Imaging 

of Facial Trauma
Part 1: Introduction

Rathachai Kaewlai, MD
Specialized in Body Imaging and Emergency Radiology
rathachai@gmail.com 
January 2007

The author is willing to receive any input, comments and corrections, 
Please do not hesitate to contact at the email address provided above. 1
Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma Rathachai Kaewlai, MD
 Outline
• Facial fracture epidemiology • Types of facial fracture
• Initial management – Nasal bone fracture
• Imaging: CT versus  – Naso­orbital­ethmoid 
radiography fracture
– Frontal sinus fracture
• Normal anatomy
– Orbital fracture
– 3D
– Zygomatic fracture
– CT (axial, coronal and 
sagittal planes) – Maxillary fracture
– Radiography – Mandibular fracture
• Biomechanics • Imaging approach

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 Epidemiology 
• Etiology (USA)
– Motor vehicle collision (MVC) most common cause
– Followed by fights, assaults
– Less common: fall, sports activities, industrial accidents, gun shot 
wounds
• Soft tissue injury is more common than fracture
• Co­existence of other injury
– 3­14% of patients with facial fracture have skull fractures
– 1­4% of patients with facial fracture have cervical spine fractures
– 20% of patients with cervical spine fractures have facial injury (half 
soft tissue injuries, half fractures)

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 Epidemiology 
• Distribution of fracture
– Vary with mechanism of injury
– In general, most common facial fracture is nasal bone fracture
– Most common fracture in admitted patients is zygomatic complex 
(ZMC) fracture at 40%, followed by complex fractures such as 
LeFort fracture

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 Epidemiology
• Facial fracture in children
– Less common (< 10% of all facial fractures occur in children)
– Less severe than adults
– Most common etiology is fall
– Reason: midface is less prominent, sinuses are less pneumatized, 
more elasticity of bones
– Fractures that are more frequent in children than in adults
• Mandibular condyle
• Orbital roof

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 ABC of Trauma
• Initial patient management is to secure airway (A), breathing 
(B) and circulation (C)
• Evaluation of more serious injuries of the head, chest and 
abdomen
• Avoid blind insertion of endotracheal tube and nasogastric tube
• Significance of facial trauma for the initial management
– Facial fractures may impinge on oral or nasal airway
– Nasal bleeding may be life threatening
– Mandible fractures may cause loss of support for tongue, then 
airway compromise 
– Facial fractures may compromise vision

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 When to Do Imaging of the Face?
• When the patient is stabilized
– Clinically (Airway, Breathing, Circulation ­ stable), 
• Initial goal is to preserve life ­ then later restore the form and function of 
the face
• Cervical spine clearance
– Radiographically 
• For cervical spine clearance
• Head CT should be thoroughly evaluated in a multitrauma 
patients 
– Search for critical, emergent finding: some facial injuries may 
compromise vision if not immediately recognized
– In stable patient, face CT can be performed with little additional 
time when the patient is already in the scanner

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 What Imaging to Do?
• Role of imaging
– Identify fractures, fragment displacement and rotation, stable bone 
for use in surgical repair
– Identify soft tissue injuries
• CT is the imaging modality of choice because
– High accuracy for evaluation of both bony and soft tissue injuries
– Can be cost­saving screening exam when compared to multiple 
views of plain film radiography*
– Radiation dose is far below the threshold for cataract formation

*Turner BG et al. AJR Am J Roentgenol 2004;183:751­754
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 Normal Anatomy
• Face
– Face (midface) is the region 
from supraorbital rims to and 
including maxillary alveolar 
process FACE
– Mandible, including the 
temporomandibular joints 
(TMJ), considered separate 
from the face
– This lecture series will 
include both parts (face and 
mandible)

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 3D CT
Anterior View

Major structures 
are labeled in the 
picture. 

