88 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC.

3(i)]

भारतीय आयकर वििरणी

ÉÊxÉvÉÉÇ®hÉ ´É-ÉÇ 2021-22
[(एलएलपी से वभन्न) व्यविकों, विन्दू अवियक्त कु टु म्ब और प्रमों के वलए विनकी कु ल आय 50 लाख रु. तक िै और विसकी गणना
धारा 44 कघ, 44कघ या 44कङ के अधीन की िाती िै]
+ÉÉ.BÉE.ÉÊ´É.-4 ºÉÖMÉàÉ
[ककसी व्यवि के वलए निीं िो या कं पनी में वनदेशक िो या असूचीबद्ध इकिटी शेयसस में वनिेश ककया िो या इएसओपी में आयकर
वभन्न िै।]
(पात्रता के वलए अनुदश
े )

£ÉÉMÉ BÉE साधारण जानकारी

(ए.1) |ÉlÉàÉ xÉÉàÉ (ए.2) àÉvªÉ xÉÉàÉ (ए.3) +ÉÆÉÊiÉàÉ xÉÉàÉ (ए.4) ºlÉɪÉÉÒ ãÉäJÉÉ ºÉÆJªÉÉ

(ए.5) जन्म की तारीख (दिन/माह/तारीख) (ए.6) {ÉDãÉè] /uÉ® /£É´ÉxÉ

(ए.7) {ÉÉÊ®ºÉ®/£É´ÉxÉ/OÉÉàÉ BÉEÉ xÉÉàÉ (ए.8) àÉÉMÉÇ/MÉãÉÉÒ /डाक-घर (ए.9) FÉäjÉ/+ɴɺlÉÉxÉ

(ए.10) xÉMÉ®/ ¶Éc®/ ÉÊVÉãÉÉ (ए.11) ®ÉVªÉ (ए.12) nä¶É (ए.13) पिन कोड/जजि कोड

(ए.14) आधार नम्बर (12 अंक)/ आधार नामांकन आईडी (28 अंक) (यदि आधार के लिए िात्र हो) (ए.15)|ÉÉÉκlÉÉÊiÉ
 BªÉÉÎ-]  ÉÊc.+ÉÉÊ´É.BÉÖE.  फमस (एलएलपी से लिन्न)

àÉÉä¤ÉÉ<ÇãÉ xÉ0 1 ÉÊxÉ´ÉɺÉ/ BÉEɪÉÉÇãÉªÉ BÉEÉ AºÉ.]ÉÒ.bÉÒ. BÉEÉäb ºÉÉÊciÉ {ÉEÉäxÉ xÉÆ0 (ए.17) àÉÉä¤ÉÉ<ãÉ xÉÆ0 2 (ए.18) <Ç àÉäãÉ {ÉiÉÉ - 1 (स्वयं)

