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  • Registro - Adscrito JOSE TEOBALDO

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    Marcial Choqueh
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    El documento es un formulario de registro al Sistema Único de Salud (SUS) de una persona. Contiene los datos personales como nombre, número de cédula, fecha de nacimiento, sexo, estado civil y dirección de José Teobaldo Cruz Muñoz. También incluye el establecimiento de salud asignado, el personal que realizó el registro y la fecha de inscripción.

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    Registro_adscrito JOSE TEOBALDO

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    FORMULARIO MS/SUS - 001

    REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)


    Emitido: 05/06/2021 00:14

    Nro. de C.I.: 8347095

    Ap.Paterno: CRUZ Fecha de Nacimiento: 01 / 07 / 1989

    Ap. Materno: MUÑOZ Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

    Nombres: JOSE TEOBALDO Boliviano: X Extranjero:

    Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

    Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

    LA PAZ EL ALTO ALPACOMA BAJO

    Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

    KOANI C COCHABAMBA 22 71912793

    Establecimiento de Salud Asignado

    Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

    200729 ALPACOMA BAJO

    Red de Salud:

    RED BOLIVIANO HOLANDES

    Registrado por:

    MARCIAL CHOQUEHUANCA MATTA

    Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

    Fecha de Inscripción: 04 / 06 / 2021

    El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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