 Nasofrontal suture
 Zygomatico­frontal 
suture
 Zygomatico­
temporal suture

SOF = Superior orbital 
fissure
IOF = Inferior orbital 
fissure

Orbital ‘rim’ is different 
from the ‘wall’

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 3D CT
Left Lateral View

 Nasofrontal suture
 Zygomatico­frontal suture
 Zygomatico­temporal suture

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 3D CT
Base View

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 Computed Tomography (CT)
• Preferred modality for imaging of the face
– More sensitive for fracture detection 
– Show significant soft tissue injury, especially the globe
– Easier to perform, quicker than complete views of plain film 
radiographs
– Presurgical planning for complex injuries
– Low radiation dose
– ? Lower cost ?
• Disadvantage of CT
– CT can miss subtle tooth fracture along the axial plane, 
additional orthopanthogram (Panorex ®) may be helpful to detect 
tooth fracture

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 Computed Tomography (CT)
• CT protocol
– Axial scanning from above the frontal sinus down to below hard 
palate (face), and can be scanned further to include the mandible, if 
there is a clinical suspicion for fracture of mandible
– For helical (spiral) scanner, axial images can be reconstructed to 
coronal and sagittal planes without the need for direct coronal 
scanning
– Viewing in both bone and soft tissue windows, in 3 planes 
(axial, coronal and sagittal)

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 • Posterior wall of 
frontal sinus fracture 
may co­exist with 
brain injury 
• Presence of 
pneumocephalus will 
signify dural tear 
related with the fracture
• Inferior part of frontal 
sinus constitute the 
medial orbital wall
Key structures
A = Frontal sinus, anterior wall
B = Frontal sinus, posterior wall

*Note: The right frontal sinus is not pneumatized in this case.

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 

Key structures
D = Orbit, medial wall
E = Orbit, lateral wall
F = Suture between 
sphenoid and 
zygomatic bones
 = Nasomaxillary 
suture

1 = Globe
2 = Ethmoid sinus
3 = Sphenoid sinus
4 = Nasal bone
5 = Maxilla, frontal 
process
• Do not confuse the suture between nasal bone and frontal process of  6 = Orbit, lateral rim
maxilla for a fracture 7 = Sphenoid bone
• Look for a piece of fracture in the optic foramen, it is the true  8 = Optic foramen
emergency of facial fracture 16
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 Key structures
F = Groove for 
infraorbital nerve
G = Maxillary sinus, 
posterolateral wall
5 = Maxilla, frontal 
process
9 = Maxillary sinus
10 = Zygomatic arch
11 = Pterygoid bone
12 = Nasolacrimal duct
13 = Mandible, condyle

Clear maxillary 
sinuses can almost 
rules out certain 
fractures such as 
ZMC, LeFort, blowout 
fractures 
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 Key structures
H = Maxillary sinus, 
anterior wall
I = Maxillary sinus, 
medial wall
J = Medial pterygoid 
plate
K = Lateral pterygoid 
plate

9 = Maxillary sinus
14 = Mandible, ramus

Fracture of the 
pterygoid plates may 
represent LeFort 
fracture 

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 Key structures
J = Medial pterygoid 
plate
K = Lateral pterygoid 
plate
L = Maxilla, spine

14 = Mandible, ramus
15 = Maxilla bone/ hard 
palate

Lucency in midline of 
the maxilla is a 
normal finding seen 
occasionally 

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 Coronal 
Reformatted Images

Key structures
L = Maxilla, spine
 = Nasomaxillary suture

4 = Nasal bone
5 = Maxilla, frontal process

• Do not confuse nasomaxillary suture for a fracture
• Remind yourself that CT can miss subtle tooth 
fracture, although with the coronal and sagittal 
reformation. Obtain orthopanthogram or dedicated 
tooth film when in doubt

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 Key structures
D = Orbit, medial wall
M = Nasal septum

5 = Maxilla, frontal process
15 = Maxilla bone/ hard palate
16 = Frontal sinus
17 = Mandible, body

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 Key structures
M = Nasal septum
N = Ethmoid bone, 
perpendicular plate
O = Orbit, roof
P = Orbit, floor
Q = Maxillary sinus, 
posterolateral wall
 = Zygomatico­frontal 
suture

1 = Globe
2 = Ethmoid sinus
6 = Orbit, lateral rim
9 = Maxillary sinus

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 Key structures
J = Medial pterygoid 
plate
K = Lateral pterygoid 
plate
N = Ethmoid, 
perpendicular plate

3 = Sphenoid sinus
10 = Zygomatic arch
14 = Mandible, ramus
18 = Mandible, angle

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 Sagittal Reformatted Images

