FORSOPLASMOSES Toksoplasmosis leh Dr ‘Herat Sudiono thyrract Taxoplasmasis is an infectious disease caused by tuxoplasrna gondir Mostly women are infected and may cause immuncty incompetence which could result infertility, abortion, foetal death, growth retardation premature lebour ane congenital anomally, Diagnosis is set up by clinical symptoms. serological exartination and detectable parasite in specimen Pirimetahamine sith sulfadiazin is the drug of choice to cure toxoplasmosis. with special precaution to pregnant women. because of its terratogente effect tested and proven on anisnals Pendahuluan Voksoplasmosis adalah salah satu penyakit infeksi vane sering ditemukan di dacrah tropis dan disehabkan oleh Jaxeplusma gondi, Penyakit ini ditularkan dari kueing atau anjing sehingga individu pemelihara hewan ini diduga memiliki kemungkinan tokseplasmosis lebih banyak dibandingkan dengan sang tidak memelihara hewan tersebut, Tetapi beberapa peneliti membuktikan bahwa tidak ada perbedaan terhadap kemungkinan menderita toksoplasmosis pada individu yvanw memelihara hev un tersebut dengan yang tidak memeliharany a. Penvakit int jarani menimbulkan, gejala klinis namun akibainya dapat sangat merugikan bahkan dupat membahavakan jiwa, Manifestasi klinis penyakit ini sangsil bervariasi dan pada ummumnya tidak khas sehingga sulit untuk diduva Dalam makalal ini akan dibiearakan mengenal mofgologi dan lingkaren hidup penyebab. patoyenesis penyakit, yejala Klinis. pemeriksaan laboratorium an untuk mencgakkan diagnosis toksaplasmosis serta pengobatanny WAS Lieu pia RL 46 MualitekTOKSOPLASMOSIS Sejarah Pada tahun 1908. Toxoplasmer gondii untuk pertama kali ditemukan oleh Nicole dan Spendore pada binating mengerat Crenoductyles gordid yuitu dalam suatu laboratorium di Tunisia, Pada tahun 1937. parasit ini ditemukan pada neonates dengan ensetilitis. tetapi tansmisi int-uterin secara transplasental bar diketabui pada tahun 1970, Pada tabun 1948, Sabin dan Feldman menemukan ts serologis untuk mendeteks! adanya zat anti Toxoplasma gon’ dan setélah melewati 60 tahun penyclidikan, barulh pada taht 1969 diketahui bahwa spesies Tontoyaliesmice genni termasuk onto Coccodia. Kueing merupakan hospes deliniti” sedangkiun bospes perintwranya adalah manusia, anjing. sapi, Kambing, tikws dan bunny. Morfologi dan Lingkaran Hidup Toxoplasma gondii Dalam sel epitel usus haluy kucing. berlangsung siklusaseksual (se/r=ogone) dan siklus schsuul (gametagonisporogoni) vane akan mere dikeluarkan bersama tinja, Kucing yang a defekasi akan mer ukuran 12.5 u. Dart satu ookisut akardihasilkan > sporokista yang masimng-masine Mengandung 4 sport, hasilkan ookista cur auidune yoni dalam sekali uarkan betjuta-juta ookista. Qokista int berbentuh owall dengait Bila ookista ini terteluy oleh hospes peranturt akan terbentuk kelomapok toto zeit sang dapat memibelah secara akti Pact hospes perantara cake dibermuk: stadium seksual tetaps dibentuk stadium istirahat yaitu Kista. Bila kucing makun thus sang menganduny kisi. maka akan terbentuk lagi stadium seksual di dalam usus halusnya, Patogenesis Toksoplasmosis Infeksi pada manusia dapat terjadi billy manusia makan daging mental atau daging kurang mating yang mengandung Kista atau makan makanan yang tercemar dengan ookista, Transmisi toksoplasma ke jain in were terjadi melalui plasenta bila ibu hamil terinfeksi parasit ini. Infeksi dapat pula terjadi di laboratorium pada orang yang bekerja dengan binatany percobaan yang terinieksi de melalui jarum suntik ataupuralat laboratorium lainnya, anf garndié