<Ç àÉäãÉ {ÉiÉÉ - 2

(ए.19) रोजगार की प्रकृतत -  केंद्र सरकार  राज्य सरकार.  साववजतनक सेक्टर उिक्रम  िें शनिोगी अन्य  िागू नहीं (उिाहरणार्व िाररवाररक िॆशन आदि)
(ए.20) धारा ... के अधीन फाइि की गई(सही का तनशान िगाएं)  139(1)-ÉÊxɪÉiÉ iÉÉ®ÉÒJÉ ºÉä {ÉÚ´ÉÇ,  139(4) ÉÊxɪÉiÉ iÉÉ®ÉÒJÉ BÉEä {ɶSÉÉiÉ ,  139(5)-{ÉÖxÉ®ÉÒÉÊFÉiÉ ÉÊ´É´É®hÉÉÒ, 119 (2)(JÉ)- पविंब की माफी के
[कृिया अनुिेश िे खखए ] िश्चात ्
या धारा ... के अधीन सच
ू ना के प्रत्यत्त
ु र में फाइि की गई  139(9)  142 (1)  148  153BÉE  153MÉ
(ए.21) यदि िुनरीक्षित/त्रुदटिूणव है तो रसीि सं0 और मूि पववरणी
/ /
फाइि करने की तारीख प्रपवष्ट करें (तारीख/मास/वर्व)
(ए.22) यकद धारा 139(9)/142(1)/148/153क/153ग के अंतगसत नोटटस अथिा धारा 19(2)(ख) के अंतगसत आदेश की प्रवतकिया में दायर की गई- यूवनक
/ /
संख्या/दस्तािेि पिचान संख्या (डीआईएन) तथा ऐसे नोटटस अथिा आदेश की तारीख भरें ।
क्या आप धारा 115 ख क ग के तित नई कर व्यिस्था का विकल्प चुन रिे िैं? िां निीं
यकद िॉं , कृ पया पािती िमांक के साथ प्रपत्र 10-Iअ दावखल करने की तारीख प्रस्तुत करें
क्या आप आय वििरणी धारा 139(1) के सातिें परन्तुक के अंतगसत दायर कर रिे िैं परं तु अन्यथा आय वििरणी प्रस्तुत करना अपेवित निीं िै? (फमस के मामले में लागू निीं) - (√ िां निीं
यकद िां, तो कृ पया वनम्नवलवखत सूचना प्रस्तुत करें
[नोटः यि तभी भरा िाना िै यकद एक व्यवक्त को धारा 139(1) के अंतगसत आय वििरणी प्रस्तुत करना अपेवित निीं िै परन्तु धा 139(1) के सातिें परन्तुक में उवल्लवखत एक अथिा एक से अवधक शतों को पूरा करने के
कारण आय वििरणी दायर कर रिा]
क्या आपने पूिसिर्स के दौरान एक या अवधक चालू खाते में 1 करोड़ रुपए से अवधक रकम या सकल रकम िमा ककया िै? (िां/निीं) (यकद िां िै तो) रकम (रु)
क्या आपने स्ियं के वलए या ककसी अन्य व्यवक्त की विदेश में यात्रा के वलए 2 लाख रुपए से अवधक रकम या सकल रकम का व्यय उपगत ककया िै? (यकद िां िै तो) रकम (रु)
क्या आपने पूिसिर्स के दौरान विद्युत के उपभोग के वलए 1 लाख रुपए से अवधक रकम या सकल रकम का व्यय उपगत ककया िै? (िां/निीं) (यकद िां िै तो) रकम (रु)
A.23 क्या यि वििरणी प्रवतवनवध वनधासटरत द्वारा फाइल की िा रिी िै () लागएं िां  निी  ªÉÉÊn िां तो वनम्नवलवखत िानकारी दे -
(1) प्रवतवनवध का नाम
(2) प्रवतवनवध की िैवसयत
(3) प्रवतवनवध का पता
(4) प्रवतवनवध का स्थायी लेखा संख्या/ आधार
िाग ख – सकि कुि आय के िल संपण
ू स (₹) में
ख1 व्यिसाय और िृवति से आय (ÉÊ]{{ÉhÉ--+ÉxÉÖºÉÚSÉÉÒ ¤ÉÉÒ {ÉÉÒ BÉEÉÒ R 8 ºÉä àÉÚãªÉ |ÉÉÊ´É-] BÉE®å *) ख1
ख2 i सकि वेतन (iBÉE + iJÉ + iMÉ) i
BÉE धारा 17(1) के अनुसार वेतन iBÉE
´ÉäiÉxÉ/{
Éå¶ÉxÉ

JÉ धारा 17(2) के अनुसार िररिजधधयों का मूल्य iJÉ

MÉ धारा 17(3) के अनुसार iMÉ
ii धारा 10 के अधीन छू ट प्राप्त सीमा तक भति ा (ई-फाइललंग उपयोवगता के वलए ड्रापडाउन का उपबंध ककया िाना िै) [यि सुवनवित करें कक ii
इसे धारा 17(1)/17(2)/17(3) के अंतगसत िेतन आय में शावमल ककया गया िै]
iii शुद्ध वेतन (i -ii ) iii
iv धारा 16 के अधीन कटौततयां (ivBÉE + ivJÉ + ivMÉ) iv
क धारा 16(iBÉE) के अधीन मानक कटोवतयां ivBÉE
ख धारा 16(ii) के अधीन मनोरं िन भति ा ivJÉ
ग धारा 16(iii) के अधीन िृवति क कर ivMÉ
v 'िेतन' शीर्स के अधीन प्रभायस आय (iii - iv) (टटप्पण: अनुसूची टी.डी.एस-1, यकद लागू िो) JÉ 2
[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का रािपत्र : असाधारण 89

