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(PDF) Contoh Instrumen Tna
(PDF) Contoh Instrumen Tna
(TNA)
PROPINSI : ……………………
KABUPATEN/ KOTA : ……………………
WAKTU PELAKSANAAN : ……………………
SURVEYOR : … ………………...
A. Identit! Re!"#nden
1. Nama :
2. Umur ..............................................ta hun.
3. Pn!"!"#an Tra#h"r K$"!anan : %I/ %3/ %&
&. K'(m)(# : B"!an RS/ Pu*#*ma*/ Pra#t#
S+a*ta
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Page 1
NO PERNYATAAN STS TS KS S SS KETERANGAN
5.
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6. B"!an mnhara" $u!a7a *tm)at *hu$unan !nan
)ra#t"# #*hatan6 #ham"'an6 #'ah"ran6 )r"(! )a*?a
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7. B"!an mnuna#an ?ara )n?ahan un"<r*a' untu#
)n7a#"t6 )nu'aran !an *trat"* !an )nn!a'"an
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8. B"!an mn7aran#an m'ah"r#an !")"'"h 7an t"!a# $an7a#
mn'uar#an !arah6 #arna <"ru* 4IV tr#an!un
!" !a'amn7a
29. B"!an mm$r"#an #(n*'"n !an !am)"nan r'a+an
mn?ah #ham"'an 7an t"!a# !"rn?ana#an )a!a
)rm)uan 4IV )(*"t"8
21. B"!an *$aa" u0un t(m$a# )'a7anan "$u ham"' !an
m'ah"r#an mm)un7a" )ran *anat *trat"* !a'am
u)a7a mn#an 'a0u )rtum$uhan )n7a#"t 4IV/ AI%S
D. A!"e$ Kete%"i'n Bidn d'% PHA
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Bei$n "en+tn S*d- !e!*i den,n $ete%"i'n +n, S*d !*d&
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11. Baa"mana an!a m'a#u#an )m$r!a7aan )a!a O%4A m'a'u" )r(ram *(*"a'
ntr)rnur*h")F
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