atau Toksoplasma yang tertelan bersama makanan akan menembus epitel usus dan alifagosit oleh makrofag ata masuk ke dalam limsofit, Parasit selanjutnya akin Mediteh 47FOKSOPLASMOSIS, berkembang biak di dalam sel. menyebsbkan sel hospes pecal dan menyerang sel 1 uli sek are Toksoplasmu dapat tetap dalam makrolag sehingga dapat menyebar sccara mfogen maupun hematogen ke seluruh tubuh. Parasit ini dapat menyerang semua organ dan jaringan tubuh hospes. kecuali sel darah merah yany tidak berinti Kerusakan jarihgan oleh parasit dapat dihentikan Oleh kekebalan humeral maupun selular hospes. Pada alat tubub tertentu seperti susunan sara pusat dan mata, Kerusakan dapat berlanjut torus Karena padi oruan-organ terscbuit 2at anti tidah, dapat masuk karena adanya sawar (barvies) Kista dibentuk setelah ada kekebalan yaitu hari ke-8 setelah infeksi, clan Kista im dapat ditemukan pada berbaai jaringan tubuh mungkin untuk seumur bidup, misalnya pada otot jantung dan otot lurik. Kista dapat pecah dan tkhizoit vane kan membentuk Kista lagi di Sekitamy dan menghancurkan jarinvan yang ditempatinya, Dena demikian kerusa terjadé akun semakin lugs. terulania pada daerah yang tidak menganduny zat anti seperti otak dan retina, a atau berkembany, biak denn cepat bye, Bila ibu terinteck: usia Kehumilun saat lerjadinya infeksi, makin besur Kemungkinan janin Infeksi pada kehamilan trimester pertama akan menyebabkan inlcksi pada 17% ei antara junin: padit trimester kedua sebanyak 24°): dan pada trimester hel o, Diketthui pula bahwa parasitemia dapat menctap selama 14 bulan dan keadaan ini memyperbesar kemungkinan (erjadinya infeksi Konpenital berulany, Beberapa pencliti menganggap bahwa hal tersebut sulit dibuktkan dan Kemungkinan Herulangnya toksoplasmosis Kongenital padi Kehamilan bertkut pada saat hamil. sekitar 40 %o bay1 akan terinteks!. Makin tua rinleksi berjumlah 62 sangat kecil Gejala Klinis Toksoplasmo Penyakit ini secara klasik dibagi alas 2 bentk. yaitu bentuk kongenital dan bentuk didapat (akuisita), Pada infeksi prenatal, beratringannya esi tergabtuny virulensi strain toksoplasma. jumlah pamsit yang ditularkan oleh ibu ke janin. umur kehamilan Waktu tradi inléksi dan matuitis sistem imun bayi, Ieksi akan berjulan torus karena kekebalan janin masih belum sempurna dan perkembanean kekebalan aktit pada janin lambat 48 MeditckTOKSOPLASMOSIS Di susunan sara pusat janin, infeksi berlanjut secara progresif’ dalam bentuk nodul glial, mikro-intark dan nekrosis periventrikuler, Ilidrosefalus dapat terjadi bila ada obstruksi di Aquéductus Sylwii dan akumulasi cairan di ventnkel lateral dan ventikel Hl. Proliterasi takhozoit subependimal dan di ependimus akan menyebabkan penyebaran parasit ke dalam sistem ventrikel. Keadaan ini akan mengakibatkan obstruksi diaqueductus. disusul berkumpulnya antigen tokseplasma di ventrikel lateral dan wentrikel IH dan terbentuknya nekrosis periventrikuler. Antigen di ventrikel dapat merembes melalui kerusakan ependinal falu menempel pac pembuluh darah yang mengandung anti toksoplasma tipe uCi dari ibw, Lesi ini berhubungan dengan trombosis pada arteri dan arteritis peritér dengan kebocoran plasma dan tidak disertai tkhizoit yang, berproliferasi. Karena lesi ini hanya ditemukan setempat pada kerusakan ependima, maka lesi ini dianggap sebagai reaksi anigen-antibodi. Kemunghinan terjadinya reaksi toksik dapat disingkirkan Karena jaringan granulasi tinbul dalam jumlah besar dari dinding arteri yang mengalami trombogis dan masuk ke famen ventrikel dimana banyak terdapat antiven. Dengan berlanjuinya