ख3 लागू विकल्प पर वनशान लगाएं स्ि: अवधभोग में  ककराए पर  ककराए पर समझी गई 
I िर्स के दौरान प्राप्त/प्राप्त करने योग्य/ककराए योग्य सकल ककराया मूल्य i
ii स्थानीय प्रावधकारी को संद‍त कर ii
iii िार्र्सक मूल्य (i – ii) iii
MÉßc ºÉÆ{ÉÉÊkÉ

iv िार्र्सक मूल्य का 30% vii

v उधार ली गई पूंिी पर संदय
े ब्याि viii
vi िर्स के दौरान 30% से न्यून प्राप्त बकाया ककराया x
vii 'गृि संपव‍त' शीर्सक के अधीन प्रभायस आय (vi- ix + x) (यकद िावन िो तो नकारा‍मक अंकों में बताएं) नोटः आिासीय संपवति से अवधकतम JÉ 3
िवत विसे समायोवित ककया िा सकता िै 2,00,000 भारतीय रूपए िै। िवत को आगे ले िानेतथ समायोवित करने के वलए लाभ प्राप्त
करने िेतु कृ पया आईटीआर 3/5 का प्रयोग करें ।
ख4 अन्य स्रोतों से आय (ड्रापडाउन िैसे बचत खाते ,िमा आकद से ब्याि ई-फाईललंग उपयोवगता में विवित आय की प्रकृ वत और लाभांश आय के
े वतमािी वििरण प्रस्तुत करें । )-- टटप्पण- “अनुसूची टी.डी.एस 2” को भरना
मामले में धारा 234ग से अनुप्रयोज्य राित के वलए अनुमय
सुवनवित करें , यकद लागू िो
कम करें : धारा 57(iiक) के अधीन कटौती (के िल कु टुंब पेंशन की दशा में) ख4
JÉ 5 ºÉBÉEãÉ BÉÖEãÉ +ÉÉªÉ (JÉ1+ JÉ 2+ JÉ 3 + JÉ4) िवत को आगे ले िाने तथा समायोिन िेतु लाभ प्राप्त करने के वलए कृ पया आईटीआर 3/5 का JÉ 5( )
प्रयोग करें
£ÉÉMÉ MÉ - BÉE]ÉèÉÊiɪÉÉÆ +ÉÉè® BÉE®ÉvÉäªÉ BÉÖEãÉ +ÉÉªÉ (आयकर अवधवनयम के अनुसार कटौती सीमा के वलए वनदेशों का पालन करें और याद रखे कक 01-04-2020 से 31-07-2020 की अिवध के वलए वनिेश /िमा /भुगतान के
संबंध में कटौती का दािा कफर से निीं ककया िा सकता, यकद मूल्यांकन िर्स 20-21 के वलए पिले की आिटरत ककया गया िै।)
MÉ 1 80 MÉ MÉ 2 80 MÉMÉMÉ MÉ 3 80 MÉMÉPÉ(1)
MÉ 4 80MÉMÉPÉ(1JÉ) MÉ 5 80MÉMÉPÉ (2) MÉ 6 80 PÉ
(ई-फाइलिंग उियोगगता में
उिबंगधत ककए जाने वािे
ड्रािडाउन में धयौरें िरे
जाएं)

MÉ 7 80PÉPÉ MÉ 8 80 PÉPÉJÉ MÉ 9 80R

(ई-फाइलिंग उियोगगता में (ई-फाइलिंग उियोगगता में
उिबंगधत ककए जाने वािे उिबंगधत ककए जाने वािे
ड्रािडाउन में धयौरें िरे जाएं) ड्रािडाउन में धयौरें िरे
जाएं)

