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    FORMULARIO DE INSCRIPCION DEL TRABAJADOR, MARQUE CON UNA X SEGUN EL CASO Trabajador Dependiente Pensicnad ie! Comfenaleo Terascortcepencente Perlonado Fotaadon nt SANTANDER | insipsen prones a cave = ‘Semeosm#2° °° "S| su aliacion anterior fue con el mismo empleador ‘NNO [MES DIA nt 660201 576.7 de su atlacn actual, nique ima fecha de retro i — i DATOS DEL EMPLEADOR wa] ce [ae [85 Somesine aime we ane mom ‘we DATOS DEL TRABAJADOR Fone Snares Fine oe septs arte Fcc | ct esnpocv, ecciean | Tatar] ome ae se arth na eel aca roms [Lm 1 smo) MS core =e a eres a oe cs =| ea cant seen _ One ‘nga DATOS DE OTROS EMPLEADORES PARA LOS CUALES TRABAJA Na Nonbreo Hans aimes Saar Fazer Sol a Norm na Nonbe9 ors atmes | [Sao Fazer Sl tinea ones DATOS DEL CONYUGE 0 COMPANERO (A) | [ee | om [we | oe | ve rR ‘sore rae Sons ape Geeaar ase 97 mC | nem BE san § tm sunisomaroe 8] 1] | roalenne corpus PERSONAS A CARGO == se SE eal feaacoms se fel HE UNE ee et copes) fousriae Esta copia reomplaza el carné durante 2 meses, a partir dela fecha de Fete 008 ve me reomelnes adicain a ectigcion SS eae ai Aa qe arg irc Canna Starman en at ac, cai pnd “ins run at slo pu una pi on steno ste nmr re sieeve btn ar alas us emer yscctaren optus pap oa coeeponee INSTRUCCIONES [TRABAJADOR CON CONYUGE E HUASTROS: + Diligence este omar en lea imprerta sh ermendadrasnitachones + Los formarios deben presetase frmados por el empleadory el trabooco, ‘nevande la docimentacn en cada caso come se musta enel cao RECUERDE Tene derecho al eubeido familar en dineo el tabeedor con rerneractin rensual a 0 vatiable igual o menor a 4 SMLMV, que labore al menos 96 nore ai mes, y que sumacos sus ingresos cn los de su cénjuge o compateroa). no sobrepaten oe 6 SMLM, aftando a 1. Loshios quenosobrepasen la edad de 18 aos, lepimos, naturales, adopts yloshjastos. 2. Los hermanos que no sobrepasen ia edad de 18 aos, huéfans de paces, «que convivan y depondan econéicarente dl trabajar. 3 Los paces del rabajador mayores de 60 aos tee y cuando ringuno de los cos recta salar, rena o pension alguna (At. 3 parérso 1. numeral 3 Ley 789 de 2002), y que cependan eccndmicamenie del Vabaacor Nota: No pod cobrarsmultinesmente este subskio ms ce Uno de lo hos taba ores. Sel trabajar labore en mas dune empresa se tendrdencuenalasumaiora eos salariosreebids con cada erpleador para efectos dl pago dela Canta Nonstaa CERTIFICADO ESCOLAR O BOLETIN DE NOTAS Recuerde que por ly ss ij (a), pemano (a) oes (a) ene mas de 12 os obo presenter de forma anicpada ol cerieado de escoandad expedio por un fesablecminio docate debidamentezproba. La intensiad Nera debe ser minima de 4 ha dais, 0 horas mensales. EWS eer as) "TRABAJADOR SOLTERO. * Formulae de afliacén, + Fotocopa de a cScula de ciudadania del trabalodor TRABAJADOR CON CONYUGE SIN HIJOS * Formulate da afiacen + Folocopia de Ia chdula de cUudadania del trabajadory del cényuge. + DDeclaracionjuramentada en la cual conse l tempo de convvencis en unin ibe ylo dependencia econdmica NOTA: Ena aflzcén de cényu- {92 0 companere permanente, si moica dependencia econdmica, la decl- ‘acién juramentada deberd ser fmada por el rabajader y pore cényuge ‘ compatero. CTRABAJADOR SOLTERO 0 SEPARADO CON HUJOS + Formulate da afllacén, + Fotocopa de a cécula de ciudacania del trabalador + Regist civil de racimiento de los hjos que demuestre parentesco (legible, sin enmendaduras), + Fotocopa de a taneia de identidad para jos mayores de 7 afos. + Ceriteado do estudio para jos mayores 60 12 aos por un estabioc- mento docentedebidamente aprobado = Declaraciénjuramentada en la val conte la dependencia econémica de las personas a cargo. NOTA 1: Si su hijo se encuentra en stuacén de dscapacidad, debe presenta cetifeado médio de la EPS 0 de cualquier entdad eompetents para ceticar la ciscapacidad, en que conste la condcin y el po de dtscapacidad, TTRABAJADORA SOLTERA CON HUJOS NOTA: Hace referencia alos menores en cuyo registro chil de racimiento figure dnicamente ia made + Formularo de aflacén, + Fotocopa de cbdula dol vabojador + Registo civil de racimiento de los hjos que demuestre parentosco (legible, sin enmendaduras), + Fotocopia de a tatela de isentida para jos mayores de 7 aos * Certficade de estucios para hos mayores de 12 afios por un estebec rminto docente debdamentoaprobade. NOTA 1: Si su hijo se encuentra fn siuacién de discapacidac, dabe presentarcerfcada mécico de la EPS ode cuauier entcad competonte para certificarla iscapacdad, en _que conste la condi ye tipo de dscapacided. TRABAJADOR CON CONYUGE E HIJOS DE LA UNION + Formulate de afllacén, * Fotocopia de