nckrosis pada infark periventrikuler, ventrikel akan bertambah besa dan kadar protein cairan venirikel meningkit Pada toksoplasmosis kongenital. susunan saral pusat sckili terlibal sebagai engolalomiclitis. etap} lest ekstradural kadang-kadang bers malahan dapat lebih menonjol daripada Iesi pada susunan saraf pusat. Bayi dengan toksoplasmosis kongenital akan lahir seat tetapi dapat pula langsung timbul gambaran eritroblastasis letalis atau hidrops fetalis. Sumbatan Agueductus Syivii pada bay akan menyebabkan hidrosetatus dan tias klasik yang seriny dijumpai adalah hidroselalus, khorioretinitis dan kalsifikasi intrakranial. Bila ias: ini ditambah dengan kelainan psikemotorik. maka kelainan ini disebut Tetrade Subin, Bila ibu hamil terinteksi toksuplasma, dapat terjadi beberapa kemunykinan pada janin. vaitu 1. Abortus atau lahir mati 2, Bay) tidak terinfeksi 3, Bayi terinfeksi tanpa gejala Klinis 4. Bayi terinteksi tanpa gejala Klinis pada mulanya. kemudian timbul yejala tinis di hemudian hari 5. Bayi terinfeksi dengan uejala subklinis 6. Bayi terinfeksi dengan wejala sistemik 7.Bayi terinfeksi dengan gejala neurologik dengan atau tanpa khorioretinitis Meditck 49TOKSOPLASMOSIS 8.Bayi terinfeksi dengan khorioretinitis, Infeksi posmmenal pada orang dewasa biasanya ditandai gejaka seperti penyakit infeksi lainnya yaitu demam. malaise, nyeri send, pembesunn kelanjar getih bening (oksoplasmosis limtonodosa aku) Pada penderita dengan defisiensi amunologis seperti karsmoma. leukemia. pengobatan kertikosteroid dosis tin: teraph antimetabolit dan radiasi. gejaki infeksi lebih hebal, Gejala vane timbal pada keadaan ini adalah demam hebat (teksoplasmosis eksantematikus abuts), Inteksi yang mengenai susunan sara! pusal menyebabkan ensefalitis (toksoplasmosis serebralis akuta) Selain itu parasit dapat masuk ke otet jantung, menyebahkan sel yang mengandung parasit akan peeah dan menimbulkan peradangan (toksoplasmosis miokarditis akuta). Lesi pada mata akan mengenai retina dan khoroid menimbulkan iridosiklitis dan Khoroiditis (toksoplasmosis oftalmika akuta), i Diagnosis toksoplasmos Toksoplasmosis didapat-biasany berlangsung tanpa weal alau bil aula geile biasanya gejalt ind mirip dengan penyakit infeksi lainnya sehingwa aid sulit ditegakken. Ibu hamil yang mencapat infeksi primer di wakur hamil dpat melahirkan anak dengan toksoplasmosis kongenital OSES} Dibandingkan dengan toksoplasmosis ya toksoplasmosis lebih penting aninya bagi janin yanw ditularinya, Diagnosis, loksoplasmosis yang medik penting adalah toksoplasmosis kongemtal dan 2 dialami oleh scoring ibu bamil, toksoplasmosis pada penderita dengan imunodetisiensi. Oleh Karena itu i penting dibuat pada neonatus. pada ibu hamil wruama pada awal kehamilan dan pada penderita imunodefisiensi Diagnosis toksoplasmosis dapat ditegakkar berdasarkun vejala klinis. pemoriksaun serologis dan menemukan parasit dalam jaringan tubuh, Diagnosis dengan isolasi parasit dari jaringan biopsi atau otopsi (pada infeksi a@kut dan menahun) dan dari cairan tubuh (pada infeksi menahun) dapat dilakukan dengan menggunakan meneil, Tetapi cara ini memerlukan waktu yang lama, Selain itu diagnosis pasti toksoplasmosis juga dapat ditezakkan dengan menemukan parasit pada pemeriksaan histopatologis jaringan otak. sumsum tulang. kelenjar lim dan cairan otak. tetapi cara ini sulit dilakukan. Diagnosis serologis dapat dilakukan dengan mendetcksi fat anti-lGM. spesitik ntieleG spesifik, Setelah bayi lahir, ait antidyM spesilik akin dibentuk dan zat 50 MeclitehFOKSOPLASMOSIS setela