MÉ 10 80RR MÉ 11 80RRBÉE MÉ 12 80RRJÉ

MÉ 13 80U MÉ 14 80UU MÉ 15 80UUMÉ
(ई-फाइलिंग उियोगगता में (ई-फाइलिंग उियोगगता में
उिबंगधत ककए जाने वािे उिबंगधत ककए जाने वािे
ड्रािडाउन में धयौरें िरे जाएं) ड्रािडाउन में धयौरें िरे
जाएं)

MÉ 16 80xÉxÉBÉE MÉ 17 80xÉxÉJÉ MÉ 18 80{É

MÉ 19 BÉÖEãÉ BÉE]ÉèÉÊiɪÉÉÆ (àÉn MÉ1 ºÉä MÉ18 BÉEÉä VÉÉäbå) MÉ 19
MÉ 20 BÉE®ÉvÉäªÉ BÉÖEãÉ +ÉÉªÉ (JÉ5 - MÉ19) MÉ 20

£ÉÉMÉ PÉ - BÉE® ºÉÆMÉhÉxÉÉ +ÉÉè® BÉE® |ÉÉÉκlÉÉÊiÉ

PÉ 1 BÉÖEãÉ +ÉÉªÉ {É® ºÉÆnäªÉ BÉE® (MÉ 20) PÉ 1
PÉ 2 vÉÉ®É 87BÉE BÉEä +ÉvÉÉÒxÉ UÚ] PÉ 2
PÉ 3 BÉÖEãÉ BÉE® +ÉÉè® ={ÉBÉE® (PÉ1 - PÉ 2) PÉ 3
PÉ 4 स्वास््य और लशिा (घ3) िर उिकर @ 4% PÉ 4
PÉ 5 BÉÖEãÉ BÉE® +ÉÉè® ={ÉBÉE® (PÉ3 + PÉ4) PÉ 5
PÉ 6 vÉÉ®É 89 BÉEä +ÉvÉÉÒxÉ ®ÉciÉ (इस छूट का िावा करने हे तु कृिया फामव 10ड़ प्रस्तत
ु करना सतु नजश्चत करें .। PÉ 6
PÉ 7 ®ÉciÉ BÉEä ¤ÉÉn +ÉÉÊiɶÉä-É (PÉ 5 - PÉ 6) PÉ 7
PÉ 8 vÉÉ®É 234BÉE BÉEä +ÉvÉÉÒxÉ BÉÖEãÉ ¤ªÉÉVÉ PÉ 8
PÉ 9 vÉÉ®É 234JÉ BÉEä +ÉvÉÉÒxÉ BÉÖEãÉ ¤ªÉÉVÉ PÉ 9
PÉ 10 vÉÉ®É 234MÉ BÉEä +ÉvÉÉÒxÉ BÉÖEãÉ ¤ªÉÉVÉ PÉ 10
PÉ 11 धारा 234च के अधीन शुिक
् PÉ 11
PÉ 12 BÉÖEãÉ BÉE®, शुिक ् +ÉÉè® ¤ªÉÉVÉ (PÉ7 + PÉ8 + PÉ9 + PÉ10 + PÉ11) PÉ 12
PÉ 13 ºÉÆnkÉ BÉÖEãÉ +ÉÉÊOÉàÉ BÉE® PÉ 13
PÉ 14 ºÉÆnkÉ BÉÖEãÉ º´ÉiÉ& ÉÊxÉvÉÉÇÉÊ®iÉ BÉE® ºÉÆnäªÉ PÉ 14
PÉ 15 BÉE® »ÉÉäiÉ {É® BÉÖEãÉ BÉE]ÉèiÉÉÒ BÉEÉ nÉ´ÉÉ (अनस
ु च
ू ी टीडीएसआई का सतं
् ि 4 और अनुसच
ू ी टीडीएस2 का सतं
् ि 6 का कुि योग) PÉ 15
PÉ 16 »ÉÉäiÉ {É® BÉÖEãÉ ºÉÆMÉßÉÊciÉ BÉE® (अनुसूची टीसीएस का सतं
् ि 5 का कुि योग) PÉ 16
90 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