Key structures
R = Temporomandibular joint (TMJ)

13 = Mandible, condyle
14 = Mandible, ramus
19 = Mandible, coronoid process
20 = Mastoid air cells

If patient opens his/her mouth during 
the scan, there is a normal anterior 
gliding of the mandibular condyle 
relative to the glenoid fossa. That can 
look like subluxation of the TMJ

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 Key structures
P = Orbit, floor

7 = Pterygoid bone
9 = Maxillary sinus
15 = Maxilla bone /hard 
palate

• Orbital blowout fracture 
is best seen in sagittal 
and coronal images
• Facial CT is not 
completed without image 
reconstruction

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 Key structures
3 = Sphenoid sinus
4 = Nasal bone
15 = Maxilla bone/ hard 
palate

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 CT Orthopanthogram

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 Axial Coronal

Sagittal

Right Orbit, soft tissue window
Key structures:
ON = Optic nerve MR = Medial rectus
LR = Lateral rectus IOL = Intra­ocular lens

• Globe contour should be smooth
• Clean (dark) retro­bulbar fat
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 Plain Film Radiography
• Can be obtained to screen for facial injury if CT is not 
immediately available
• If plain film identify a fracture other than a simple nasal 
bone fracture, further evaluation by CT is indicated
• Multiple plain film projections are relative to ‘canthomeatal line’; 
an imaginary line drawn from outer canthus to external auditory 
meatus
• Proper positioning (of patient’s head), alignment of x­ray 
beam is critical for evaluation because facial skeletal 
anatomy is complex

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Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma Rathachai Kaewlai, MD
 Plain Film Radiography
• Remember: plain film is a 2D image of a 3D object
– Overlapping structures significantly obscure anatomic detail
– This problem is solved by standard views (to minimize overlap, 
allow visualization of important structures, familiarity for 
interpretation)
• Rule of symmetry: two sides of the face are quite symmetrical
– Symmetry is usual, and asymmetry is suspect
• Multiplicity: fractures of facial bones are frequently multiple. 
Do not stop looking for others when see one

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 Plain Film Radiography
• Facial series
– Water’s view (PA view with cephalad angulation)
– Caldwell view (PA view)
– Towne’s view
– Lateral view
– Base view
• Additional view
– Lateral view of the nasal bone (nasal technique)
• Mandible
– Oblique view, Towne’s view
– Orthopanthogram

Note: The lecture series will be focused on CT scan 31
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 Water’s View
The most comprehensive 
single projection display
Excellent view of
­ Maxilla
­ Maxillary sinuses
­ Zygoma
­ Zygomatic arches
­ Rims of orbits, esp. floor
­ Nasal bones

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 Water’s View
Key structures 
1 = Frontal sinus
2 = Maxillary sinus
3 = Frontal process of 
Zygoma
4 = Body of Zygoma (malar 
eminence)
5 = Temporal process of 
Zygoma

Dotted line = zygomatico­
frontal suture

Dolan’s lines of reference
Line A, B, C 

Rule: 
smooth, non­disrupted, 
same contour on both sides

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 Line A 
­ Begins at inner surface of 
zygomatico­frontal suture, 
follows orbital surface of 
zygoma, maxilla, frontal 
process of maxilla and arch 
of nasal bone
­ If drawn to both sides, the 
line is similar to lazy ‘W’ or 
half frame of reading 
glasses

Line B
­Begins at lateral and 
inferior margin of maxilla 
and extends along lateral 
wall of maxillary sinus and 
inferior surface of zygomatic 
arch
­ Ends at glenoid fossa

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 Line C 
­ Begins at lateral and 
inferior margins of maxilla, 
extends along lateral wall of 
maxillary sinus and inferior 
surface of zygomatic arch 
­ Ends at glenoid fossa

“Friendly Line”
­ Medial half of Line C is the 
anterolateral wall of the 
maxillary sinus.
­ If it is disrupted, the 
possibilities of fx include
  1) Isolated maxillary 
antrum 
  2) Zygomatico­maxillary 
complex (ZMC)
  3) LeFort (unilateral or 
bilateral) 