terjadi inteksi primer dan zat anti ini akan menghilang setelah 1-3 bulan atau lebih lama. Zat anti-luG spesitik dapat didewks! beberapa hari setelah muneulnya val unti-lgM. Jumlah-zat anti-lG meningkat dan meneapai puncak setelah beberapa minggu (sekitar 3 minggu) dan kadar gat anti-lgG yang tinggt ini dapat ditemukan. ama berbulan-bulan sampai setahun atau lebih. Selanjutnya kadar vat-anti-lye i akan mensinun tetapi masih dapat ditemukan seumur hidup dalam kadar rendah. Bila terjadi reinteksi. jumtah zat anti-leG akan bertambah banyak. Diagnosis infeksi aku dapat dipastikan pada pemeriksaan ylang, yaitu bila ada eG dari negatif’ menjadi positif, bila jumlah eG menir bermakna atau bila ditemukan gat anti-leM spesilik serokonversi titer Pada masa prencrul pembentukean cat anti dimulai pada abhir timester pertana dan imunoglobulin yang hampir seluruh 1eCi dalam darah janin didapat seeara pasif dari ibu melalui plasenta sedangkan IgM tidak dapat melalui plasenta Karena memiliki ukuran yang besar Oleh Karena itu. bila nconatus memiliki IgM berarti leM ini dibentuk seneiri oleh bay’ dan keadaan ini menunjukkem adanya infeksi akut. Jumlah 1G pucks bay hart an jum 1oG ibu dan kadar ini akan berkurang sampai mol setekih dibentuk terutama termasuk kelas IgM. Pada saat ini lahir sama det 20-30) btn Pada infeksi intra-uterin, janin membentuk zat anti-lgM spesitik, Setlabr Lihir pembentukan imunoglobulin spesitik beralih dar LeM. ke LeG spesitik Baws cs membentuk IgG sendirt pada usia 2-3 bulan sehingga kadar IgG yang berasal dari ibu akan menurun set lahir dan kemudian akan naik kembali paca usta 2-4 bulan. Diagnosis toksoplasmosis kongenital dapat dipastikan bila dapat dicetcksi leM spesifik atau bila [eG spesifik tetup ads seteluh 1eG- sang berasal dari thu menghilang Pemeriksaan Serologis Pada Toksoplasmosis Les serologis sang dapat dipakai untuk menunjang diagnosis: wksoplasmesis adalah wes warna Sabin dan Feldman (Dye fest). tes ikat komplemen (CFT). tes hemaglutinasi tidak langsung (IIA), tes zat antitluoresen tidak langsung (JPA), tes aglutinasi dan /acvme Linkeal imrenosorbont assery (Elisa) Tes Sabin dan Feldman merupakan pemeriksaan yang pertama kali ditemukan Dasar tes ini adalali 7) gomefii mudah diwamai dengan bira metilen tetapi bila Mediteh,TORSOPLASMOSIS dicampur dengan serum kebal. maka parasit tidak mengambil wama lagi karen antibod: toksoplasma yang ada dalam serum akan melisiskan paarasit int Fes ikat komplemen (CFT) berdasarkan reaksi antiven-toksoplasma sang dilckatkan pada penyangga padet, Mula-mula diinkubasi dengan seruny’penderita. Kemudian dengan antibodi yang berlabel enzim. Kadar antibodi di dalam scrum penderita sebanding dengan intensitas warha yang timbul setelah ik antigen-antibodi dicampur dengan substrat. Pengobatan Por batan toksopkisinosis Yang paling efektif adalah kombinas\ pirimetania dan sulfadiazin atau risulta, Dibandingkan dengan kombinasi bat jaininya, lemvata RKombinasi kedua jenis obat ini paling elfekuf, baik fr wire meu Pirimeramin yang di Indonesia dikewal scbagal antimalaria bik dikombinast dengan sulfaciavin ternyata dapat menghambat pembelahan T° gondii Seeara tersendiri pirimetamin dengan konsentrasi | uziml maupun sultadiavin dengan konsentrisi 0.5-5.0 ugiml tidak menipunvai clek apa-apa terhadap parasit. Tetapi bila kedua jenis obat tersebut digabung dengan konsentrasi tersebut di otas temayata dapat menyebabkan parasit tidak dapat membelah un AE VV Kombinasi lain yang juga cfektif’ adalah spiragnisin stlthdiasin kiindamisin/sultadiazin. Dari kedga