PÉ 17 BÉÖEãÉ {ÉÚ´ÉÇ ºÉÆnkÉ BÉE® (PÉ13 + PÉ14 + PÉ15 + PÉ16) PÉ 17

PÉ 18 BÉÖEãÉ ºÉÆnäªÉ (PÉ12 – PÉ17, ªÉÉÊn PÉ12 > PÉ17) PÉ 18
PÉ 19 |ÉÉÊiÉnÉªÉ (PÉ17-PÉ12, ªÉÉÊn PÉ17 > PÉ12) PÉ 19
PÉ 20 के िल टरपोर्टिंग प्रयोिन के वलए छू ट प्राप्त आय PÉ 20
(टटप्पण – यकद कृ वर् आय 5000/-रुपए से अवधक िै, अन्य आय-कर वििरणी, यथा लागू, फाइल करनी िै)
(छू ट प्राप्त आय की प्रकृ वत, सुसंगत धारा और खंड का उल्लेख करते हुए, ई-फाइललंग उपयोवगता में ड्रापडाउन का उपबंध करें )

PÉ 21 वपछले िर्स के दौरान ककसी भी समय भारत में धाटरत सभी बैंक खातों (वनव्िय खातों को छोड़कर) का वििरण
क्र०सं० बैंक का आईएफएस कोड बैंक का नाम खाता संख्या प्रततिाय क्रेडडट के लिए खाते
का चयन
बैंक खाता

i
ii
1. प्रवतदाय िे वडट के वलए न्यूनतम एक खाता अकाउं ट का चयन ककया िाना चाविए।
2. प्रवतदाय के मामले में, प्रवतदाय िे वडट के वलए बहुवबध (मल्टीपल) खातों का चयन ककया िाता िै, तब प्रवतदाय वििरणी के संसाधन के बाद सीपीसी द्वारा वनर्णसत खातों में से एक खाते में िे वडट ककया िाता िै।

अनुसूची बी.पी. – कारबार या िृवति से आय के ब्यौरे

धारा 44कघ के अधीन उपधारणा‍मक कारबार आय की संगणना
क्र.सं. कारबार का नाम कारबार कोड वणवन
(i)
R1 ºÉBÉEãÉ +ÉÉ´ÉiÉÇ ªÉÉ ºÉBÉEãÉ |ÉÉÉÎ{iɪÉÉÆ
BÉE यद्यवप विवनर्दसि वतवथ से पूिस आदाता चैक अथिा अदाता बैंक ड्राफ्ट अथिा बैंक इलेक्रावनक ककल्यररं ग R 1BÉE
वसस्टम प्राप्त ककया गया अथिा वनधासटरत इलैक्रावनक मोड प्राप्त ककया गया
JÉ कोई अन्य प्रणािी R 1JÉ
R2 44BÉEPÉ BÉEä +ÉvÉÉÒxÉ ={ÉvÉÉ®hÉÉiàÉBÉE +ÉɪÉ
BÉE R 1BÉE BÉEÉ 6% या उपार्िसत करने के वलए दािा की गई रकम, िो भी उच्चतर िो R 2BÉE
JÉ R 1JÉ BÉEÉ 8% या उपार्िसत करने के वलए दािा की गई रकम, िो भी उच्चतर िो R 2JÉ
ग BÉÖEãÉ (BÉE + JÉ) R 2MÉ
नोट- यकद आय सकल प्रावप्तयों के उपरोक्त प्रवतश तसे कम िै तो यि अवनिायस िै धारा 44कख के अंतगसत कर लेखा
परीिा कराई िाए और दूसरी आईटीआर यथा लागू की िानी िै।

