BORANG A1 25990 KUANTAN PAHANG.

Salinan Pejabat
No.
PERMOHONAN MENYERTAI PROJEK PEMBANGUNAN TANAH TERBIAR
KERAJAAN PERSEKUTUAN
JABATAN PERTANIAN NEGERI …………………..

TAHUN
DAERAH
PARLIMEN
DUN

A. MAKLUMAT PEMOHON/SYARIKAT

1. Nama:

2. No. Kad Pengenalan: - - 3. Umur :

4. Alamat Rumah / Syarikat:

5. Pekerjaan:
6. No. Telefon: i. Rumah: 7. Bangsa :
ii. Pejabat: 8. Agama :
iii. Bimbit: 9. Taraf Perkahwinan :
iv. Faks: 10. Kelayakan Akademik :
B. MAKLUMAT PROJEK YANG DIPOHON

1. Lokasi Projek:

2. Nama Kampung:

3. Mukim:

4. Hakmilik Tanah: Hakmilik Individu: Hakmilik syarikat: Kerajaan Negeri: T.O.L:

5. Dokumen hakmilik Disertakan : Ya Tidak

6. Status Tanah: Sendiri Sewa Nyatakan tempoh ……………………………………..

7. No. Lot: Keluasan: ha

Keluasan: ha
Keluasan: ha
Keluasan: ha
Keluasan: ha
Keluasan: ha

8. Tenaga Kerja: Asing Nyatakan ----------------- orang (sertakan salinan permit)

Tempatan Nyatakan ----------------- orang
Keluarga Nyatakan ----------------- orang

9. Sumber Pembiayaan Projek: Modal sendiri Nyatakan RM ……………………….

Pinjaman Nyatakan RM ……………………….

10. Pengalaman dalam projek pertanian : Ada Nyatakan …………… tahun

Tiada
C. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA 25990 KUANTAN PAHANG.

Jenis Projek Tahun Terima Agensi Terlibat

D. BUTIRAN BANTUAN YANG DIPOHON

Butiran bantuan Keluasan (hektar) Kuantiti

E. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas adalah benar. Segala bantuan yang diluluskan akan saya gunakan
sepenuhnya untuk menjayakan projek ini. Saya juga akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan
Pertanian.

Tandatangan:
………………………………………… Tarikh: ………………………………….
( )

F. SOKONGAN
Pengerusi Jawatankuasa Keselematan dan Kemajuan Kampung Persekutuan (JKKKP)

Permohonan ini disokong/tidak disokong* untuk kelulusan

Tandatangan:
………………………………………… Tarikh: ………………………………….
Nama:

Cop Jawatan:
G. PROSES KELULUSAN PROJEK
(Untuk Kegunaan Pejabat)
1. Kawasan Perkhidmatan :
2. Tarikh Permohonan Diterima :
3. Tarikh Pemeriksaan Di Ladang/Lokasi Projek :

4. Ulasan :

5. Syor :

Butiran bantuan Keluasan (hektar) Kuantiti

6. Pengesahan:

Saya mengesahkan bahawa saya telah menyemak dan menyiasat permohonan ini dan diakui betul.

Tandatangan Pegawai Pemeriksa:

………………………………………… Tarikh: ………………………………….

Nama:

Cop Jawatan:

7. Permohonan Diperakui/Tidak Diperakui di bawah Peruntukan Persekutuan

Ulasan :

Tandatangan Pegawai Pelulus**:

………………………………………… Tarikh: ………………………………….

Nama:

Cop Jawatan:

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Pegawai Pelulus adalah merupakan Pegawai Pertanian Daerah