kombinasi obat tersebut. banyak. Literatur menyebutkan haha Kombinusi primetamin/sulladiain sang ciangeap palit glektit, Dosis dan lamanya terapr tereantung dan berat-ringannya penyakil Doss awal untuk orang dewasa (oral) 100-200 my dibenkan selama 2 hari. Dosis. untuk anak 2 my/ke BB dan maksimum tidak melebihi dosis awal orang dewasa dan diberikan selama 2-3 hari. Dosis penunjang (neincmace doses diberikan | meKy BB dengan dosis maksimum 25 mg, Dosis ini dapat ditingkatkan sampar 50) mpvhari. terutama pada penderita dengan inunodetisiensi. Mengingat waktu paruh pirimetamin cukup paniang yaitu sckitar 4-5 hari, maka dlosis penunjang diberikan dengan interval 34 hari, kecuali untuk penderita vang berat dan infeksi pada mata. dosis penunjang dapat diberikun setiap hari, Eftk samping pinmetamin adalah depresi sumsum® tulang reversibel dan berkaitan dengan dosis yang diberikan, Oleh Karena ity pada pembertan obat ini perlu dilakukae pemeriksaan darah 2 kali seminggu untuk memantau kemungkinan terjadinya anemia, leukopenia dan tombosttopenia. Selain itu unui meneegih terjadinya depresi sumsum tulang. dianjurkan pemberian asam folat 5-20 me per hari Mediteh,TOKSOPLASMOSIS, Pengobatan Toksoplasmosis Pada Wanita Hamil Menurit George Desmants, toksoplasmasis yang terjadi pada wanita hamil dinyatakan sebagai penyebab keguguran dan toksoplasmosis. kongenital, Oleh karena itu toksoplasmosis yang terjadi pada wanita hamil perlu diohati. Pemberian kombinasi pirimetamiin/sulladizin pada wanita hamil harus hati-hati_ karena pirimetamin dapat menimbulkan elek wratogenik pada hewan pereobaan. walaupun sgjumlah penderita toksoplasmosis dengan kehamilan yang telah diobati dengan pirimetanin dan sulfadiavin dan ditambah asam folat temyata melahirkan bayi tanpa kelainan. Pengobatan Toksoplasmosis Pada Penderita AIDS Penderita AIDS mudah terkena penyakit infeksi Karena defisiensi imunitas. banyak di antaranys turkena tokseplasmosis ensefall @ sering menyebabkan kematian, Pengobatan yang diangeap paling efektif adalah kombinasi pirimetamin dan sulfadiavin atau wisullapirimidin. Dosis pirimetamin 50-100 mg/hani dé sulfadiazin 2-0 whari. Ffck samping penggunaan kombinasi ini dapat mencapai 70 %@. berupa irombositopenia, leukopenia, kemerahan pada kulit dan peningkatan kadar serum transaminase. n dlosis Obat-obat altematif lain antara lain anticoveidia seperti lasalosid, kombinasi trimetoprin-sulfametoksazol, analog seperti lasalosid. kombinasi timetoprim sulfametoksazol. analog purin seperti aprinosid. roksitromisin. dan piritreksin Beberapa diantama obat-obat tersebut telah digunakan di Klinik dan beberapa yang lain masih dalant aji coba, Pencegahan Secara umum pencegahan dapat dilakukan dengan eara-cara bagai berikut |, Jangan makan daging yang mentah >. Tinja kucing dibakar atau diberi antiseptik Mencegah kontaminasi makanan dengan lalat atau kecoa 4. Mencuci tangan sebelum makan dan setelah memegang daging mentah, Bila berkebun sebaiknya menggunakan sarung tangan. Meditek wnTOKSOPLASMOSIS Kesimpulan Toksoplasmosis merupakan penyakil infeksi yang disebabkan oleh Zivapleasnu gondii Secart Klasik, penyakit ini dibagi atas 2 bentuk yaity toksoplasmosis kongenital dan toksoplasmosis didapat (akuisita). Toksoplasmosis didapat biasany berlangsung tanpa gejala atau bila ada gejala biasanya mirip dengan geiatla penyakit infeksi lain sehingga Sulit didiagnosis Berbayal penelitian menemukan bata wanita yang dalani inasa reproduksi lerjangkit penyakit ini dapat menghadapi risiko vangeuan inwnitas yan akan imenpenganuhi