धारा 44कघक के अधीन वपृ त्तयों उिधारणात्मक आय की गणना

क्र.सं. कारबार का नाम कारबार कोड वणवन

(i)
R3 सकि प्राज‍तयां R3
R4 धारा 44कघक के अधीन उपधारणा‍मक आय (ङ3 का 50%) या उपार्िसत करने के वलए दािा की गई रकम िो भी R4
उच्चतर िो
टटप्पण— यकद आय सकल प्रावप्तयों के 50 प्रवतशत से कम िै तो यि अवनिायस िै कक धारा 44कख के अंतगसत कर लेखा
परीिा कराई िाए तथा दूसरी आईटीआर यथा लागू दायर की िाती िै

धारा 44कङ के अधीन माि वाहनों उिधारणात्मक आय की संगणना

क्र.सं. कारबार का नाम कारबार कोड वणवन

(i)

वनधासटरत के स्िावम‍ि माल िािन का मासों की संख्या, माल िािन के वलए प्रवत मास उपधारणातमक माल िािन की दशा आय, विसका माल िािन धारा 44कङ के अधीन
िाले माल िािन का सकल िािन भार विनमें माल िािन आय (12 मी0ट0 से अवधक सकल िािन भार में कु ल की दशा में िास्ति में उपधारणातमक आय,
रविस्रीकरण सं0 (मी0ट0 में) स्िावम‍ि में रिा िै िाले माल िािन की दशा में 1000 रुपए प्रवत उपधारणातमक आय अर्िसत करने का दािा (5) या (6) में से उच्चतर
टन प्रवत मास की दर से, या 7500 रु प्रवत माि (3*4) ककया गया िै
की दर से
(i) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
(BÉE)
(JÉ)
आिश्यक िोने पर पंवक्तयां िोड़ें (िर्स के दौरान ककसी भी समय, िािनों की संख्यां 10 िािन से अवधक निीं िोनी चाविए)
R5 vÉÉ®É 44BÉER BÉEä +ÉvÉÉÒxÉ àÉÉãÉ ´ÉÉcxÉÉå ºÉä ={ÉvÉÉ®hÉÉiàÉBÉE +ÉÉªÉ [स्तंि (5) का योग ] R5

ÉÊ]{{ÉhÉ - यदि िाि धारा 44कड़ के अंतगवत तनधावररत से कम हैं अर्वा ककसी समय स्वालमत्व वािे
वाहनों की संख्या 10 से अगधक है , तब िस
ू री आईटीआर यर्ा िायर की जानी है ।
R6 भागीदार को संदति िेतन और ब्याि R6
टटप्पण– यि के िल फमों द्वारा भरा िाएगा
R7 धारा 44 कङ (ङ5 – ङ6) के उपधारणा‍मक आय R7
R8 वबिनेस अथिा व्यिसाय शीर्स के अंतगसत प्रभायस आय (R 2MÉ + R 4+ R 8 ) R8
[भाग II—खण्ड 3(i)] भारत का रािपत्र : असाधारण 91

