sey Datos personales Apellidos y Nombres del solicitante: Tipo y Numero de Documento: Edad: Domicitio: Localidad: Grupo sanguineo deciarado Factor R Clasels de Licencials solictadals: mw ml Fecha: | ae EXAMEN DE APTITUD PSICOFISICA EXAMEN FISICO EXAMEN CLINICO GENERAL Pulso Presi6n arterial: Talla Peso: Lenguaje: Dificultades en la alteracion de la palabra: Postura y marcha: Dificultades funcionales: Movilidad y funcionalidad de cuello y columna: Funcionalidad e integridad de miembros superiores e inferiores: Observaciones: EXAMENES SENSORIALES Vision judeza visual Visién bonieular | Ojo derecho 4A10 2A 3A ato. ‘SA10 eh TAO ‘arto. ‘a/t0. 10/10 “Expusons con bs suse vss brs aa perme fanaa conse qe cas CVE (mp wel computa] FO endo) [Enpursons mayors de aon sacs, yo que togan spre plot tn soar Soar om FO fons da) Campimetra } or Perimetria oD. or ‘Observaciones. (48° (nasal) TO ‘35° temporal 30° Discriminacion de colores Ithara Colores Primarios ishinara ‘bserveciones: a‘ D a E c F D Vision de protundidad Profundidad | —Sefales de winsito Rombes ‘bservaciones Primera fila 4 n 7 ‘Segunda fla 2 5 8 Tercera fla 3 6 2 Vie nocturne: Encandlemiento: Recuperacin al encandilamiento: Forias Horizontal Vertical Obseraciones & Do ‘RudTometra OD. a “Rudiometra oD. or ‘Observaciones 500. HZ 3000 HZ “1000 HZ 000 HZ 2000 HZ 5000 HZ EXAMENES PSICOMETRICOS Velocidad de 2 Coordinacion 3 Reacciones Multiples @Riencién concentrada Anticipacion Bi Manual Reaccién a la Monotonia Toncepio [1° [2TH | Concepto —[ > [2° —[F | Concapio [7 [2° TH" —[Concepio [1° [1 TMD. TT AC AC. DMD PE NC: NC. TAF NT Tue TR TAR THRE TRA NTC RD. ER ERRESULTADO EXAMEN FISICO Fecha: APTO NO APTO Interconsulta1 | APTO PARCIAL 2 | Tiempo de validez (en meses) requ INTERCONSULTA o examen complereriar sobre palo: 2. Indar expresaments es Lier par ls cues esa NO APTO: Razones del NO APTO: OBSERVACIONES: Firma, sello y matricula del Profesional Fecha: Enel ia de a fecha recbo informe de interconsultasolctada oportunamente sobre paolo... sealzadaporel Or. Medico especialsta, yo informe se adjunta a la docurentl del salctante con el siguiente Resutado: APTO[ _] oAPTO[__] APTO PARCIAL 3 3 Indica expresament as Licencias para las cuales resuta NO APTO: RRazones del No Apto:. Clases para las que resulta APTO Tiempo de validez (en meses) Firma, selloy matricula del Profesional RESULTADO EXAMEN PSIQUICO/PSICOLOGICO _Fecha: RESULTADO EXAMEN PSIQUICO _ Fecha: APTO NO APTO APTO PARCIAL Interconsulta 4 - Se aque INTERCONSULTA o examen colamantar sobre pablo: 2. Ina exprosamets 6s Liens par ls cues esula NO APTO: Razones del NO APTO: (OBSERVACIONES: —— Firma, sello y matricula del Profesional Fecha Enel dia dela fecha reibo informe de interconsulta slctada oportnamente sobre patologia seaizada pore Or. Medico especialista, yo informe se adjunta 2 la docurental del salctante con el siguiente Resutado: APTO[__| no apro[_] apto paRtciaL 3 3- Indica expresament as Licences para las cuales resuta NO APTO: Razones del No Apto:, (Clases para las que resulta APTO Tiempo de validez (en meses) Firma, sello y matricula del Profesional RESULTADO INTEGRADO EXAMEN PSICOFISICO _ Fecha: NO APTO. APTOPARCIAL 6 _| Tiempo de validez (en meses) RESTRICCIONES/OBSERVACIONES, 6 - Indica expresament as Licencias para la cuales resuita NO AR Razones del No Apto:, Clases para las que resulta APTO Firma, sello y matricula do! Profesional