féxtilitusnyan abortus. Kematian janin. pertumbuhan janin terhambat persalinan prematur serta kelainan baywaan Bila ibu hamil terinteksi Zevuphasma gondit dapat terjadi beberapa au lahir mati, bayi tidak terinfeksi, basi terinleksi tanpa gejala klinis. bayt terinioksi tanpa gejakt Klinis pada imubinya. kemudia timbul gejala klinis di kemudian havi, basi terinfeksi dengan gejala subklinis. bavi jemvik. bay terinfeksi dengan vejala neurolouik dengan Kemungkinan, vai abortus terinfeksi donwan gejala atau tanpa khorioretinitis. bayd terinfeksi dengan khorioretinitis, Oleh hureus itu diagnosis penting dibuat pack iby hamil tenmtama pack aval Kebanoilan, preci pconaius. dan pada penderita imunodelisiensi. Dikenal beberapa cara untuk menegakkan diagnosis toksoplasmusis sail berdasarkan geiala klinis (sulit-dilakukan). pemenksaan serolegis dan menenuikan parasit dalam jaringan tubuh Pengobatan’ penyakit ini paling cfektif dengan kombinasi pirimetamin dan sultadiazin. Dosis dan lama pengobatan tergantung dari berat ringannya penvakit Untwk memantau timbulnya efek samping obat berupa depresi sumsuin tulany. perlu difakukan pemeriksaan darah 2 kali seminggu terhadap kemungekinan terjaclinya anemia, leukopenia dan trombositopenia Kepustakaan 1. Alford CA, Chronic Congenital and Perinatala Inf Neonatology. Patophysiclogy and Management of the Newbom. 3rd. Fu. Philadelphia: J J Lippincott Co, 1987 = 874-916 2. Brown. Wi. Voge M. Neuropahology of Parasitic Infection Oxford. New York. Foronto (Oxford Uniy Press), 1982: 22-42 feetions. In) Avery GB 34 MeditekTOKSOPLASMOSIS 3. Concise Communication. In vivo activity of piritrezin against Toxoplasma gondii, J Infect Dis, 1987 : 156 4. Desmontg G. Couvreur J, Congenital toxoplasmosis. A prospective study of 378 pregnancies, N Engl J Med. 1974 : 290 5, Dukes MNG. Meyler’s Side Effects of Drugs. 9 th. 1980 : 488 6; Frenkel JR. Toxoplasmosis, Ped Clin North Am 1985 : 32 2. Grossman PL. Remington JS. The Effet of Trimethoprim and Sulfametoxazole of Toxoplasma gondii in vitro and in vive. Am J Trop Med Hyg 1979; 28 8. Loe RV, Toxoplasmosis. In : Burrow GN. Ferris ‘TF. Medical Complicatiuns During Pregnancy, 2nd Ed. Philadelphia : WB Saunders 9 Leport C. ot Pyrimethamine‘Sulfadiazine combination in 35 patients with the iequired immunodeficiency syndronic. Ain J Med. 1988: 84+ Treatment of central nervous system toxoplasmosis with 10, Luft KIB, Potent in vivo. of aprinocid . a purine analoge against murine toxoplasmosis. J Intiect Dis, 1980: 154 I. Melton ML. Sheltield 1G, Activity of the anticoccidial against loxoyplasma vondii in cultured cell, | Parasital, L973 2 61 12, Miller ML Aronson WJ. Remington JS, Late parasitemia in asymptomatic uequired toxoplasmosis. Ann lotern Med. 1960 1% Petersdort, et ‘Haurison's Principles of Intemal Medicine. 10th kd. 1987 14. Remington JS. Desmonts G. Toxoplasmosis. In = Remington, JS. Klein JO. Infectious Disease of the ews and Newborn Infant. WB Saunde Philadelphia. |.ondon. Toronto. 1982 Company 1S. Rolston KVL Hoy J. Role of clindamycin in treatment of eenual nervous: system toxoplasmosis, Am J Med, 1987 = 33 16. Schware RIL Perinatal Infections (TORCIL Syndrome). In-> Sciama J, Gynecology and Obstetrics, Vol } Revised Ed 1-2, 1981 17. Sheflied 1G. and Melton ML. Elfcet of pyrimethemine and sulfadiazine in the fine structure and multiplication of Toxoplasma gondii in cell cultures, J Parasitol. 1975: 61 18. Thiermann [! et al. A Comparative study af some combined regimens in aeute toxoplasmosis in mice..Am J trop Med 1978 : 27 Meditek