माल और सेिाकर के वलए टरपोर्टसत आितस/सकल प्रावप्तयों के संदभस में सूचना

टटप्पण- प्र‍येक िीएसटीआइएन संख्या के वलए पृथक् रूप से नीचे सूचना दें-
R9 िी.एस.टी.आइ.एन सं. (संख्याएं) R9
R 10 फाईल की गई िीएसटी वििरणी के अनुसार बािरी प्रदायों की िार्र्सक मूल्य R 10
BÉEÉ®¤ÉÉ® BÉEÉÒ ÉÊ´ÉkÉÉÒªÉ ÉÊ´ÉÉʶÉÉÎ-]ªÉÉÆ
ÉÊ]{{ÉhÉ--R 11 ºÉä R 25 BÉEä ÉÊãÉA, 31 àÉÉSÉÇ, 2020 BÉEÉä ªÉlÉÉÉÊ´ÉtÉàÉÉxÉ VÉÉxÉBÉEÉ®ÉÒ nå (यदि लागू ह )ों
R 11 पूंिी स्िावम‍ि िाले सिभागी/सदस्य R 11
R 12 वनवित ऋण R 12
R 13 अवनवित ऋण R 13
R 14 अविम R 14
R 15 नानाविध ऋणदाता R 15
R 16 अन्य देनदाटरयां R 16
R 17 कु ल पूंिी एिं देनदाटरयां (R 11 + R 12 + R 13 + R 14 + R 15 + R 16) R 17
R 18 अचल पटरसंपवति यां R 18
R 19 संपवत सूची (इन्िेंटरी) R 19
R 20 नानाविध किसदार R 20
R 21 बैंकों के साथ शेर् R 21
R 22 नकद R 22
R 23 ऋण तथा अविम R 23
R 24 अन्य पटरसंपवति यां R 24
R 25 कु ल पटरसंपवति यां (R 18 + R 19 + R 20 + R 21 + R 22 + R 23 + R 24) R 25
नोट ► े का संदभस लें(ई15, ई19, ई20, ई22 अवनिायस िै और अन्य यकद उपलब्ध िैं)
इस अनुसूची को दायर करने के वलए कृ पया अनुदश

+ÉxÉÖºÉÚSÉÉÒ-+ÉɪÉBÉE® - +ÉɪÉ-BÉE® BÉEä +ÉÉÊOÉàÉ BÉE® +ÉÉè® º´ÉÉÊxÉvÉÉÇ®hÉ BÉE® ºÉÆnɪÉÉå BÉEä ¤ªÉÉè®ä
¤ÉÉÒAºÉ+ÉÉ® BÉEÉäb (ºiÉÆ£É 1) ÉÊxÉFÉä{É BÉEÉÒ iÉÉ®ÉÒJÉ (ºiÉÆ£É 2) SÉÉãÉÉxÉ ºÉÆ. (ºiÉÆ£É 3) ºÉÆnkÉ BÉE® (ºiÉÆ£É 4)
+ÉÉ® 1
+ÉÉ® 2
+ÉÉ® 3
ÉÊ]{{ÉhÉ► PÉ13 +ÉÉè® PÉ14 àÉå +ÉÉÊOÉàÉ BÉE® +ÉÉè® º´É ÉÊxÉvÉÉÇ®hÉ BÉE® BÉEÉ ªÉÉäMÉ |ÉÉÊ´É-] BÉE®å *

अनुसूची टीसीएस स्रोत पर संिवित कर का ब्यौरा [संििणकतास(ओं) द्वारा िारी प्ररुप 27घ के अनुसार]
िम. संििणकतास का कर सिि खाता संख्या संििणकतास का नाम फामस 26 ए एस में िर्णसत देय रकम के ब्यौरे संिवित कर दािाकृ त कु ल (4) में रकम
सं०.
(1) स्तंभ (1) स्तंभ (2) स्तंभ (3) स्तंभ (4) स्तंभ (5)
i
ii
टटप्पण ► कृ पया PÉ16 में अनुसूची-टीसीएस के कु ल स्तंभ (5) की प्रविव्ट करें
\

+ÉxÉÖºÉÚSÉÉÒ-»ÉÉäiÉ {É® BÉE]ÉèiÉÉÒ ÉÊBÉEªÉÉ MɪÉÉ BÉE® 1 - ´ÉäiÉxÉ ºÉä »ÉÉäiÉ {É® BÉE]ÉèiÉÉÒ ÉÊBÉEA MÉA BÉE® BÉEä ¤ªÉÉè®ä [ÉÊxɪÉÉäVÉBÉE (ÉÊxɪÉÉäVÉBÉEÉå) uÉ®É VÉÉ®ÉÒ ÉÊBÉEA MÉA |É°ô{É 16 BÉEä +ÉxÉÖºÉÉ®]
कर कटौती खाता संख्यांक (टैन) वनयोिक का नाम िेतन के अधीन आय कटौती ककया गया कर
स्तंभ (1) स्तंभ (2) स्तंभ (3) स्तंभ (4)
AºÉ 1

