARMACIE *NICOLAE TESTEMITEANU" BIBLIOTECA