a cctda de ciudaania de trabajadory del conyuge, * Certfcacon laboral de ingresos del cényuge o compatiero(a) perma: nente expe por a empresa donde labora, + Registo civ de racimiento de los hjos que éemuestre parentesco (legible, sin enmencaduras), + Fotocopia de atte deidentidad para hos mayores de 7afos. + Certifeado de estudio para hjos mayores de 12 aos por un estaboc- mento docente debidamente aprobedo *"Dectaracion jurmantad en la cual const o ampo de convivencla Unign ibe y dependenciaeconémica de las personas a care. NOTA‘: Para unin lor ss frma declaraionjuramentada.Sielvinculo 2s el matimeno, puede presertarregistre ovo pata de matrimonio, NOTA 2: En la afikacén de cényuge 0 compafero permanente, i implica dependencia econémica, la Seclaracin uramentada deberd Ser fimada pr el trabsjadory por el cényuge o compafer, NOTA 3: Sisu hijo se encuentra en stuacion de discapacidad, debe proseniarcetficado médco de la EPS o de cualauier ended compe- {ente para cerficar a aiscapacidad, en que conse la condicin ye Ipo de discapacidad. + Formusaio de aitacin, + Fotocopia de la dua de cludadania dal trabeladory dl cSnyuge. | Certfeaci laberal de ingrasos del cényuge o compariero(a) perm: nente expedite por a empresa donde labora Registre ovi de nacimianto delos hjastros que demuesire parentesco tegitle, sin enmendadras) + Fotocopa d ia tata de dontidad para hijastos mayoros do 7 afos. + Ceriicado de estudos para hijasizos mayores ce 12 afos por un [eetablecimiento decente debidamente aprozade, = Custodia expedida pot la auioridad compatente, otogads al cinyuge yo compare del rabajador.en su condcién de padre o madre biologi [oo del mencr | Declracén juramentada en a cual const l tempo de convivenca en union bre y dependencia econémica de as personas a cargo. NOTA: Para uncn re se frma ceclaracion jramentada Sel vinculo es o matrimonio, puede presertar registo clo parida de matimerio. NOTA 2: En la'afilacin de cénjuge 0 compariero permanente, s\ mplea dependencia econémica la decaracién juramentada debers set imac por el trabajadory por el cényuge © compere. INOTA 3: Si su hjasto (a) se encuentra en siuactn de discapaciee, debe presenta cerbicado médica de la EPS 0 de ouelquier entdad [competents para catficrladiscapacidad, en que const a concen y lel teo de iscapacisad [TRABAJADOR CON PADRES MAYORES OF 60 ANOS | + Formular de afitacion | Fotocopia ce a cédula de cudadania del rabajadory de cada uno de los padres. + Registro cil de nacmiento del trabajadoc que demuestre parentesco teste, sin enmendaduras) + Corticado de EPS de ls padres donde const el tpo de aflacén. Vigencia menor a2 meses. INOTA: Tipo de atilacion 2 PS: / Benefciarn Elcertfcado da la EPS dabe cicada quien es benefit, independiente coizante silo a salud: Anexar copia e Ia pla [pago PiLA mas reciente, + Declaracon juramentadafmada por el trabsiador por los paces donde conste la dependencia econémica, IMPORTANTE: Los documentos para la afllacibn de padres deben diigenciareeylo prosantaree por cada Uno de alles. NOTA 1: Cuando NO se aflian ambos pacres, se require que el padre que se esid afliando manifieste por eserio ia no convvencia yio no dependencia econémica del pacre que nose va a sir, fmada por e acre y el trabajar. INOTA 2: En caso que uno de los padres est falecido, suministrar 0 registro civ de dtuncion INOTA.: Su pacralmadre ee encuentra en situacén de diecapacidas debe presenta carbfcado médica do la EPS 0 de cualquier enidad competente para certifar la discapacidad, en que const la condiciony et tpo de ciscapacidad de [TRABAJADOR CON HERMANO HUERFANO DE PADRES: | Formulare de afiicion + Fotocopia de o&dula dal trabajadory dl hermano. + Registro cil de nacimento cel abajadory del hermano que demues- re parentesco (legible, sin enmendadras). + Fotocopia de la tarjeta de identided par ans. Registro cl de defuncién de cada uno de os packes + Ceriicado de estudios pare hermancs mayores ce 12 afos por un lestatlecmienta docente debidamente aprozado. *Declaraciénjuramentada en la cual const la dependencia ecendmica de as personas a cargo. NOTA 1: Si su hermanoja) se encuenta en sitiscion de dscapacidad, debe presontar cerbfcado médica do la EPS o de cualquier entdad competente para cerificar la discapacidad, en que const a conciciony Jel teo de diecapecisad hermanos mayores de 7 POR FAVOR TENER EN CUENTA 1. Antes de racicar el formuario de afliactén por favor verfique que no le falls ningin campo por dligenciar, documento por adunar, frma de su ‘empleador ysuya como Pabajador 2.1 sigin docimenio yo infomcién fata, ro se reobiré el formusro de

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