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 Caldwell’s View
Excellent view of
­ Entire rim of orbit, esp. 
superomedial rim
­ Ethmoid sinus 
­ Floor of orbit may be well 
seen in petrous bones are 
projected below the inferior 
orbital rim (not in this 
example)

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 Key structures
1 = Ethmoid sinuses
2 = Orbit

Line A, B, C, D = superior, 
2 lateral, inferior and medial 
walls of the orbit, 
respectively

Line E = midline nasal 
septum and vomer

Rule:
­ Ethmoid sinuses density 
should be equal, darker 
than orbit
­ Smooth non­disrupted 
orbital walls

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Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma Rathachai Kaewlai, MD
 Lateral View
Excellent view of
­ Frontal sinus: anterior wall
­ Maxillary sinus: anterior 
and posterior wall
­ Sphenoid sinus
­ Pterygoid plate
­ Floor of anterior cranial 
fossa, hard palate
­ Lateral rim of orbit 

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 Key structures
1 = Frontal sinus
2 = Maxillary sinus
3 = Sphenoid sinus
4 = Hard palate
5 = Anterior wall of temporal 
fossa
Between green arrows = 
Pterygoid plate

Line A = Anterior wall of 
frontal sinus
Line B = Anterior cranial 
fossa
Line C = Anterior wall of 
maxillary sinus
Line D = Posterior wall of 
maxillary sinus

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 Line A 
­ Connects anterior surface 
of frontal sinus and anterior 
surface of hard palate
Line B
­ Connects anterior wall of 
temporal fossa and 
posterior edge of hard 
palate
Line C
­ Along planum sphenoidale
Line D
­ Along hard palate

Rule:
­ Line A & B parallel
­ Line C & D parallel

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 Towne’s View
Excellent view of
­ Maxillary sinus: 
posterolateral wall
­ Zygomatic arch

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 Key structures
1 = Zygomatic arch

Line A = Posterolateral wall 
of maxillary sinus

Rule:
­ Smooth, non­disrupted line

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 Orthopanthogram or Panorex® 
Key structures
R = Temporomandibular joint
13 = Mandible, condyle 14 = Mandible, ramus 17 = Mandible, body
18 = Mandible, angle 19 = Mandible, coronoid process 20 = Mandible, symphysis

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Emergency Radiology: Imaging of Facial Trauma Rathachai Kaewlai, MD
 8 9

25 24

Counting the teeth on Orthopanthogram or Panorex® 
American Dental Association (ADA) system preferred because you will speak same ‘language’ with dentists
Count from midline and go laterally (some individuals may not have #1, #16, #17, and #32)

Maxillary Arch  ADA#1 ­ 8 (right), #9­16 (left)
Mandibular Arch ADA#32­25 (right), #24­17 (left)

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 Oblique View of Mandible 
Key structures
R = Temporomandibular joint
13 = Mandible, condyle 14 = Mandible, ramus 17 = Mandible, body
18 = Mandible, angle 19 = Mandible, coronoid process 20 = Mandible, symphysis
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 Biomechanics
• LeFort described areas of 
relative strength within the 
facial skeleton
– Alveolar process of maxilla 
(1)
– Frontal process of maxilla (2)
– Body of zygoma or malar 
eminence (3)
• Line of fracture tends to avoid 
these areas

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 Checklist for Facial Radiograph/CT
 Facial structures are quite symmetrical
 Do not stop searching when see one abnormality
 If suspect for more than simple nasal fracture, do CT
 Significant (but can be subtle) fractures
 Fracture involves the optic foramen which can cause permanent 
visual loss if not treated promptly
 Fracture of the posterior wall of frontal sinus requires 
neurosurgical evaluation and may require antibiotics prophylaxis
 Fracture/dislocation of the TMJ usually missed on initial survey. It 
can cause significant disability if left untreated
 Look for significant soft tissue injuries
 Globe rupture, hemorrhage

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 • The information provided in this presentation…
– Does not represent the official statements or views of the Thai 
Association of Emergency Medicine. 
– Is intended to be used as educational purposes only. 
– Is designed to assist emergency practitioners in providing 
appropriate radiologic care for patients. 
– Is flexible and not intended, nor should they be used to establish a 
legal standard of care. 

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