AºÉ 2

AºÉ 3

दट‍िण-- कृ पया अनुसच

ू ी स्रोत पर कटौती ककया गया कर 1 के स्तंभ (4) और अनुसूची स्रोत पर कटौती ककया गया कर 2 के स्तंभ (6) का योग घ15 में प्रविि करें ।

अनुसच
ू ी--स्रोत िर कटौती ककया गया कर 2 - िेतन से वभन्न आय के स्रोत पर कर कटौती के ब्यौरे [कटौतीकतास(ओं) द्वारा िारी प्ररुप 16क या प्रस्तुत प्ररुप 16ग और प्ररुप 16घ के अनुसार
क्र. कटौतीकतास का अिेवर्त अदािाकृ त स्त्रोत पर कर कटौती चालू विति ीय िर्स की स्रोत पर इस िर्स िमा टीडीएस का दािा (के िल तभी िब समान प्रस्तुत तदनुरूपी टरसीट/ अिेवर्त स्त्रोत पर कर
सं. टैन/ककराएदार का पैन/ कर कटौती आय इसी िर्स कर के वलए प्रस्तावित, लागू निीं, यकद आिरण कटौती
आधार सं. टीडीएस धारा 194 एन के अधीन काटा गया)

कटौती का विति ीय िर्स अिेवर्त स्त्रोत पर कटौती ककया गया स्त्रोत पर दािा की गई स्त्रोत पर कर कटौती कु ल रकम आय का सीर्स
कर कटौती कर कटौती
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
i
92 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART II—SEC. 3(i)]

ii
दट‍िण ► कृ पया अनुसूची स्रोत पर कटौती ककया गया कर 1 के स्तंभ (4) और अनुसूची स्रोत पर कटौती ककया गया कर 2 के स्तंभ (6) का योग घ15 में प्रविि करें ।

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मैं.........................................पुत्र/पुत्री.............. स‍यवनष्ठा से यि घोर्णा करता हं/करती हं कक इस वििरणी में और उसकी अनुसूची में दी गई िानकारी मेरे सिोति म ज्ञान और विश्वास से सिी और पूणस िैं और यि
आयकर अवधवनयम, 1961 के उपबंधों के अनुसार िै ।
मैं यि और घोर्णा करता/करती हं कक मैं.............................................की िैवसयत से ये वििरवणयां भर रिा हं/रिी हं और मैं इस वििरणी को भरने और स‍यावपत करने के वलए भी सिम हं । मैं स्थायी खाता
संख्या...............................................का/की धारक हं (यकद आबंटटत ककया गया िो) (कृ पया अनुदश
े देखें)

ºlÉÉxÉ iÉÉ®ÉÒJÉ ªÉcÉÆ cºiÉÉFÉ® BÉE®å

के िल शासकीय कायस के वलए

ªÉÉÊn ÉÊ´É´É®hÉÉÒ BÉE® ÉÊ´É´É®hÉÉÒ iÉèªÉÉ®BÉEiÉÉÇ (]ÉÒ.+ÉÉ®.{ÉÉÒ.) uÉ®É iÉèªÉÉ® BÉEÉÒ MÉ<Ç cè iÉÉä ÉÊxÉàxÉÉxÉÖºÉÉ® +ÉÉè® ¤ªÉÉè®É nå:
BÉE® ÉÊ´É´É®hÉÉÒ iÉèªÉÉ®BÉEiÉÉÇ BÉEÉ xÉÉàÉ BÉE® ÉÊ´É´É®hÉÉÒ iÉèªÉÉ®BÉEiÉÉÇ BÉEÉÒ {ÉcSÉÉxÉ ºÉÆ. (10 +ÉÆBÉEÉÒªÉ) BÉE® ÉÊ´É´É®hÉÉÒ iÉèªÉÉ®BÉEiÉÉÇ BÉEÉä ºÉÆnkÉ BÉEÉÒ VÉÉxÉä ´ÉÉãÉÉÒ ®ÉÉ榃 BÉE® ÉÊ´É´É®hÉÉÒ iÉèªÉÉ®BÉEiÉÉÇ BÉEä cºiÉÉFÉ®